Содержание тиреоидных гормонов при геморрагическом инсульте

Внутримозговые гематомы (ВМГ) как при травме мозга, так и при геморрагическом инсульте (ГИ) приводят в конечном итоге к разрушению структур головного мозга, что является пусковым фактором развития нейровегетативного синдрома с вовлечением в патологический процесс гипоталамо-гипо- физарно-тиреоидной и надпочечниковой систем [3, 10, 12, 16]. В результате происходит снижение концентрации трийодтиронина (Т₃) при нормальном или даже повышенном уровне тиреотропного гормона (ТТГ) — так называемый низкий Т₃ синдром [4]. В развитии этого синдрома играют роль нарушения процессов превращения тироксина (Т₄) в его метаболически активную форму Т₃ под действием свободных радикалов и свободных жирных

кислот [8, 9, 13]. Было также установлено, что степень угнетения тиреоидного метаболизма имеет прогностическое значение [4, 7].

Иммуногистохимическое картирование в мозге выявило тесную взаимосвязь центральных тиро- нергических и норадренергических систем [11]. Зафиксировано, что субмикромолярные концентрации Т₃ и Т₄ имеют нейротрансмиттерный механизм действия [15]. Специфический для мозга субстрат протеинкиназы С-ЯСЗ/нейрогранин, связанный с кальмодулином и участвующий в постсинаптических процессах, является тиреоидзависимым [14]. Головной мозг и сердечно-сосудистая система чрезвычайно чувствительны к дефициту тиреоидных гормонов [1—3].

Вполне естественным является предположение, что ВМГ при ГИ и лечебная тактика определяют выраженность тиреоидной дисфункции и клинические исходы.

Целью исследования являлось изучение состояния тиреоидной системы в различные стадии ГИ.

Материалы и методы

Все пациенты, у которых отсутствовали в анамнезе заболевания щитовидной железы (ЩЖ), но имевшие гипертоническую болезнь III стадии, риска 3, относились к одной возрастной категории (от 50 до 60 лет) и были разбиты на 3 группы: 1 -я включала 58 прооперированных пациентов обоего пола (средний возраст 53,3 ± 1,47 года), 2-я — 22 человека обоего пола (средний возраст 58,1 ± 1,95 года), которым проводили консервативное лечение, и 3-я (группа контроля) — 16 человек обоего пола (средний возраст — 55,0 ± 3,88 года).

Первоначально 1-ю и 2-ю группы составляли пациенты с отрицательной или отсутствием положительной неврологической динамики на фоне консервативного лечения ГИ; во 2-ю группу вошли больные, чьи родственники категорически отказались от операции. Пациенты группы контроля обследовались и лечились в кардиологическом стационаре по поводу гипертонической болезни III стадии, риска 3. Больные 1-й и 2-й групп получали следующие препараты: актовегин, берлитион или тиоктацид, маннитол, раствор Лабори внутривенно, ницерголин внутримышечно. Также внутривенно использовались антибиотики (с учетом результатов бактериологического исследования мокроты) в случае наличия гипостатической бронхопневмонии и антибиотики той же группы с целью предупреждения менингоэнцефалита при дренировании гематомы. Антигипертензивная терапия во всех исследуемых группах (в том числе в группе контроля) была идентична, состояла из ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и ка- лийсберегающих диуретиков. Пациентам не проводилось лечение гепарином, стероидами, дофамином.

В 1-й группе в предоперационном периоде (на 1—7-е сутки после ГИ), а также в послеоперационном периоде (на 1—3-и, 3—7-е, 7—14-е, 14—21-е сутки) определяли концентрации ТТГ, общего Т₃, общего тироксина (Т₄) в сыворотке крови. Аналогичные исследования проведены во 2-й и 3-й группах. В основе периодизации ГИ заложены критерии внутримозговой гематомы, определяемые при магнитно-резонансной томографии (МРТ) в зависимости от стадии распада гемоглобина [6].

