Preview

Проблемы Эндокринологии

Расширенный поиск

Клиническая характеристика и молекулярно-генетическая верификация синдрома Фрейзера - ложного мужского гермафродитизма и хронического гломерулонефрита (первое описание в России)

https://doi.org/10.14341/probl200955251-53

Полный текст:

Аннотация

Ген опухоли Вильмса (WT1) кодирует транскрипционный фактор, играющий ключевую роль в закладке и дифференцировке почек и гонад. Мутации гена WT1 выявлены у пациентов с комплексом WAGR (опухоль Вильмса, аниридия, мочеполовая патология, умственная отсталость), синдромом Дениса-Драша (ранняя почечная недостаточность, диффузный мезангиальный склероз, разная степень дисгенезии гонад, высокий риск опухоли Вильмса) и синдромом Фрейзера (Frasier syndrome). Последний характеризуется полностью женским фенотипом при кариотипе 46XY, очаговым сегментарным гломерулосклерозом с развитием почечной недостаточности во 2-й декаде жизни, гонадами в виде тяжей и высоким риском развития гонадобластомы. Типичным для синдрома Фрейзера является также наличие гетерозиготной точковой мутации, изменяющей донорный сайт сплайсинга интрона 9 гена WT1. Мы приводим случай характерных клинических проявлений синдрома Фрейзера у пациентки, у которой диагноз был подтвержден выявлением мутации в гене WT1.

Для цитирования:


Новикова Е.О., Рубцов П.М., Свердлова П.С., Тюльпаков А.Н. Клиническая характеристика и молекулярно-генетическая верификация синдрома Фрейзера - ложного мужского гермафродитизма и хронического гломерулонефрита (первое описание в России). Проблемы Эндокринологии. 2009;55(2):51-53. https://doi.org/10.14341/probl200955251-53

For citation:


Novikova E.O., Rubtsov P.M., Sverdlova P.S., Tyul'pakov A.N. Clinical and molecular genetic verification of Frasers syndrome, false male hermaphroditism and chronic glomerulonephritis (the first description in Russia). Problems of Endocrinology. 2009;55(2):51-53. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/probl200955251-53

Половая дифференцировка организма — процесс становления внутренних и наружных половых органов — включает серию следующих друг за другом процессов, начинающихся с момента оплодотворения яйцеклетки и продолжающихся не только в период эмбрионального развития, но и в постнатальный период.

Эти процессы находятся под контролем каскада генов, экспрессирующихся в строго очерченные временные рамки и ответственных за определенные этапы формирования пола.

Ключевым моментом половой дифференцировки при мужском генетическом поле является закладка яичка. На Y-хромосоме (локус Ypll.3) находится ген SRY, кодирующий "детерминирующий яичко фактор" (testis-determining factor), в отсутствие которого закладка мужской гонады не происходит. Помимо SRY, в закладке и дифференцировке яичка участвуют и другие гены, среди которых наиболее хорошо изучены расположенный на X- хромосоме ген NROB1 (DAX-Г), а также аутосомные гены NR5A1 (SF-1), WT1 и SOX9.

Ген опухоли Вильмса (WTI) кодирует транскрипционный фактор, играющий ключевую роль в закладке и дифференцировке почек и гонад. Мутации гена WT1 выявлены у пациентов с комплексом WAGR (опухоль Вильмса, аниридия, мочеполовая патология, умственная отсталость), синдромом Де- ниса-Драша (ранняя почечная недостаточность, диффузный мезангиальный склероз, разная степень дисгенезии гонад, высокий риск опухоли Вильмса) и синдромом Фрейзера (Frasier syndrome). Последний характеризуется полностью женским фенотипом при кариотипе 46XY, очаговым сегментарным гломерулосклерозом с развитием почечной недостаточности во 2-й декаде жизни, гонадами в виде тяжей и высоким риском развития гонадобластомы. Типичным для синдрома Фрейзера является также наличие гетерозиготной точко- вой мутации, изменяющей донорный сайт сплайсинга интрона 9 гена WT1.

