Референтные значения 17-гидроксипрогестерона и дегидроэпиандростерон-сульфата в период гестации

В последние годы в России отмечаются устойчивая тенденция снижения рождаемости и высокая частота невынашивания беременности, что усугубляет демографическую ситуацию, характеризующуюся отрицательным коэффициентом естественного прироста. Таким образом, проблема репродуктивных потерь приобретает не только медицинское, но и социально-демографическое значение. В этой связи актуальными представляются вопросы диагностики и коррекции состояний, препятствующих зачатию и вынашиванию беременности.

В спектре гормональных нарушений, приводящих к невынашиванию беременности, значительное место занимает гиперандрогения. Одной из наиболее частых причин гиперандрогении надпочечникового генеза является врожденная дисфункция коры надпочечников (ВДК.Н), распространенность неклассической формы заболевания достигает 4% в общей популяции. При неклассических формах врожденной ферментопатии клинические симптомы минимальны, а наступившая беременность становится сильнейшим провоцирующим фактором, впервые выявляющим скрытую дисфункцию стероидогенеза [1]. В этом случае обследование женщины и верификация диагноза проводятся не на этапе планирования беременности, а уже в I триместре. Своевременная диагностика заболевания и патогенетическая терапия позволяют сократить репродуктивные потери на ранних сроках гестации [2, 5].

Гормональными маркерами адреналовой гиперандрогении являются повышенные уровни 17- гидроксипрогестерона (17-ОНР) и дегидроэпиандростерон-сульфата (ДЭГА-С). В справочной литературе представлены нормативы концентрации ДГЭА-С в зависимости от возраста и 17-ОНР в зависимости от фазы менструального цикла. Сложность в адекватной оценке уровней ДГЭА-С и 17- ОНР во время беременности возникает ввиду особенностей гормональной секреции плаценты и высокой активности адреналового стероидогенеза матери и плода. Так, продукция ДГЭА-С надпочечниками плода на порядок превышает материнскую секрецию гормона (200 и 30 мг/сут соответственно) [3]. Существенное влияние на концентрацию ДГЭА-С у беременной оказывает активность фето- плацентарного комплекса, использующего гормон в качестве субстрата для синтеза эстриола [5]. Возрастающая концентрация 17-ОНР в период гестации отражает физиологическую активацию стероидогенеза во 2-й половине беременности [6]. Однако производители лабораторных тест-систем предлагают единые референтные интервалы (РИ) маркеров гиперандрогении для всего периода гестации, не учитывающие также возрастные особенности гормональной секреции. Неверная интерпретация биохимических маркеров адреналовой гиперандрогении в период гестации приводит к гипердиагностике неклассической формы ВДК.Н и влечет за собой необоснованное широкое применение глюкокортикостероидной терапии у беременных.

Цель исследования: разработать и обосновать РИ уровней 17-ОНР и ДГЭА-С у беременных и оценить предикторную роль высокого уровня гормонов в диагностике андрогензависимых осложнений беременности.

Материалы и методы

Согласно рекомендациям кафедры акушерства и гинекологии Тюменской государственной медицинской академии при поддержке Управления здравоохранения Тюмени с 2002 г. всем беременным женщинам, имеющим отягощенный репродуктивный анамнез и угрозу прерывания беременности, выполняется исследование уровней ДГЭА-С и 17-ОНР для исключения гиперандрогении надпочечникового генеза. За период с 2002 по 2004 г. концентрация ДГЭА-С определена у 3869, а концентрация 17-ОНР — у 424 из 11 260 беременных. На наш взгляд, столь значительные материальные и интеллектуальные затраты на скрининг требуют клинического обоснования. У 72% обследованных беременных концентрация ДГЭА-С превышала рекомендованный лабораторный норматив.

Возможность диагностики неклассической формы ВДКН в период гестации с учетом существующих и разработанных в исследовании референтных уровней метаболитов стероидного синтеза рассматривалась при ретроспективном анализе течения беременности у 460 женщин, отобранных методом случайной выборки из группы обследованных на сывороточные маркеры гиперандрогении. Критерий исключения — наступление беременности вследствие экстракорпорального оплодотворения или стимуляции овуляции. Средний возраст женщин в группе составил 26,8 ± 4,6 года. Большинство из них (89,6%) русские. При клиническом осмотре все беременные имели женский фенотип без признаков маскулинизации. Наиболее частыми ан- дрогензависимыми осложнениями гестации в исследуемой группе женщин были хроническая маточно-плацентарная недостаточность (ХМПН — 91,7%), угроза прерывания беременности (80,7%) и истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН — 15,7%).