Для определения концентрации гормонов в сыворотке крови применяли радиоиммунологические методы с использованием РИА-наборов фирмы "Immunotech" (Чехия), основанные на выявлении меченных изотопом йода ¹²⁵1 антител или антигенов, связывающихся с комплементарными участками молекулы гормона. Исследования проводились на гамма-счетчике Canberra Packard Cobra II Series, Auto-Gamma (Чехия). Аналитическая чувствительность набора для иммунорадиометрического определения ТТГ составляет 0,025 мМЕ/л, а функциональная — 0,141 мМЕ/л.

Показания к хирургическому удалению ВМГ определяли на основании результатов рентгеновской компьютерной томографии (томограф GE SYTEC SRI фирмы "GENERAL ELECTRIK", США). Операции выполнены классическим пункционно-аспирационным методом. В ходе операции удаляли от 30 до 50% объема гематомы. Завершалось вмешательство наружным дренированием для локального фибринолиза остатков гематомы. Тяжесть состояния оценивали по Шкале Ком Глазго (ШКГ), результаты лечения — по Шкале Исходов Глазго (ШИГ).

Все данные обработаны в программе "Statistica 6.0". После их проверки на нормальность с помощью критерия Шапиро—Уилки с целью определения значимости различий между переменными мы использовали ранговый критерий Манна—Уитни. Количественные признаки, не имеющие нормального распределения, а также выборки малых объемов описывали медианой и интерквартильным размахом Me (Хе 1/4; Хе 3/4). В случае нормального распределения значения описаны как М ± о. Различия считали статистически достоверными при р < 0,05.

Результаты

За весь период госпитализации в 1-й группе умерли 10 (17,2%) человек, а во 2-й — 17 (77,2%) пациентов.

В 1-й группе тяжесть состояния до операции (в 1-е сутки после ГИ) по ШКГ была 9,58 ± 0,66 балла, во 2-й — 10,4 ± 0,63 балла (/? = 0,065). Результаты лечения по ШИГ на момент выписки пациентов из стационара в 1-й группе составили 3,8 ± 0,12 балла, во 2-й — 3,2 ± 0,2 балла и достоверно различались (/? = 0,007).

У всех пациентов в первые 7 дней, вне зависимости от методов лечения, зарегистрировано изменение концентрации гормонов тиреоидной системы (см. таблицу). Так, уровень ТТГ по сравнению с таковым в контрольной группе был минимальным у пациентов с поверхностной комой (в 1,5 раза меньше, р = 0,0074), а максимальным — у больных, находящихся в оглушении (в 1,1 раза больше, р = 0,006). Концентрация Т₃ у всех пациентов была низкой: минимальные значения Т₃ по сравнению с таковыми в контрольной группе были у больных в оглушении (в 2 раза меньше, р — 0), а максимальные — у пациентов с поверхностной комой (в 1,6 раза меньше, р = 0,0009). Концентрация Т₄ была несколько выше нормальных значений у больных в оглушении (/? = 0,001), практически совпадала с контрольными значениями у пациентов в сопоре (р = 0,18) и была снижена у больных с поверхностной комой (р — 0,015).

Таблица 1. Концентрация гормонов тиреоидной системы в крови у всех пациентов 1-й и 2-й групп в зависимости от уровня нарушения сознания (первые 7 дней после ГИ) по ШКГ [Me (Хе 1/4; Хе 3/4)]

Примечание. * — р < 0,05 по сравнению с показателями контрольной группы; ^# — между показателями больных с оглушением и сопором, оглушением и поверхностной комой; ^А — между показателями больных с сопором и поверхностной комой.

В группе контроля концентрация ТТГ была 1,95 [1,06; 2,06] мМЕ/л, Т₃ - 1,99 [1,85; 2,49] нмоль/л, Т₄ - 97 [68; 107,5] нмоль/л и практически не изменялась в течение всего периода наблюдений (рис. 1—3).

У выживших больных 1-й группы уровень ТТГ в первые 3—7 сут после ГИ был достоверно выше (р = 0,02) по сравнению с аналогичным показателем в группе контроля и составлял 1,8 [0,93; 2,8] мМЕ/л (см. рис. 1). После операции (3—7-е сутки) концентрация ТТГ увеличивалась до 2,4 [1,7; 3,03] мМЕ/л (р = 0,003).

