Диагностическая точность тонкоигольной аспирационной биопсии щитовидной железы под ультразвуковым контролем и морфологическая структура узлового зоба у детей и подростков

Распространенность узлового зоба (УЗ) у детей и подростков невысока, в десятки раз меньше, чем у взрослых, и составляет от 0,05 до 1,5% [2, 14, 20, 23]. Наряду с этим, по данным последнего 10-ле- тия, среди детей, прооперированных по поводу УЗ, отмечается более высокая, чем у взрослых, частота злокачественных опухолей щитовидной железы (ЩЖ), которая варьирует от 9,7 до 36,6% [7, 13, 16—19]. Имеющиеся в литературе сведения о точности тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ) в дифференциальной диагностике УЗ у детей и подростков немногочисленны и противоречивы [5, 6, 10, 15], а клинический материал в ряде работ выглядит недостаточно убедительным [7, 9, 11, 17]. Вместе с тем ТАБ остается основным методом до- операционной диагностики опухолей ЩЖ, по результатам которого определяются показания к хирургическому лечению УЗ у детей [7, 8, 15, 22]. В доступной нам отечественной литературе подобных исследований у детей найти не удалось. '

Цель настоящей работы — установить информативность ТАБ под ультразвуковым контролем в диагностике опухолей ЩЖ и определить морфологическую структуру узлового зоба у детей и подростков.

Материалы и методы

За 7-летний период (июнь 2000 г,—июнь 2007 г.) 202 детям и подросткам (167 девочкам и 35 мальчикам) в возрасте от 7,2 до 17,7 года проведена ТАБ под ультразвуковым контролем (табл. 1). Пациенты с узловыми образованиями ЩЖ, выявленными при УЗИ или в результате профилактических осмотров, направлялись на прием педиатрами или детскими эндокринологами Свердловской области. ТАБ под ультразвуковым контролем выполнялась методом "свободной руки” с использованием одноразовых игл 23 и 25 G и шприцов объемом 10 и 20 мл. Ультразвуковой контроль за ходом иглы осуществлялся в режиме реального времени на стационарном УЗ-сканере "Siemens Sonoline 450", укомплектованном линейным датчиком частотой 7,5 МГц. Пункцию выполняли при положении пациента лежа на спине с запрокинутой головой, с использованием плечевого валика высотой 10 см. Место пункции обрабатывали 95% спиртом.

Таблица 1

Клиническая характеристика пациентов с узлами ЩЖ (л = 202)

Окраску цитологических препаратов проводили по методике Романовского—Гимзы. Препараты исследовали в клинической лаборатории ОДКБ № 1 (зав. Н. А. Елисеева). Информативными считали препараты, содержащие по 6—8 клеточных скоплений, в каждом из которых имелось по 8—10 фолликулярных клеток. У каждого пациента исследовали как минимум по 2 препарата [12]. Результаты стандартного цитологического заключения классифицировали как: 1) "злокачественные" — папиллярная карцинома, медуллярная карцинома;

• "сомнительные" — фолликулярная опухоль;
• "доброкачественные" — коллоидный зоб, киста, аутоиммунный тиреоидит.

Оперативное лечение в большинстве "злокачественных" и "сомнительных" случаев проведено на базе отделения лечения закрытыми радионуклидами Медицинского радиологического научного центра РАМН (руководитель — доктор мед. наук. В. С. Медведев), Обнинск (л = 30). Остальные дети прооперированы в клиниках Екатеринбурга: 10 — в отделении хирургической эндокринологии ГКБ № 40 (зав. М. А. Морозов), 1 — в отделении опухолей головы и шеи ООД (зав. — канд. мед. наук Г. А. Гинзбург).

Информативность ТАБ под ультразвуковым контролем в диагностике опухолей и рака ЩЖ оценивали следующим образом:

чувствительность метода = ИП/(ИП + ЛО) • 100%; специфичность = ИО/(ИО + ЛП)- 100%; точность = (ИО + ИП)/ИО + ИП + ЛО + ЛП) • 100%,

где ИП — истинно положительные результаты; ИО — истинно отрицательные; ЛП — ложноположительные; ЛО — ложноотрицательные.