С целью определения РИ ДГЭА-С и 17-ОНР для периода гестации одномоментно обследовано 234 женщины в различные сроки беременности — от 5 до 36 нед. Исследование проводили методом случайной выборки, забор крови осуществляли согласно Хельсинкской декларации 1975 г. при условии получения информированного согласия. Критерии исключения: отягощенный репродуктивный анамнез, наличие угрозы прерывания беременности, клинические признаки гиперандрогении при объективном осмотре, прием гормональных препаратов, а также хроническая соматическая патология.

Гормональное обследование беременных основной группы проводили в лаборатории областного перинатального центра (главный врач — доктор мед. наук Е. В. Кашуба) с использованием анализатора фотометрического ИФА (Multiscan, Labsis- tems, Финляндия). РИ уровней ДГЭА-С и 17-ОНР у здоровых женщин во время беременности определяли на базе клинико-диагностической лаборатории многопрофильной клиники ТюмГМА (зав. Н. Ю. Южакова). Гормональные исследования проводили методом конкурентного твердофазного ИФА с использованием тест-систем Activ DHEA-S DSL - 103500 и 17-а-ОН Progesteron ELISA (DRG Diagnostics). РИ уровня ДГЭА-С, предложенный фирмой-производителем для беременных, составил 0,2—1,2 мкг/мл, РИ уровня 17-ОНР для III триместра беременности — 2,0—12,0 нг/мл.

Для статистической обработки материала применяли пакет программ Statistica (версия 6.0) и Microsoft Excel (версия 7). Сравнение независимых групп проводили, используя критерии Манна-Уитни, Краскела—Уоллиса, х² с поправкой Пирсона. Для изучения зависимостей применяли корреляционный анализ с использованием коэффициента Спирмена (г). Прогностические факторы (предикторы) осложнений выявляли с помощью логистического регрессионного анализа с расчетом регрессионных коэффициентов, критерия х²- Критический уровень значимости при проверке гипотез для данного исследования принимали равным 0,05.

Результаты и их обсуждение

Рассматривая беременность как провоцирующий фактор, впервые выявляющий скрытую дисфункцию стероидогенеза, а гиперандрогению как фактор риска репродуктивных потерь, в исследовании предпринята попытка оценить значимость изменений уровней ДГЭА-С и 17-ОНР в формировании андрогензависимых осложнений периода гестации.

У 86,5% из 460 обследованных женщин уровень ДГЭА-С превысил предлагаемые нормативные значения (0,2—1,2 мкг/мл), что отражает общую тенденцию высокой концентрации аналита среди беременных. Выявлена обратная пропорциональная зависимость между уровнем гормона и сроком беременности, что не учитывается в инструкциях к лабораторным тест-системам. Различие уровня ДГЭА-С в I—III триместрах беременности оказалось статистически значимо: 2,3—1,7 и 1,5 мкг/мл соответственно (р < 0,05). В исследовании также установлена зависимость концентрации ДГЭА-С от возраста женщины, что не указано в инструкциях (см. рисунок).

Маркером недостаточности фермента 21-гидроксилазы, составляющей до 95% в структуре ферментативных дефектов при ВДКН, является 17- ОНР. Справочная литература не содержит информации о референтных значениях 17-ОНР в I и II триместрах беременности, поэтому интерпретация полученных результатов исследования проводится с учетом интервала, рекомендованного для III триместра (2,0—12,0 нг/мл). Следует отметить, что концентрация 17-ОНР у беременных определялась в 8 раз реже, чем концентрация ДГЭА-С. У 10,5% обследованных женщин уровень 17-ОНР в I триместре превышал существующий лабораторный норматив.

Таблица 1

Уровень ДГЭА-С (в мкг/мл) у здоровых женщин в зависимости от возраста и срока гестации

Примечание. Здесь и в табл. 2 — медиана [2,5—97,5%].

Полученные данные не позволяют определить истинную распространенность врожденной фер- ментопатии среди беременных. Для здоровых беременных разработаны РИ маркеров адреналовой гиперандрогении с учетом возраста женщины и срока гестации (табл. 1). По результатам исследования, проведенного в группе здоровых женщин, установлено, что секреция 17-ОНР составляет в I триметре 2,44 [1, 2—5, 9] нг/мл, во II — 2, 64 [1, 2—6, 8] нг/мл и значительно возрастает в III триместре — 4,61 [1, 25—11,0] (р < 0,05), при этом не выявлено возрастных различий (р > 0,05). Референтный уровень 17-ОНР в III триместре соответствует лабораторной норме для данного срока гестации. Верхние границы РИ ДГЭА-С и 17-ОНР (97 персентили) использовали в качестве лабораторной нормы.