Среди умерших больных 1-й группы уровень ТТГ изначально был ниже (1,09 [0,84; 1,37] мМЕ/л, р = 0,013) по сравнению с показателями контрольной группы и имел минимальные значения непосредственно перед операцией (0,55          [0,42; 0,6] мМЕ/л,

р — 0,004). В послеоперационном периоде (3—7-е сутки) концентрация ТТГ имела тенденцию к увеличению до 0,6 [0,3; 2,1] мМЕ/л (/? = 0,037); далее на 7—21-е сутки повышалась — 0,9 [0,1; 1,8] мМЕ/л (р = 0,025) и 0,92 [0,46; 1,3] мМЕ/л (/? = 0,025) соответственно (см. рис. 1).

Уровень общего Т₃ у всех пациентов 1-й группы в предоперационном периоде был низким по сравнению с таковым в контрольной группе и составлял от 1,17 [0,72; 1,2] нмоль/л (р = 0,012) до 1 [0,78; 1,3] нмоль/л (/? = 0) у выживших и от 1,09 [0,84; 1,37] нмоль/л О = 0,0014) до 1,0 [0,81; 1,4] нмоль/л (р = 0,00014) у умерших (см. рис. 2). В период 7—14-х суток с момента операции у выживших пациентов концентрация Т₃ имела отчетливую тенденцию к нарастанию (до 1,13 [0,7; 1,43] нмоль/л, р = 0,00084), а в случаях смертельных исходов прогрессивно снижалась (до 0,5 [0,07; 0,97] нмоль/л, р = 0,0081). Различия концентрации Т₃ между выжившими и умершими пациентами в послеоперационном периоде были достоверны (см. рис. 2).

Концентрация общего Т₄ в крови в 1-й группе выживших больных в предоперационном периоде была выше по сравнению с контрольными значениями (см. рис. 3) и составляла от 100 [68; 117] нмоль/л (р = 0,01) до 109,5 [85; 124] нмоль/л (р = 0). Эти данные не отличались от значений умерших больных в 1—3-и сутки после инсульта, у которых значения Т₄ колебались от 87,5 [72,5; 73,5] нмоль/л (N = 0,032) по сравнению с контролем) в первые трое суток до 94,0 [78; 71] нмоль/л (р = 0,021 по сравнению с контролем) в период 3—7-х суток после инсульта. В дальнейшем различия в уровнях Т₄ в крови выживших и умерших больных были достоверны. Операция у выживших пациентов привела к повышению концентрации Т₄ на 14—21-е сутки до 110 [95,0; 123,0] нмоль/л (р = 0,033), а у больных с летальным исходом снижалась в период 3—7-х суток после операции до 80 [62; 84] нмоль/л (р = 0,0004) и незначительно была выше у пациентов, умерших в более поздние сроки (см. рис. 3).

У выживших пациентов 2-й группы (консервативное лечение) в период 1—21-х суток с момента возникновения ГИ наблюдалось повышение концентрации ТТГ (рис. 4), достигшее максимальных значений на 7—14-е сутки: 2,3 [1,8; 2,6] мМЕ/л (р = 0,025) по сравнению с аналогичным показателем в контрольной группе. У умерших больных, начиная с 1-х суток ГИ, концентрация ТТГ была достаточно низкой и составляла 1,05 [0,5; 1,5] мМЕ/л (р = 0,0067). У умерших больных в период 14—21-х суток после инсульта содержание ТТГ практически совпадало с таковым у выживших и пациентов контрольной группы.

Уровень Т₃ в крови у всех пациентов 2-й группы (рис. 5) в течение всего периода лечения (по сравнению с контрольными значениями) был низкий, медиана его колебалась у выживших от 1,16 нмоль/л (р - 0,005) до 0,68 нмоль/л (р - 0,014), у умерших — от 1,3 нмоль/л (р = 0,006) до 0,5 нмоль/л (р = 0,025). Различий в уровне Т₃ между выжившими и умершими пациентами в первые 7 сут после ГИ не наблюдалось (р = 0,68), но уже к 14-м суткам и в дальнейшем различия были достоверны.