На данный момент в отечественной эндокринологической литературе не существует описаний синдрома Фрейзера. Мы приводим случай характерных клинических проявлений синдрома у пациентки, у которой диагноз был подтвержден выявлением мутации в гене WT1.

Описание клинического случая.

Пациентка В. С., 17 лет 7 мес, родилась от первой нормально протекавшей беременности, физиологических срочных родов. Ребенок был зарегистрирован в женском поле, масса тела при рождении 3600 г, длина 54 см. При диспансеризации в возрасте 2 лет общий анализ мочи выявил протеинурию. С этого возраста постоянно наблюдается у нефролога. При обследовании в нефрологическом отделении по месту жительства в 14 лет установлен диагноз: интерстициальный нефрит, нефроптоз I степени, пиелоэктазия слева. По результатам нефробиопсии у девочки был выявлен мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит и назначено лечение глюкокортикоидными препаратами (преднизолон 60 мг/сут) и циклоспорином (200 мг/сут), на фоне которого, однако, сохранялась протеинурия.

В 14 лет пациентка впервые обратилась к эндокринологу с жалобами на задержку полового развития. При обследовании отмечены клинико-лабораторные признаки гипергонадотропного гипогонадизма (ЛГ — 24,9 Ед/л, ФСГ > 100 Ед/л) и установлен кариотип 46XY.

Впервые обследована в эндокринологическом научном центре (ЭНЦ) в возрасте 16 лет 2 мес. На тот момент рост пациентки составлял 171 см (SDS 1,47), масса тела — 52,8 кг (ИМТ 18,1 кг/м2), пубертатное развитие соответствовало стадии 1 по Таннеру [16]. При гормональном обследовании также было выявлено повышение уровней гонадотропинов крови (ЛГ — 83 ЕД/л, норма 2,6—12,1 ЕД/л; ФСГ — 147 ЕД/л, норма 2—11,6 ЕД/л); уровень тестостерона составлял 0,6 нмоль/л (норма 0,3—2,3 нмоль/л), эстрадиола — 56 пмоль/л (норма 50—620 пмоль/л), св.Т4 — 12,9 пмоль/л (норма 8,5—20 пмоль/л) и ТТГ — 0,5 мЕД/л (норма 0,25—3,5 мЕД/л).

На основании наличия ложного мужского гермафродитизма в сочетании с нефропатией был заподозрен синдром Фрейзера. Для подтверждения диагноза было проведено молекулярно-генетическое исследование. Геномную ДНК выделяли из лейкоцитов периферической крови с использованием стандартных методов. С помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) ам- плифицировали фрагмент гена WT1, включающий экзоны 8 и 9 с примыкающими участками интронов. После электрофореза в 1% агарозном геле продукты ПЦР выделяли и очищали с использованием набора MinElute PCR Purification Kit (Qiagen), a затем секвенировали на автоматическом секвенаторе ABI PRISM Model 3100 ("Applied Biosystems", США). Секвенирование ДНК проводили в Межинститутском центре коллективного пользования "ГЕНОМ" Института молекулярной биологии РАН, организованном при поддержке Российского фонда фундаментальных исследований (грант № 00-04-55000). При проведении ПЦР и последующем секвенировании использовали следующие олигонуклеотиды: WT1_E8F — 5’-GCTCCAGCGA- AGTGCCTTAG-3’ и WT1_E9R - 5’-GCCACGCACTATTCCT- TCTC-3’ (см. рисунок на вклейке).

Диагноз был подтвержден молекулярно-генетически: найдена гетерозиготная замена гуанина (G) на аденин (А) в позиции +5 донорного сайта сплайсинга интрона 9 гена WT1 (1VS9 +5G > А) (см. рисунок на вклейке). У родителей данный участок гена WT1 изменен не был, что позволяет предположить, что мутация возникла de novo.

