Клинико-экономическое обоснование применения бивалоса (стронция ранелата) у женщин с остеопорозом в постменопаузе

Значимость заболевания в современном обществе и медицине определяется его распространенностью, тяжестью течения и исходов, экономическим бременем для государства и общества в целом. Остеопороз (ОП) — системное метаболическое заболевание скелета, в основе которого лежит снижение прочности костной ткани и повышение риска переломов. По мнению ВОЗ, ОП сегодня занимает ведущее место по заболеваемости и смертности населения [5, 12]. Одно из российских исследований [1] показало, что в 2001 г. ОП страдало около 5,066 млн российских женщин, а к 2020 г. их количество вырастет до 5,846 млн. При денситометрическом обследовании людей в возрасте 50 лет и старше в соответствии с критериями ВОЗ в Москве ОП выявлен у 33,8% женщин и у 26,9% мужчин [11]. О распространенности ОП можно также судить по следующим цифрам: если риск заболевания раком молочной железы у женщин в течение всей жизни составляет 9%, то риск переломов костей вследствие ОП достигает 30%. Больные с переломами шейки бедра составляют до 20% от общего числа пациентов травматологических отделений [5].

Социальная значимость ОП определяется его последствиями — переломами тел позвонков и трубчатых костей. Самое серьезное осложнение ОП — перелом проксимального отдела бедренной кости, с которым связаны наибольшие показатели смертности, инвалидности и медико-социальных затрат, чем при других остеопоретических переломах вместе взятых.

Показатели смертности в течение первого года после перелома составляют 12—40%. У половины больных, выживших после перелома бедра, снижается качество жизни, 1/3 утрачивают способность к самообслуживанию, нуждаются в длительном уходе, теряют независимость [12, 18].

В исследовании, проведенном в Екатеринбурге [6], среди 193 пациентов старше 50 лет, перенесших перелом бедренной кости, летальность в течение первого года составила 45%, что в 7 раз превысило смертность в общей популяции того же возраста. Среди оставшихся в живых только 9,4% вернулись к независимому образу жизни, 33% через год оставались прикованными к постели, у 42,4% активность была ограничена квартирой.

Общие затраты общества, связанные с ОП, оценить достаточно сложно, так как они включают в себя оплату больничных листов, потерю рабочих дней, стоимость пребывания в стационаре, в реабилитационных центрах и домах для престарелых, стоимость лекарственных препаратов, эндопротезирование. Тем не менее проведен целый ряд зарубежных исследований [18, 19, 22], появляются также и отечественные работы [3, 6], посвященные анализу экономических затрат на лечение переломов, в том числе связанных с ОП.

В одном из исследований, проведенном в США, было подсчитано, что стоимость остеопоретических переломов в этой стране составляет 10—13 млрд долларов ежегодно для популяции в 250 млн человек, а с учетом 5% инфляции эта цифра может возрасти до 60 млрд долларов и более в течение 30 лет [12].

Еще в одном американском исследовании показано, что общая стоимость лечения переломов в США может достигать 20 млрд долларов в год [21] (табл. 1).

Стоимость лечения по поводу ОП в госпиталях 13 стран Европы достигает свыше 3 млн евро ежегодно. В России имеются лишь единичные работы по анализу экономических затрат на лечение переломов [3—8, 19]. Так, по данным, полученным в Екатеринбурге (население 1,4 млн человек), общие затраты на лечение переломов шейки бедра и дистального отдела предплечья у людей в возрасте 50 лет и старше составляют 10 млн руб. в год [2].

Таблица 1. Ежегодные затраты в США, связанные с различными типами переломов

Причинами столь значительных различий в стоимости лечения переломов могут быть не только сложившиеся цены на медицинские услуги в нашей стране, но и объем и качество оказываемой помощи пациентам с переломами, в том числе и низкая хирургическая активность при переломах бедра. Например, стоимость только стационарного лечения пациентов с переломами бедра в 2000 г. (Ярославль) составила 1 166 765 руб. [6].

При изучении эпидемиологии ОП возникает ряд вопросов, так как собственно низкая минеральная плотность кости (МПК) — основной диагностический критерий наличия и риска развития перелома, не является причиной жалоб. СОП, как правило, не обращаются за медицинской помощью до появления боли в спине, изменения осанки или клинических переломов различной локализации [12]. При этом частота переломов увеличивается с возрастом, достигая максимума в 70 лет и старше. Анализ динамики частоты переломов шейки бедренной кости выявил статистически значимое увеличение частоты переломов за последние годы [9, 10, 12]. Поданным Центра демографии и экологии человека, люди старше 60 лет — самая быстрорастущая часть населения, которая уже сегодня составляет в России 16%, а к 2015 г. достигнет 20% [12]. Оценка мировой тенденции показала, что старение популяции приведет к двукратному увеличению частоты переломов бедра между 2005—2050 гг.

