Развитие диффузного токсического зоба на фоне предшествующего гипотиреоза

Аутоиммунный тиреоидит (АИТ) и болезнь Грейвса относятся к группе аутоиммунных заболеваний щитовидной железы (ЩЖ) и патофизиологически во многом сходны [1]. Несмотря на это, случаи развития диффузного токсического зоба на фоне АИТ и первичного гипотиреоза немногочисленны [2, 4—6]. Постановка диагноза у таких больных нередко сопряжена со значительными трудностями и в некоторых случаях возможна только после гистологического исследования ткани ЩЖ [4]. При выявлении синдрома тиреотоксикоза у пациента с АИТ иногда переоценивают риск развития так называемого хашитоксикоза, который является одной из первых фаз АИТ лишь в редких случаях [1]. У таких больных тиреотоксикоз носит транзиторный характер (наблюдается не более 3—6 мес), легко протекает и связан чаще всего с деструкцией части фолликулов ЩЖ либо, реже, с транзиторной продукцией тиреоидстиму- лирующих антител [1]. У пациентов с АИТ и предшествующим гипотиреозом, получающих заместительную терапию, тиреотоксикоз чаще всего расценивается как медикаментозный, исключаются узловые образования, но редко принимается во внимание возможность развития болезни Грейвса.

Приводим клинический пример дифференциально-диагностического поиска причин развития тиреотоксикоза у пациентки с предшествующим гипотиреозом.

Больная Л., 52 лет, впервые госпитализирована в октябре 2003 г. с диагнозом АИТ, медикаментозный тиреотоксикоз средней степени тяжести, эндокринная офтальмопатия II стадии (по классификации В. Г. Баранова, 1977). Из анамнеза известно, что в 2000 г. пациентка обратилась в поликлинику по месту жительства с жалобой на увеличение ЩЖ, которое развилось постепенно, в течение нескольких месяцев, на фоне удовлетворительного общего состояния (наличие каких-либо заболеваний, прием лекарственных препаратов и др. в данный период времени женщина отрицает). После проведенного обследования поставлен диагноз АИТ, основанием для которого послужили выявление манифестного гипотиреоза (тиреотропный гормон (ТТГ) — 49 мкЕД/мл, свободный тироксин — 1 пмоль/л) и характерных изменений уровня тиреоидных антител, а также результаты ультразвукового исследования (УЗИ) ЩЖ. При ультразвуковой волюмометрии признаков зоба на тот период не определяли (общий объем ЩЖ 17,8 мл), но были обнаружены 3 гипоэхогенных образования размером 9^х 10 мм в правой и одно размером 8^Х9 мм в левой долях ЩЖ.

В течение 3 последующих лет больная получала заместительную терапию левотироксином в первоначальной дозе 100 мкг с последующим ее постепенным увеличением до 200 мкг. На фоне лечения самочувствие женщины было хорошим, без каких-либо жалоб, а содержание ТТГ при контрольных обследованиях сохранялось в пределах нормы. Однако весной 2003 г. впервые появились и стали быстро нарастать жалобы на слабость, утомляемость, потливость, частые сердцебиения, а через короткое время — и на отеки в области век, светобоязнь, ощущение "песка" в глазах. Контрольное исследование в мае 2003 г. показало, что уровень ТТГ снижен до 0. Тиреотоксикоз был расценен как медикаментозный, суточную дозу левотироксина уменьшили сначала до 100 мкг, а потом, в связи с отсутствием положительной динамики — до 25 мкг, назначили тиамазол 15 мг и преднизолон 30 мг. На этом фоне состояние больной улучшилось, и с августа 2003 г. прием левотироксина и тиамазола отменили.

В октябре 2003 г. при госпитализации пациентка жаловалась на боль и двоение в глазах, отеки век; отмечен экзофтальм. В то же время никаких отклонений в гормональном статусе не выявлялось. Стационарное лечение было направлено главным образом на коррекцию проявлений эндокринной офтальмопатии и предусматривало назначение глюкокортикостероидов: парентеральное введение дексаметазона с последующим переходом на пероральное применение преднизолона.