Учитывая неэффективность лечения нефротического синдрома при данном заболевании препаратами глюкокортикоидного ряда и циклоспорином, ранее назначенная терапия была отменена. В связи с высоким риском развития гонадобластом у пациентов с синдромом Фрейзера была произведена лапароскопия (выявлены рудиментарная матка и гонады в виде стреков) и двусторонняя гонадэктомия. При гистологическом исследовании в гонадах выявлены клетки Лейдига. Больной была начата заместительная терапия эстрогенами (эстрофем 1 мг/сут).

В возрасте 17 лет 8 мес обследована в ЭНЦ повторно. На тот момент получала заместительную терапию фемостоном 2/10. Рост пациентки составлял 181,3 см (SDS 3,2), длина верхнего сегмента тела — 93 см (SDS 1,7), нижнего — 88,3 см (SDS 3,5), масса тела 54 кг (ИМТ 16,7 кг/м2, SDS ИМТ —2,5). Половое развитие по Таннеру соответствовало стадии ВЗРЗ; менструации с 17 лет, нерегулярные болезненные. Костный возраст составлял 13,9 года (метод TW20). По результатам гормонального анализа сохранялось повышение гонадотропинов крови (ЛГ — 25,5 ЕД/л, норма 2,6—12,1 ЕД/л; ФСГ — 81,6 ЕД/л, норма 2—11,6 ЕД/л), которое, однако, было менее выражено по сравнению с данными предыдущего обследования. Уровень тестостерона составлял 0,6 нмоль/л (норма 0,3—2,3 нмоль/л), эстрадиола — 716 пмоль/л (норма 50—620 пмоль/л).

Проведена денситометрия поясничного отдела позвоночника, при которой снижения плотности костной ткани обнаружено не было. При ультразвуковом исследовании почек выявлены нарушение кортико-медуллярной дифференциации и признаки диффузных склеротических изменений в ткани почек.

Проба Реберга не выявила изменений почечной функции: креатинин крови 76 (норма 62—106) мкмоль/л, креатинин мочи 9157 (3450—22 900) ммоль/л, скорость клубочковой фильтрации 109 мл в 1 мин (80—120), реабсорбция 98% (96—99), мочевина крови 7,2 ммоль/л (1,7—8,3).

В 1964 г. S. Frasier и соавт. [6] описали случай полной дисгенезии гонад в сочетании с гонадобла- стомой у двух однояйцевых близнецов. В последующем симптомокомплекс, включающий дисгенезию гонад при наборе хромосом 46XY, прогрессирующую гломерулопатию, гонадобластому или высокий риск ее развития, был назван синдромом Фрейзера [2].

В большинстве случаев, как и у нашей обследуемой, заболевание диагностируется только в подростковом возрасте, когда пациенты обращаются с жалобами на отсутствие признаков полового развития и в ходе обследования определяются мужской кариотип, гипоплазированная матка, отсутствие визуализируемых гонад, а при гормональном анализе — характерное для дисгенезии гонад повышение уровня гонадотропинов с преобладанием ФСГ. Почечный компонент синдрома выявляется гораздо раньше (протеинурия при рутинном обследовании), но обычно не связывается с синдромом Фрейзера. Терминальная стадия хронической почечной недостаточности при данном заболевании обычно наступает во 2-й декаде жизни. В случае удачного подбора донора пересадка почки при синдроме Фрейзера дает, как правило, хороший результат, так как возобновление патологического процесса в трансплантате обычно не наблюдается [15]. У нашей пациентки при обследовании в возрасте 17 лет 8 мес функция почек оставалась сохранной. Риск развития опухоли гонад у больных с синдромом Фрейзера составляет примерно 44%. Большинство из них — гонадобластомы (37%), однако также описаны дисгерминомы и тестостерон- секретирующие аденомы [2, 5]. В связи с высоким риском развития опухоли при данном заболевании у нашей пациентки в 16-летнем возрасте удалены стреки, в которых при гистологическом исследовании обнаружены клетки Лейдига.

