О феномене дискретного атриовентрикулярного проведения у пациентов с метаболическим синдромом

Метаболический синдром (МС) характеризуется формированием изменений во внутренних органах, опосредованных такими явлениями, как инсу- линорезистентность, нарушение секреции адипоцитокинов и медиаторов воспаления, оксидатив- ный стресс, дисбаланс системы клеточных протеинов PPAR. Имеются данные о наличии при МС изменений в эндотелии, системе тромбообразования, печени, почках, головном мозге, яичниках, костной ткани и прочих [7]. Сообщается о существовании при этом заболевании самостоятельной патологии сердца, не опосредованной ишемической болезнью сердца (ИБС) или артериальной гипертензией. Указывается на наличие электрофизиологических аномалий при МС, таких как расстройства реполяризации, удлинение интервала QT, дисперсия рефрактерности миокарда предсердий, склонность к их мерцанию, дисфункция синусового узла [2, 3, 5, 6, 9, 10, 12]. Сведения о состоянии атриовентрикулярного (АВ) проведения у пациентов с МС отрывочны [2].

Цель исследования — изучение электрофизиологических особенностей феномена полифасцикулярного АВ-соединения (ПФАВС) у пациентов, страдающих МС.

Материалы и методы

В одномоментное исследование включали больных старше 15 лет, имевших признаки ПФАВС. Критериями включения считали наличие разрыва кривой АВ-проведения и/или воспроизведение пароксизмальной реципрокной атриовентрикулярной узловой тахикардии (ПРАВУТ) в ходе элекгрокардиостимуляции (ЭКС) [4, 11].

Чреспищеводную ЭКС осуществляли с помощью универсального стимулятора "Кордэлектро" (Каунас, Литва) с диапазоном частот 40—800 имп/мин, использовали 9-полюсные зонды-электроды ПЭДМ-9 (Россия). Регистрацию ЭКГ производили на 3-канальном электрокардиографе "Fukuda Den- shi Cardimax FX-326H” (Токио, Япония), в отведениях с наиболее высоковольтным зубцом Р (как правило, I, II и III), скорость записи 50 мм/с, вольтаж 10 мм/мВ. Придерживались стандартного протокола тестирования [4, 11], предусматривавшего построение кривой АВ-проведения с определением эффективных рефрактерных периодов (ЭРП) а- и р-путей, минимального и максимального интервала St₂R₂, зоны тахикардии, а также точки Венкеба- ха. Оценивали характеристики воспроизведенной ПРАВУТ: длительность цикла тахикардии, интервал RP, чувствительность к вагусным маневрам и введению аденозина (аденозина трифосфат фирмы "Львовдиалек” (Львов), 1% раствор в ампулах по 1 мл). ПРАВУТ считали устойчивой при существовании пароксизма более 30 с.

При выявлении МС руководствовались системой критериев NCEP ATP III [7], МС диагностировали при наличии 3 из перечисленных факторов:

• объем талии (ОТ) более 101,6 см у мужчин и более 88,9 см у женщин;
• уровень холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) ниже 1,03 ммоль/л у мужчин, ниже 1,29 ммоль/л у женщин;
• уровень триглицеридов (ТГ) выше 1,69 ммоль/л;
• повышение артериального давления (АД): систолическое (САД) >130 мм рт. ст. или диастолическое (ДАД) > 85 мм рт. ст.;
• уровень гликемии натощак выше 6,11 ммоль/л.

Из исследования исключали больных, имевших ИБС и/или сахарный диабет (СД) любого типа. Для диагностики ИБС у 44 человек выполнена ве- лоэргометрия (велоэргометрическая установка Se- са фирмы "Vogel & Halke", электрокардиограф Саг- diette Daedalus 346), у 18 ишемический тест осуществлен в рамках чреспищеводной ЭКС на вышеуказанном оборудовании. Результаты процедур трактовали согласно рекомендациям ВНОК 2004 [1]. Для диагностики СД использовали критерии 2003 г. [8]: уровень глюкозы плазмы натощак 7,0 ммоль/л и выше, либо содержание глюкозы плазмы 11,1 ммоль/л и выше в пероральном глюкозотолерантном тесте, обязательным считали повторное получение патологических результатов на следующий день.

Статистическую обработку результатов осуществляли с помощью пакета Statistica 6.0 ("StatSoft, Inc."). Для сравнения средних величин независимых выборок использовали U-тест Манна—Уитни. Оценку связи между категоризированными переменными проводили с помощью точного критерия Фишера. Данные представлены в виде средних арифметических значений и стандартных отклонений (M ± SD). Достоверным считали уровень значимости р < 0,05.

Результаты и их обсуждение

Согласно протоколу в исследование включили 62 больных в возрасте от 22 до 65 лет (в среднем 41,3 ± 8,3 года). Из них 28 соответствовали критериям МС (1-я группа), у 34 такового не было (2-я группа).