В соответствии с современными требованиями лекарственная терапия, предназначенная для лечения и профилактики ОП, должна снижать частоту и риск переломов, обеспечивать прирост массы кости, улучшать качество жизни. Патогенетическая терапия ОП традиционно включает препараты, замедляющие костную резорбцию (бисфосфонаты, селективные модуляторы эстрогенных рецепторов — СМЭР, эстрогены, кальцитонин), медикаменты, стимулирующие костеобразование (паратиреоидный гормон, фториды и др.), а также препараты кальция, витамина D и его активных метаболитов [4, 10].

В 2005 г. на российском рынке появился новый препарат для лечения женщин с ОП в период постменопаузы и с целью профилактики периферических и позвоночных переломов — стронция ране- лат (бивалос), который одновременно уменьшает резорбцию кости и стимулирует ее образование.

Клиническая эффективность и безопасность стронция ранелата

Одним из важных компонентов клинико-экономического анализа является изучение эффективности и безопасности исследуемого препарата по сравнению с имеющимися аналогами. Высокая эффективность, хорошая переносимость, низкий профиль побочных эффектов даже при высокой стоимости лекарственного средства могут стать решающими аргументами в выборе препарата и оценке его как экономически целесообразного вмешательства. В крупномасштабных исследовательских программах по изучению эффективности и безопасности бивалоса SOTI (Spinal Osteoporosis Therapeutic Intervention) и TROPOS (The Treatment Of Peripheral OSteoporosis) [17, 20] приняли участие 75 центров в 11 европейских странах и Австралии.

В проспективном 4-летнем рандомизированном, двойном слепом, плацебо-контролируемом исследовании SOTI изучали эффективность и безопасность стронция ранелата в профилактике переломов позвонков у женщин с ОП в постменопаузе [13, 17]. Было исследовано 1649 женщин в постменопаузе в возрасте 50 лет и старше (средний возраст 69 лет). В результате исследования показано, что по сравнению с плацебо стронция ранелат через 3 года лечения, по данным рентгенографии, уменьшает частоту новых позвоночных переломов на 41%, а новых клинических (симптоматических) переломов позвонков — на 38%.

В проспективном 5-летнем рандомизированном, двойном слепом, плацебо-контролируемом исследовании TROPOS изучали эффективность и безопасность стронция ранелата в снижении частоты периферических переломов у женщин с постменопаузальным ОП [15, 20]. Была обследована 5091 женщина с ОП в возрасте 70 лет и старше (средний возраст 77 лет) и МПК шейки бедра < 0,600 г/см². У 33% пациенток на исходном этапе выявлен один или более перенесенный позвоночный перелом. Через 3 года наблюдения было установлено, что по сравнению с плацебо стронция ранелат уменьшает частоту основных переломов, связанных с ОП, на 19%, а также снижает риск периферических переломов на 16%. Риск позвоночных переломов, по данным рентгенографии, уменьшается на 41% [20]. Риск переломов бедренной кости достоверно снижался в подгруппе повышенного риска (МПК шейки бедра ниже -3,0 SD по Т-критерию) на 36%.

На основании опросника SF 36 показано, что применение стронция ранелата повышает качество жизни пациентов с ОП по сравнению с плацебо [17, 20].

Высокая клиническая эффективность и безопасность бивалоса доказывают целесообразность обсуждения клинико-экономических характеристик применения стронция ранелата у женщин с ОП в постменопаузе.

Клинико-экономическая целесообразность применения стронция ранелата

Клинико-экономический анализ целесообразности применения стронция ранелата до настоящего времени проведен лишь в Швеции, с учетом перспектив применения препарата в этой стране [14]. Тем не менее можно предположить, что в государствах с похожей эпидемиологической картиной ОП, например, скандинавского региона, будут выявлены сходные показатели экономической эффективности лечения.

Таблица 2. Анализ экономической эффективности стронция ранелата в базовом случае, согласно данным клинических исследований SOTI и TROPOS

Наиболее распространенным способом оценки экономической эффективности новой терапевтической стратегии является разностный анализ затрат и эффективности, при котором различные альтернативные подходы сравниваются в отношении затрат (стоимость вмешательства и стоимость заболевания) и полученных результатов (показатель QALY — годы жизни с сохраненным качеством). Соотношение стоимость/эффективность в цитируемом исследовании анализировали с помощью модели Маркова, которая была разработана и применялась для аналогичной оценки показателя стоимость/эффективность антиостеопоротических препаратов в Швеции, Дании и Великобритании [13, 15, 16].