Наличие прогрессирующей почечной патологии и высокий риск развития опухолей гонад диктуют необходимость ранней диагностики заболевания, чему, безусловно, должно способствовать внедрение в клиническую практику молекулярного анализа гена WT1.

Ген WT1 был открыт в 1990 г. как ген-супрессор опухоли Вильмса [3, 7]. Ген WT1 картирован на хромосоме 11р13 и состоит из 10 экзонов. Экзоны 1—6 кодируют пролин/глутамин-богатый трансактивационный домен, а экзоны 7—10 — дНК-свя- зывающий домен, содержащий 4 мотива так называемых цинковых пальцев. В результате альтернативного сплайсинга в двух участках гена образуются 4 варианта мРНК. Сплайсинг в первом участке приводит к включению или исключению 17 аминокислотных остатков, кодируемых экзоном 5. Другой участок альтернативного сплайсинга находится в З’-конце экзона 9, при сплайсинге происходит включение или исключение трех аминокислотных остатков — лизина, треонина и серина (KTS) — между 3-м и 4-м цинковым пальцем с образованием так называемой +KTS или -KTS-изо- формы [8]. Альтернативные KTS-варианты белка WT1 обнаружены у всех позвоночных и сохраняются в ходе эволюции, что подчеркивает функциональную важность такой организации гена [10]. Изоформы, содержащие и несодержащие трипептид KTS, имеют разное сродство к ДНК, что, вероятно, и определяет различия в их регуляторной функции [19].

Молекулярная основа синдрома Фрейзера установлена в 1997 г. S. Barbaux и соавт. [1], выявившими у нескольких больных с данной патологией мутации в гене WT1. Большинство мутаций, обнаруженных в гене WT1 у пациентов с синдромом Фрейзера, затрагивают донорный сайт сплайсинга интрона 9. Всего известно 5 таких мутаций (IVS9 +2Т > С, IVS9 +4С > Т, IVS9 +5G > A, IVS9 +5G > Т и IVS9 +6Т > А), среди них чаще встречаются IVS9 +4С > Т (52% случаев) и IVS9 +5G > А (26% случаев). Показано, что все эти мутации приводят к нарушению соотношения сплай- сируемых +KTS и -KTS-изоформ, уменьшая его с нормального 2:1 до 1:2 [1, 11, 13]. Гетерозиготная мутация IVS9 +5G > А была найдена и у нашей пациентки. Следует отметить, что нарушение сплайсинга, по-видимому, не единственный механизм нарушения функции белка WT1 при синдроме Фрейзера. Японскими авторами описаны две мутации, R390X и F392L, которые не нарушают баланс +КТБ/-КТБ-изоформ [12].

Ген WT1 кодирует ДНК-связывающий белок, функционирующий в зависимости от взаимодействия с разными клеточными и хромосомными элементами как активатор или как репрессор транскрипции. Помимо функции супрессора опухолей, этот белок выполняет важную роль в эмбрио- и фе- тогенезе. В период внутриутробного развития WT1 экспрессируется у позвоночных в клетках-предшественниках почечных клубочков, а также в ткани генитального гребня, фетальной гонады, селезенки и мезотелия [14]. Имеются экспериментальные данные, свидетельствующие о том, что в процессе дифференцировки гонады WT1 опосредует эффект SRY. In vitro WT1 активирует транскрипцию гена SRY, связываясь с его промотором. При трансфекции клеток конструкциями, кодирующими WT1 с мутациями, выявленными у пациентов с синдромом Дениса—Драша, такой трансактивации не происходит [9]. Эти данные, по-видимому, могут объяснять тот факт, что дефекты WT1 не оказывают влияния на SRY-независимые процессы закладки и дифференцировки гонад при кариотипе 46ХХ.

Таким образом, нами описан случай синдрома Фрейзера, подтвержденный анализом гена WT1. Данное заболевание является примером врожденной патологии, в основе которой лежат изменения плейотропного гена, в данном случае ответственного за закладку и формирование почек и гонад. Наше наблюдение подчеркивает необходимость включения детального исследования развития и функции почек в алгоритм дифференциальной диагностики при синдроме ложного мужского гермафродитизма, а также исследования кариотипа у девочек с хронической протеинурией.