Сравнили электрофизиологическую картину ПФАВС у пациентов 1-й и 2-й групп (табл. 1). Наличие МС ассоциировалось с увеличением скорости проведения по p-пути, сокращением его антероградного ЭРП, а также уменьшением величины разрыва кривой АВ-проведения и общим снижением частоты дискретного типа у данного контингента. Электрофизиологические характеристики а-пу- ти мало зависели от существования МС.

Проанализировали характеристики ПРАВУТ у пациентов, включенных в исследование (табл. 2). На фоне МС аритмия имела ряд неблагоприятных признаков. Так, устойчивая ПРАВУТ встречалась в

Таблица 1

Электрофизиологическая картина ПФАВС у обследованных больных

Показатель

1-я группа        2-я группа

(л = 28) (п = 34)

Дискретный тип АВ-проведения Величина разрыва кривой, мс Минимальный St₂R₂ р, мс Максимальный St₂R₂ р, мс ЭРП р, мс

Максимальный St₂R₂ а, мс

ЭРП а, мс

15 (53,6%)     27 (79,4%) 0,03

88,9 ± 9,1      95,6 ± 12,6 0,02

• ± 25,8 169,6 ± 22,4 0,06
• ± 20,0 282,3 ± 17,3 0,03 300,3 ± 14,0 310,6 ± 16,3 0,01
• ± 31,1 447,1 ± 21,9 0,23
• ± 22,8 246,7 ± 18,1 0,28

Таблица 2

Характеристики ПРАВУТ у пациентов, включенных в исследование

1-й группе в 2 раза чаще, чем во 2-й, имела большую частоту и меньшую чувствительность к вагусным приемам. Отмечена также тенденция к спонтанному ее рецидивированию и к трансформации в мерцание предсердий в ходе электрофизиологического исследования. В то же время неустойчивая ПРАВУТ встречалась в обеих группах с одинаковой вероятностью. Своеобразными электрофизиологическими особенностями явились частое воспроизведение аритмии на фоне непрерывной кривой АВ-проведения и существенно меньшая зона тахикардии у контингента, страдающего МС.

Использовали метод множественной регрессии для оценки связи между компонентами МС и существованием устойчивой ПРАВУТ. В качестве независимых переменных принимали ОТ, ХС ЛПВП, ТГ, САД, ДАД, гликемию натощак (ГН), пол (0 — мужской, 1 — женский) и возраст (В). Наличие ПРАВУТ характеризовали качественно: 0 — отсутствует, 1 — имеется. Полученное уравнение имело следующий вид (R₂ = 0,82, р = 0,00001):

ПРАВУТ = 0,63 • ОТ + 0,39 • ХС ЛПВП - 0,23 • ТГ - 0,06 • САД + 0,35 • ДАД — 0,06 • ГН — 0,10 • пол — 0,04 • В + 11,0.

Как видно, ОТ, уровень ХС ЛПВП и диастолическое АД имели наибольшее значение в предсказании устойчивой ПРАВУТ (для регрессионных коэффициентов р < 0,05).

В литературе обсуждаются проблемы электрофизиологии двойственного АВ-соединения у различных контингентов [11]. В нашем исследовании обнаружены существенные особенности феномена ПФАВС у пациентов с МС. Так, отмечено уменьшение ЭРП быстрого пути и увеличение базовой скорости проведения по нему. Указанные факты объясняются, возможно, активацией симпатической нервной системы, типичной для МС [7]. Характерной чертой ПФАВС на фоне МС явились сокращение разрыва кривой АВ-проведения и высокая распространенность непрерывного типа (почти у половины больных). По всей видимости, выравнивание скоростей распространения возбуждения по а- и p-пути также опосредовано укорочением ЭРП последнего с соответствующим удлинением правой части кривой. Данный феномен затрудняет своевременную диагностику ПФАВС у пациентов с МС.

Своеобразной была картина ПРАВУТ на фоне МС. Так, у больных с МС аритмия почти в 2 раза чаще была устойчивой, имела меньший цикл и меньшую чувствительность к вагусным приемам. Отмечена тенденция к ее рецидивированию в ходе электрофизиологического исследования и трансформации в мерцание предсердий. ПРАВУТ часто воспроизводилась без разрыва кривой АВ-проведения и имела небольшую зону. Оказался статистически значимый вклад ряда факторов МС (ОТ, уровень ХС ЛПВП, диастолическое АД) в предсказание устойчивой ПРАВУТ. Указанные находки, на наш взгляд, детерминированы существованием МС у данной категории больных.

Выводы

1. МС оказывает влияние на функцию АВ-соединения.
2. У пациентов с диссоциацией АВ-узла на а- и P-пути на фоне МС отмечаются сокращение разрыва кривой АВ-проведения и частое его отсутствие.
3. ПРАВУТ на фоне МС воспроизводится атипично и склонна к устойчивости.