В исследовании BorgstrOm F. и соавт. [14] все затраты рассчитывали в ценах 2004 г. и в шведских кронах (1 доллар США = 8,089 шведской кроны). Стоимость стронция ранелата составляет 12,02 шведской кроны в сутки; препарат продается в упаковках по 84 пакетика, стоимость лекарства в год — 4389 шведских крон в год (542,6 доллара США). Эта сумма сопоставима с ценой годового лечения бивалосом в России (16 800 руб. или 629,2 доллара США).

В Швеции решение об экономической эффективности терапевтической стратегии принимает соответствующий административный орган. Оценка стоимости QALY получена на основании статистических показателей жизни, установленных Шведской национальной дорожной администрацией (Swedish National Road Administration), и составляет примерно 655 000 шведских крон [19]. В этой пороговой величине учтены также затраты на прибавленные годы жизни. В группах шведских женщин в постменопаузальном периоде с ОП, имеющих характеристики, сходные с популяциями в исследованиях SOTI и TROPOS, вычисленная стоимость на один прибавленный год QALY в моделях симуляции базового случая (472 586 шведских крон для пациенток SOTI и 259 643 шведские кроны для пациенток TROPOS) была меньше, чем указанная величина QALY (655 000 шведских крон), в связи с чем можно утверждать, что стронция ранелат действительно экономически выгодный лекарственный препарат по сравнению с отсутствием лечения [14]. Результаты исследования представлены в табл. 2.

При анализе подгрупп пациенток в возрасте 74 лет и более, имевших Т-индекс ниже —2,4, а также пациенток старше 80 лет подтверждено, что применение стронция ранелата уменьшает затраты, связанные с заболеванием, по сравнению с отсутствием лечения.

Анализируя перспективы широкого использования стронция ранелата у российских женщин с ОП в постменопаузе, следует отметить, что цена упаковки препарата в настоящее время (саше 2 г № 28) колеблется в широком диапазоне: 1000—1600 руб. Средняя стоимость упаковки в розничной сети составляет 1300 руб. (около 50 долларов США) за упаковку, в то время как рекомендуемая суточная доза препарата составляет 2 г (1 саше) в сутки. Таким образом, стоимость лечения стронция ранелатом обойдется примерно в 47 руб/сут. (1,7 доллара США), что составит 1400 руб. (53 доллара США) в месяц.

Таблица 3. Стоимость месяца терапии стронция ранелатом (бивалос) по сравнению с алендроновой кислотой (фосамакс), ибандронатом (бонвива) и кальцитонином (миакальцик) с целью профилактики переломов у женщин с ОП в постменопаузе

Примечание. *МНН — международное непатентованное название.

Сравнительный анализ стоимости месячного и годового курса лечения стронция ранелатом (бивалос) с препаратами для лечения ОП: алендроновой кислотой (фосамакс), ибандронатом (бонвива) и кальцитонином (миакальцик) с целью профилактики переломов у женщин с постменопаузальным ОП представлен в табл. 3 [даны усредненные цены на препараты в московских аптеках (на сайте www.medlux.ru) в ноябре 2006 г.].

Заключение

В связи с высокой распространенностью ОП и связанных с ним переломов, приводящих к значительным экономическим потерям государства, важнейшей задачей является широкое внедрение в практику новых методов профилактики и лечения ОП. В соответствии с современными требованиями лекарственная терапия должна снижать частоту и риск переломов, обеспечивать прирост массы кости, улучшать качество жизни пациентов, быть экономически обоснованной.

Одним из современных высокоэффективных лекарственных средств, предназначенных для профилактики переломов у женщин с ОП в период постменопаузы, является бивалос (стронция ранелат). В зарубежных многоцентровых, рандомизированных, двойных слепых, плацебо-контролируемых клинических исследованиях доказана высокая эффективность и безопасность стронция ранелата в отношении позвоночных и периферических переломов у женщин с ОП в постменопаузе. В шведском клинико-экономическом исследовании было показано, что по сравнению с отсутствием лечения стронция ранелат характеризуется выгодным соотношением затраты/эффективность при лечении женщин с постменопаузальным ОП. Таким образом, можно предполагать клинико-экономическую целесообразность применения бивалоса с целью профилактики переломов у женщин с постменопаузальным ОП в России. Эффективность стронция ранелата сопоставима с другими лекарственными средствами, применяющимися в настоящее время для лечения ОП. Бивалос хорошо переносится пациентами, удобен в применении и обеспечивает высокий уровень комплаентности, по результатам исследований SOTI и TROPOS, компла- ентность при терапии бивалосом составляет более 85% [16, 19]. Учитывая высокую эффективность бивалоса, его хорошую переносимость и приемлемую стоимость, можно предполагать, что он окажется оптимальным препаратом и с позиции клинико-экономического анализа.