Список литературы

1. Barbaux S., Niaudet P., Gubler M.-C. et al. // Nat. Genet. - 1997. - Vol. 17. - P. 467-470.

2. Barbosa A. S., Hadjiathanasiou C. G., Theodoridis C. et al. // Hum. Mutat. - 1999. - Vol. 13. - P. 146-153.

3. Call K. M., Glaser T., Ito C. Y. et al. // Cell. - 1990. - Vol. 60. - P. 509-520.

4. Cole T. J. // Eur. J. Clin. Nutr. - 2002. - Vol. 56, N 12. - P. 1194-1199.

5. Demmer L., Primack W., Loik V. et al. // J. Am. Soc. Nephrol. - 1999. - Vol. 10. - P. 2215.

6. Frasier S. D., Bashore R. A., Mosier H. D. et al. // J. Pediatr. - 1964. - Vol. 64. - P. 740-745.

7. Gessler M., Poustka A., Cavenee W. et al. // Nature. - 1990. - Vol. 343. - P. 774-778.

8. Haber D. A., Sohn R. L., Buckler A. J. et al. // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. - 1991. - Vol. 88. - P. 9618-9622.

9. Hossain A., Saunders G. F. // J. Biol. Chem. - 2001. - Vol. 276. - P. 16817-16823.

10. Kent J., Coriat A. M., Sharpe P. T. et al. // Oncogene. - 1995. - Vol. 11, N 9. - P. 1781-1792.

11. Klamt B., Koziell A., Poulat F. et al. // Hum. Mol. Genet. - 1998. - Vol. 7. - P. 709-714.

12. Kohsaka T., Tagawa M., Takekoshi Y. et al. // Hum. Mutat. - 1999. - Vol. 14. - P. 466-470.

13. Koziel A. B., Grundy R. // Arch. Dis. Child. - 1999. - Vol. 81. - P. 365-369.

14. Pritchard-Jones K., Fleming S., Davidson D. et al. // Nature. - 1990. - Vol. 346. - P. 194-197.

15. Schumacher V., Scharer K., Wuhl E. et al. // Kidney Int. - 1998. - Vol. 53. - P. 1594-1600.

16. Tanner J. M. - 2-nd Ed. - Oxford, 1962.

17. Tanner J. M., Whitehouse R. H., Marshall W. A. - New York, 1975.

18. Tanner J. M., Whitehouse R. H. // Arch. Dis. Child. - 1976. - Vol. 51. - P. 170.

19. Wang Z. Y., Qiu Q. Q., Huang J. et al. // Oncogene. - 1995. - Vol. 10. - P. 415-422.


Об авторах

Е О Новикова

ФГУ Эндокринологический научный центр Росмедтехнологий


Россия


П М Рубцов

Институт молекулярной биологии им. В. А. Энгельгардта РАН


Россия


П С Свердлова

Институт молекулярной биологии им. В. А. Энгельгардта РАН




А Н Тюльпаков

ФГУ Эндокринологический научный центр Росмедтехнологий




Для цитирования:


Новикова Е.О., Рубцов П.М., Свердлова П.С., Тюльпаков А.Н. Клиническая характеристика и молекулярно-генетическая верификация синдрома Фрейзера - ложного мужского гермафродитизма и хронического гломерулонефрита (первое описание в России). Проблемы Эндокринологии. 2009;55(2):51-53. https://doi.org/10.14341/probl200955251-53

For citation:


Novikova E.O., Rubtsov P.M., Sverdlova P.S., Tyul'pakov A.N. Clinical and molecular genetic verification of Frasers syndrome, false male hermaphroditism and chronic glomerulonephritis (the first description in Russia). Problems of Endocrinology. 2009;55(2):51-53. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/probl200955251-53

Просмотров: 352


ISSN 0375-9660 (Print)
ISSN 2308-1430 (Online)