В течение следующего года состояние больной оставалось нестабильным: жалобы на слабость, утомляемость стали практически постоянными, хотя их выраженность существенно менялась, гормональный статус также был изменчивым и неоднозначным (уровень ТТГ менялся в пределах 0,3—0 мкЕД/мл, один раз отмечалось снижение общего трийодтирони- на (Т₃) до 0,2 нмоль/л, значения общего тироксина (Т₄) оставались в пределах нормы). Прогрессировали и клинические симптомы: боль в глазах, припухлость век, диплопия, увеличение выраженности экзофтальма, несмотря на проведенный осенью 2004 г. курс лечения в НИИ глазных болезней им. Гельмгольца, включавший парентеральную пульс-терапию мети предом.

В декабре 2004 г. больная повторно

госпитализирована, при обследовании уровня тиреоидных гормонов отмечено снижение содержания ТТГ до 0 с одновременным повышением содержания общего Т₃ до 7,3 нмоль/л при нормальном значении содержания общего Т₄ (содержание в сыворотке крови ТТГ, общего Т₃ и Т₄ определяли с помощью стандартных иммуноферментных наборов ЗАО "Алкор Био", Россия). Уровень антител к рецептору ТТГ (рТТГ) оказался повышен — 7,2 ЕД/л (это исследование проводили методом конкурентного иммуноферментного анализа наборами фирмы "Medipan", Германия). УЗИ ЩЖ выявило наличие зоба (общий объем ЩЖ 19,2 мл) и небольшое увеличение размеров обнаруженных ранее гипоэхогенных образований. Их роль в ряду возможных причин развития тиреотоксикоза также уточнялась на данном этапе дифференциально-диагностического поиска, хотя и казалась маловероятной с учетом некоторых клинических особенностей заболевания (в частности, с тем фактом, что развитие тиреотоксикоза ассоциировалось с появлением и прогрессированием офтальмопатии). Проведенная тиреосцинтиграфия выявила диффузное увеличение накопления изотопа в обеих долях ЩЖ с гипофиксацией в области узлов, что позволило окончательно исключить функциональную автономию ЩЖ. Цитологическое исследование материала, полученного путем тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии из узлов ЩЖ, подтвердило наличие пролиферирующего коллоидного зоба.

Учитывая полученные данные, тиреотоксикоз был расценен как результат развившегося диффузного токсического зоба с узлами на фоне предшествующего АИТ, что потребовало проведения субтотальной резекции ЩЖ после купирования тиреотоксикоза тиамазолом.

Последующее гистологическое исследование выявило ряд признаков, характерных для сочетанной патологии ЩЖ, и таким образом подтвердило поставленный перед операцией диагноз. Тиреоидная ткань представлена мелкими фолликулами, выстланными плоским однорядным эпителием с густым коллоидом (рис. 1), лимфоидными фолликулами с трансформацией тиреоцитов в клетки Гюртле—Ашкенази (рис. 2). Такого рода изменения обычно наблюдаются при гипотиреозе на фоне АИТ [3]. В то же время в ЩЖ встречаются участки усиленной пролиферации тиреоидного эпителия с образованием сосочковых выростов в фолликуле, жидким коллоидом (рис. 3, 4), что характерно для диффузного токсического зоба [3].

По данным литературы, сочетание АИТ и диффузного токсического зоба нередко характеризуется торпидным течением и отсутствием каких-либо патогномоничных клинических проявлений; при этом гормональные показатели функционального состояния ЩЖ могут быть взаимосвязаны с уровнем антитиреоидного иммунитета (при Т₃-тирео- токсикозе часто уровень аутоантител остается прежним, а при Т₃—Т₄-тиреотоксикозе — повышается) [2].

В нашем случае клиническими особенностями данной патологии стали: значительное снижение у больной с гипотиреозом потребности в заместительной терапии левотироксином вплоть до полной его отмены, устойчивый характер клинических проявлений после отмены заместительной терапии, появление и прогрессирование эндокринной офтальмопатии, также плохо поддающейся лечению. К особенностям гормонального статуса пациентки можно отнести Т₃-токсикоз без выраженного повышения уровня аутоантител к ткани ЩЖ.

По-видимому, больные, получающие заместительную терапию по поводу гипотиреоза на фоне АИТ, требуют особого динамического контроля, если у них отмечены случаи внезапного снижения потребности в левотироксине, частые эпизоды "передозировки" тиреоидных гормонов и упорный, торпидный характер жалоб. Динамические исследования у таких пациентов уровня тиреоидных гормонов, при необходимости — с инструментальным исследованием ЩЖ, могут быть целесообразны для своевременного выявления и лечения диффузного токсического зоба.