Концентрация Т₄ у выживших пациентов (рис. 6) в первые 3 сут с момента ГИ имела те же значения, что и в группе контроля, а затем к 3—7-м суткам она достоверно снижалась до 77 [62; 77] нмоль/л (р = 0,0046). В период 14—21-х суток уровень Т₄ был нормальный — 79 [63; 135] нмоль/л (р = 0,25). У умерших пациентов изначально концентрация Т₄ была ниже контрольных значений — 84 [80; 88] нмоль/л (р = 0,01), далее на протяжении лечения прогрессивно снижалась, достигая минимальных значений на 14—21-е сутки — 75,5 [52; 82] нмоль/л (Р = 0,01).

Обсуждение

ВМГ при ГИ вызывают дисфункцию гипофизарно-тиреоидной системы. Создается впечатление, что выраженность этой дисфункция ассоциирована с клиническим исходом ГИ. Выявленные нами изменения тиреоидной системы были более грубыми у пациентов, находящихся в коме и сопоре, по сравнению с пациентами в оглушении, что согласуется с данными других исследований при тяжелой черепно-мозговой травме [7, 10-12].

В первые 3 сут с момента возникновения ВМГ концентрация ТТГ у выживших пациентов была достоверно выше по сравнению с данными умерших больных, что указывает на раздражение структур гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы. Изначально низкие концентрации ТТГ у умерших впоследствии больных свидетельствуют о развитии более выраженных патологических процессов в вышеуказанных структурах, что является прогностически неблагоприятным фактором в течении ГИ. Концентрация Т₃ во всех наблюдениях была низкой. В группе неопериро- ванных больных уровень Т₃ среди выживших пациентов оставался стабильным, тогда как у умерших впоследствии пациентов — прогрессивно снижался. Вполне вероятно, что низкая концентрация Т₃ у выживших после операции является физиологически выгодным для организма состоянием. Концентрация Т₄ у лечившихся консервативно исходно была низкой, а на 7—14-е сутки после ГИ в группе выживших уровень Т₄ приблизился к контрольным значениям. Во всех случаях летального исхода концентрация Т₄ продолжала снижаться. У оперированных больных с благоприятным исходом уровень Т₄ после операции практически не отличался от контрольных значений. У больных, умерших в послеоперационном периоде, оперативное вмешательство не повлияло на концентрацию Т₄.

Таким образом, оперативное лечение ВМГ при ГИ позволяет снизить смертность в 4,5 раза, что согласуется с результатами ведущих специалистов в хирургии инсультов [5]. Устранение компрессии головного мозга способствует восстановлению нейродинамических процессов, в том числе и в структурах, определяющих состояние гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы. Вполне вероятно, что такая малотравматичная операция, как пункционно-аспирационная эвакуация гематомы, приводит к раздражению стресс-реализующих структур мозга и тем самым к угнетению тиреоидного обмена. Изменение тактики удаления гематомы (исключение аспирационного метода и замена его локальным фибринолизом) позволит снизить интраоперационное раздражение срединных структур мозга и тем самым уменьшить угнетение тиреоидной системы [5]. На момент выписки всех больных из стационара отмечалась гипотрийодтиронине- мия, что согласуется с результатами исследований у пациентов с острой сосудистой патологией головного мозга [4].

Выводы

1. При инсультных ВМГ наблюдаются изменения уровня тиреоидных гормонов и ТТГ.
2. Снижение уровня Т₃ и ТТГ у пациентов с ГИ ассоциируется с неблагоприятным клиническим исходом.
3. Функция тиреоидной системы является одним из индикаторов прогноза и определения тактики лечения при инсультных ВМГ.
4. После проведения оперативного вмешательства при ВМГ наблюдается восстановление концентрации тиреоидных гормонов и ТТГ.