признаков в группе вычисляли медиану (Me), квартили [25; 75], диапазон (min—шах). Для сравнения двух независимых выборок по выраженности количественных признаков применяли критерии Ман-

1НЫХ прр Фишера

Статистический анализ результатов исследования был выполнен с помощью программ Microsoft Excel и Statistica 6.0. Для описания количественных на—Уитни (Т). Для анализа различия двух групп по распределению качестве вали точный критерий критерий х². Для оценки

(СПОЛЬЗО-

явственными признакаь :щдгшияаяпигкпвфгЬмци- ент корреляции СпирмечУд^ТНрВЦр^ОТйЙПза

'г. Москва, 117036, ул. Дм. Ульянова, д. 11¹⁷

Таблица 2

Доля информативных ТАБ под ультразвуковым контролем в зависимости от диаметра узлов

вывод о статистической значимости принимали при р < 0,05.

Результаты и их обсуждение

Более чем в половине (63,4%) случаев узловые образования были выявлены при скрининговом проведении УЗИ ЩЖ (см. табл. 1). У 88,6% детей имелись одиночные узлы в ЩЖ, а в 11,4% случаев — множественные, количество узлов варьировало от 2 до 8. Диаметр узлов (наибольший размер) колебался от 5 до 65 мм (15 [11; 23]) и не коррелировал с возрастом обследованных детей (г =0,113, р = 0,108).

Анализ информативности ТАБ

Доля информативных биопсий в зависимости от диаметра узловых образований представлена в табл. 2. Установлено, что при размерах узлов менее 10 мм частота информативных ТАБ под ультразвуковым контролем была достоверно ниже, чем при узлах от 1 см и более (63,2% против 94,9%, X² = 23,23, р - 0,000). При узлах диаметром 10 мм и более доля информативных биопсий существенно не менялась и оставалась достаточно высокой (94,9; 96,8 и 100%; р < 0,05 при попарном сравнении между всеми группами). Необходимо отметить, что в группе из 38 детей с узлами до 1 см в 14 случаях имелись анэхогенные очаговые образования с характерными ультразвуковыми признаками так называемых коллоидных узлов, причем из 14 неинформативных биопсий такие узлы встретились в половине (п = 7) случаев. Установлено, что информативность ТАБ под ультразвуковым контролем слабо коррелировала с диаметром узла (г = 0,313, р = 0,000). Группы детей с информативными (л =182) и неинформативными ТАБ под ультразвуковым контролем (л = 20) различались

Таблица 3

Доля информативных ТАБ под ультразвуковым контролем в зависимости от эхогенности и структуры узлов

между собой также только по диаметру узлов (15 [12; 25] мм и 9 [7,5; 13] мм соответственно Т— 719, р = 0,000). Не выявлено зависимости информативности ТАБ под ультразвуковым контролем от эхогенности и структуры узлов (между всеми группами р > 0,05) (табл. 3). Таким образом, информативность ТАБ зависит только от диаметра пунктированного узла: чем больше его размеры, тем информативнее исследование. Клеточный состав "маленьких" узлов (< 10 мм), как правило, коллоидного строения, не позволяет получать достаточного количества материала для цитологического исследования. Следовательно, проведение ТАБ всех узлов диаметром менее 1 см у детей нецелесообразно, а в отборе пациентов для пункции подобных образований решающее значение имеет наличие установленных факторов риска по раку ЩЖ (облучение головы и шеи, подозрительные на рак клинико-анамнестические признаки). В целом полученные результаты согласуются с рекомендациями известных тиреоидологических и онкологических сообществ, в том числе и Российской ассоциации эндокринологов, относительно показаний к ТАБ у взрослых пациентов [1, 3, 5, 21]. Более того, в последних клинических рекомендациях Американской тиреоидологической ассоциации [5] говорится о том, что лечебно-диагностическая концепция в отношении детей с тиреоидными узлами должна полностью соответствовать таковой у взрослых, с чем мы абсолютно солидарны.

Всего 20 (9,9%) из 202 пункций оказались неинформативными. При размерах узлов более 1 см или наличии подозрительных на рак ультразвуковых симптомов проводили повторную ТАБ под ультразвуковым контролем, а остальные случаи оценивали при длительном динамическом наблюдении. В последующем среди пациентов не было выявлено ни одного случая опухоли ЩЖ.

Диагностическая точность ТАБ под ультразвуковым контролем и морфологическая структура УЗ

Из 182 информативных ТАБ (151 девочка и 31 мальчик) УЗ по данным цитологического исследования были выявлены: медуллярный рак — 2 (1,1%), папиллярный рак — 11 (6%), фолликуляр-

Таблица 4

Соотношение данных цитологического заключения и гистологического диагноза среди прооперированных детей и подростков

Примечание. МРЩЖ — медуллярный рак; ПРЩЖ — папиллярный рак; ФО — фолликулярная опухоль;ФРЩЖ — фолликулярный рак;ФА — фолликулярная аденома; КЗ — коллоидный зоб.