Для подтверждения обоснованности предложенных изменений референтных значений ДГЭА-С для беременных, проведен сравнительный анализ частоты осложнений в период гестации в 3 группах женщин в возрасте до 30 лет: 1-я (п = 21) — беременные с ДГЭА-С в I триместре от 0,2 до 1,2 мкг/мл (лабораторная норма, используемая в настоящее время); 2-я (л = 196) — беременные с ДГЭА-С в I триместре от 1,21 до 3,2 мкг/мл (интервал между верхней границей существующей лабораторной нормы и верхней границей РИ гормона в I триместре, определенного для здоровой популяции беременных женщин Тюмени); 3-я (л = 94) — беременные с ДГЭА-С крови в I триместре более 3,21 мкг/мл (гормональные показатели, превышающие РИ для I триместра, определенный для здоровой популяции беременных женщин Тюмени).

В исследовании не установлены достоверные различия в клинических особенностях течения беременности у женщин 1-й и 2-й групп (р > 0,05). Это свидетельствует о возможности увеличения референтного уровня ДГЭА-С до 3,2 мкг/мл и использовании его в качестве лабораторной нормы у женщин до 30 лет (табл. 2).

Смещение верхней границы нормы до 3,2 мкг/мл позволяет исключить адреналовую гиперандроге- нию у наиболее многочисленной 2-й группы обследованных женщин и избежать таким образом необоснованного назначения глюкокортикоидной терапии.

Аналогичные результаты получены при сравнительном анализе течения беременности и родов у женщин в возрасте старше 31 года (табл. 3) Повышение верхней границы нормы ДГЭА-С до референтного уровня, определенного для данного возраста (2,5 мкг/мл), также не сопровождалось возрастанием частоты андрогензависимых осложнений беременности и родов.

Полученные результаты подтверждаются путем построения математической модели по оценке вероятности развития осложнений гестационного периода в зависимости от уровня ДГЭА-С в I триместре беременности. Изолированное повышение уровня ДГЭА-С до 3,2 мкг/мл и более не увеличивает шансы развития андрогензависимых осложнений у беременных в возрасте до 30 лет. У женщин старше 31 года уровень ДГЭА-С более 2,5 мкг/мл лишь незначительно повышает шансы развития ИЦН (х² = 5,71; р = 0,017; ОШ = 3,94).

Таблица 2

Особенности течения беременности в 3 группах женщин до 30 лет

Примечание. Здесь и в табл. 4: р_х — сравнение 1-й и 2-й групп; р_г — сравнение 1-й, 2-й и 3-й групп. Здесь и в табл. 3, 4 в скобках — процент.

Таблица 3 Сравнение течения беременности в 3 группах женщин в возрасте старше 31 года

Примечание. * — р < 0,05.

Снижая границу РИ уровня 17-ОНР для I триместра беременности, мы прогнозировали увеличение частоты осложнений у женщин с уровнем аналита в диапазоне 5,91—12 нг/мл. Действительно, повышение уровня 17-ОНР в I триместре до 5,91 нг/мл и более сопровождается достоверным увеличением частоты ИЦН и угрозы невынашивания в I и II триместрах беременности (табл. 4). Метод логистического анализа было показано, чем выше уровень 17-ОНР, тем выше шанс возникновения осложнений течения беременности (л = 115;/? = 0,243, р = 0,009).

Высокий уровень маркеров адреналовой гиперандрогении с учетом разработанных РИ определен у 5,5% беременных.

По нашему мнению, изменение концентрации адреналовых андрогенов в течение гестации следует рассматривать не как подтверждение врожденной ферментопатии, а как отражение особенностей стероидогенеза в этот период.

Выводы

1. Особенности секреции кортикостероидов в период гестации требуют дальнейшего изучения.
2. Разработанные РИ 17-ОНР (1,2—5,9 нг/мл) и ДГЭА-С (до 30 лет — 0,4— 3,2 мкг/мл, старше 31 года — 0,3—2,5 мкг/мл) могут использоваться в качестве лабораторной нормы гормонов для I триместра беременности.
3. Уровень 17-ОНР более 5,9 нг/мл в I триместре является предиктором андрогензависимых осложнений течения беременности (р < 0,05).
4. Изолированное повышение ДГЭА-С не сопровождается увеличением частоты андрогензависимых осложнений гестации — угрозы прерывания беременности, ИЦН (р > 0,05).