Морфологическая структура узлового зоба у детей и подростков, ная опухоль — 24 (13,2%), коллоидный зоб — 79 (43,4%), содержимое кисты — 37 (20,3%), аутоиммунный тиреоидит — 29 (16%).

Из 202 детей, которым проводили ТАБ под ультразвуковым контролем, в течение 7 лет было прооперировано 36 девочек и 5 мальчиков (20,3%). Показаниями к хирургическому лечению явились: 1) "злокачественное" цитологическое заключение — 13 (31,7%); 2) "сомнительное" цитологическое заключение — 23 (56,1%); 3) одноузловой токсический зоб — 2 (4,9%); 4) рецидив УЗ после лечения методом чрескожных инъекций этанола — 2 (4,9%); 5) рост узла, имеющего подозрительные на рак ультразвуковые симптомы, при "доброкачественном" цитологическом заключении — 1 (2,4%). Гистологические диагнозы прооперированных детей и их соотношение с данными цитологического исследования представлены в табл. 4.

На основании этих данных установлена ценность метода ТАБ под ультразвуковым контролем в диагностике опухолей ЩЖ у детей. Чувствительность метода составила 97,2%, специфичность — 80%, точность — 95,1%. Наши результаты, свидетельствующие о высокой чувствительности метода, совпадают с данными ряда исследований [4, 6, 7, 9, 10], в которых была установлена 95—100% чувствительность ТАБ у детей. В то время как другие исследователи [11, 15, 17] сообщают о более низкой чувствительности метода — 50—60%. Специфичность ТАБ в диагностике УЗ у детей варьирует в диапазоне 63—95% во всех цитируемых выше исследованиях, что соответствует и нашим данным (80%).

Цитологическое заключение "фолликулярная опухоль" отражает на современном этапе ограниченные возможности метода, поскольку не позволяет дифференцировать рак от аденомы, а в ряде случаев и от коллоидного зоба. В связи с этим подобные случаи требуют обязательной гистологической верификации диагноза. Следовательно с клинических позиций ценность ТАБ необходимо рассматривать только в контексте диагностики опухолей ЩЖ независимо от их злокачественности.

На рисунке представлена структура УЗ у 182 детей и подростков по данным цитологического исследования. В каждом 5-м случае выявлены опухоли ЩЖ (19,7%), а в 1 (15%) из 10 случаев УЗ среди детей и подростков диагностирован рак ЩЖ. Подавляющее же большинство (80,3%) узлов ЩЖ у детей и подростков имеет неопухолевое происхождение. Акцентируем внимание, что практически все дети с "доброкачественным" цитологическим заключением находились под нашим наблюдением вплоть до 18-летнего возраста (продолжительность катамнеза от 1 года до 6 лет). Только в одном указанном выше случае потребовалось оперативное вмешательство и был диагностирован рак ЩЖ. Кроме того, необходимо отметить, что цитологическая диагностика проведена у детей из так называемой госпитальной популяции, причем биопсию проводили не всем пациентам с узлами (последние 3 года мы руководствовались указанными выше показаниями к ТАБ). В связи с этим рискнем предположить, что среди всех узловых образований ЩЖ, выявляемых у детей, в том числе и только при УЗИ, частота рака может быть сопоставима с таковой во взрослой популяции (5—7%).

Результаты 16 исследований о доле рака ЩЖ в структуре УЗ у детей обобщены в последнем обзоре М. Niedziela [20]. Рассчитанная автором общая частота рака ЩЖ составила 26,4% и колебалась от 9,7 до 36,6% [7, 13, 16—19], что соответствует и нашим данным. Однако эти показатели установлены только по результатам гистологического исследования операционного материала. По нашему мнению, подобная частота рака не может быть экстраполирована на всех детей, имеющих узловые образования в ЩЖ, поскольку далеко не все случаи требуют оперативного лечения.

Выводы

1. Учитывая низкую информативность ТАБ под ультразвуковым контролем при узлах диаметром менее 1 см (63,2%), пункция всех образований такого размера у детей и подростков нецелесообразна. Биопсия подобных узлов рациональна только при наличии у пациента факторов риска рака ЩЖ.
2. Доля рака ЩЖ (11,5%) в морфологической структуре УЗ у детей несколько выше, чем во взрослой популяции.
3. Высокая точность метода ТАБ под ультразвуковым контролем в диагностике опухолей ЩЖ (чувствительность 97,2%; специфичность 80%; точность 95,1%) позволяет выбрать правильный метод лечения УЗ у детей и подростков.