Инициация инсулинотерапии при сахарном диабете 2-го типа

В настоящее время во всех странах мира увеличивается распространенность сахарного диабета (СД), который относится к числу наиболее тяжелых хронических заболеваний. По данным ВОЗ, в 2007 г. на нашей планете насчитывалось более 246 млн больных СД. Каждые 12—15 лет их число удваивается. Таким образом, по расчетам, к 2025 г. общее число людей, страдающих диабетом, превысит 380 млн, из которых 95—97% составят больные сахарным диабетом 2-го типа (СД2) [6].

СД характеризуется исключительно ранней инвалидизацией и высокой смертностью, прежде всего от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). В первую очередь это касается СД2. Недаром эксперты Американской кардиологической ассоциации причислили СД2 к болезням сердечно-сосудистой системы. У мужчин, страдающих СД, внезапная смерть развивается на 50%, а у женщин — на 30% чаще, чем у лиц без диабета, сопоставимых по полу и возрасту. Повышение смертности от ИБС в первую очередь зависит от выраженности нарушений углеводного обмена [2].

На сегодняшний день четко определены цели лечения СД: гликемия натощак — меньше 5,5 ммоль/л, через 2 ч после еды — ниже 7,5 ммоль/л, перед сном — 6,0—7,0 ммоль/л. Целевой уровень гликированного гемоглобина (НЬА_1с), рекомендуемый Американской диабетической ассоциацией (ADA), составляет менее 7%. Рекомендации ВОЗ и Международной федерации диабета (IDF) еще более строгие: уровень НЬА_1с не должен превышать 6,5% [1, 4, 5, 8].

Эпидемиологические данные свидетельствуют о существовании достоверной связи между уровнем НЬА_1С и риском ССЗ и смертности от них. Увеличение содержания НЬА_1С всего на 1% повышает риск ССЗ на 10%. Поэтому успешная профилактика поздних осложнений СД невозможна без достижения компенсации углеводного обмена. По данным DCCT, снижение уровня НЬА_1С с 9 до 7% привело к уменьшению риска ретинопатии на 63%, нефропатии — на 54%, нейропатии — на 60%. Исследование UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) четко продемонстрировало, что уменьшение содержания НЬА_1С с 7,9 до 7% ведет к снижению риска развития ретинопатии на 21%, нефропатии — на 34% [2, 7, 10].

Содержание НЬА_1С имеет прямую прямую корреляцию с уровнем глюкозы крови и является интегрированным показателем компенсации углеводного обмена на протяжении последних 60—90 дней. Согласно рекомендациям ВОЗ и Федеральным стандартам РФ, уровень НЬА_1С необходимо определять всем пациентам с СД на момент установления диагноза для выявления исходного состояния углеводного обмена, а далее 1 раз в 3 мес, чтобы оценить эффективность проводимого лечения и решить вопрос о его коррекции [1,2]. Тем не менее по данным анкетирования главных эндокринологов регионов РФ (2007), только 24% пациентов с СД измеряют уровень НЬА_1С 1 раз или более в течение года, 23% проводят исследование эпизодически 1 раз в несколько лет (как правило, при стационарном обследовании), а более половины (53%) населения нашей страны вообще не имеют возможности определять уровень НЬА_1С по финансовым причинам или из-за отсутствия в лаборатории аппарата или специальных тестов [3].

Несмотря на обозначенные цели терапии, многочисленные доказательства необходимости жесткого контроля углеводного обмена, а также имеющийся в арсенале диабетологов широкий спектр современных пероральных сахароснижающих препаратов (ПССП), большинство пациентов с СД2 находятся в состоянии суб- или декомпенсации. По данным UKPDS, через 3 года после постановки диагноза СД2 только 45% пациентов, получавших монотерапию ПССП, имели уровень компенсации углеводного обмена, необходимый для профилактики микроваскулярных осложнений, а через 6 лет доля компенсированных больных в этой группе снизилась до 30%. Комбинация ПССП разных групп также позволила поддерживать нормоглике- мию лишь в течение нескольких лет [10]. Обследование 5000 больных с СД2 в 16 регионах России за период с 2003 по 2006 г. показало, что только 42% пациентов имеют уровень НЬА_1с меньше 8%, а остальные находятся в состоянии выраженной декомпенсации [3].

Необходимость постоянного усиления сахароснижающей терапии связана в первую очередь с прогрессирующим естественным течением СД2. Снижение секреции инсулина р-клетками поджелудочной железы начинается задолго до постановки диагноза и составляет, по данным UKPDS, примерно 5% в год. Таким образом, добавление инсулина к ПССП в целях компенсации функции р- клеток является логичным терапевтическим подходом для достижения оптимального гликемического контроля [10].

Тем не менее в РФ, по данным на 2006 г., только 14% больных СД2 получали инсулин как в режиме монотерапии, так и в комбинации с различными ПССП, что, бесспорно, не способствует улучшению показателей углеводного обмена и снижению инвалидизации и смертности от поздних осложнений [3].

При выборе препарата все большее число специалистов отдают предпочтение аналогам инсулина продленного действия (инсулин гларгин, Лантус). Плавный, беспиковый и более длительный профиль действия Лантуса позволяет максимально имитировать физиологическую базальную секрецию инсулина, что значительно снижает риск гипогликемий и вариабельность концентрации глюкозы в течение суток в отличие от препаратов человеческого инсулина среднего и длительного действия. Кроме того, продолжительность действия инсулина гларгин позволяет сократить число инъекций до 1 раза в день, что значительно улучшает качество жизни больных и облегчает переход к ин- сулинотерапии как для врача, так и для пациента.

Высокая эффективность и безопасность комбинации инсулина гларгин с ПССП продемонстрирована в исследованиях Treat-To-Target, LANMET, ATLantus и ряде других [9, 11, 12]. Российские специалисты также имеют достаточный клинический опыт использования Лантуса в терапии пациентов с СД2.

В 2006—2007 гг. в 600 медицинских центрах РФ была осуществлена открытая проспективная нерандомизированная 12-недельная наблюдательная программа по оценке уровня НЬА_1С у пациентов с СД2, находившихся на терапии двумя ПССП и не имевших данных об уровне НЬА_1С за последние 6 мес и более до включения в программу.

Цель программы

Первичная — оценить процент больных СД2, находящихся на терапии двумя ПССП в максимально переносимых дозах и имеющих содержание НЬА_1С больше 7%, которым для достижения целевого уровня НЬА_1С целесообразно назначение инсулина пролонгированного действия.

Вторичная — оценить эффективность и безопасность добавления базального инсулина к терапии ПССП у больных с СД2.

Материалы и методы

Проанализированы данные 2895 пациентов с СД2 (2034 женщины и 851 мужчина), находящихся на терапии двумя ПССП в максимально переносимых дозах.

Всем включенным в программу пациентам к проводимой ранее терапии ПССП добавили инсулин Лантус в начальной дозе 10 МЕ/сп. Пациенты получали и титровали инсулин гларгин в соответствии с утвержденной инструкцией по медицинскому применению препарата.

Средний возраст включенных в программу пациентов составил 59,1 ± 8,8 года, длительность заболевания — 9,5 ± 5,5 года, индекс массы тела (ИМТ) — 31 ±4,7 кг/м², окружность талии (ОТ) —

• ± 13,5 см.

Больше половины больных на момент начала программы имели те или иные поздние осложнения СД. У 1211 (41,8%) человек выявлена диабетическая нефропатия на стадии микроальбуминурии (77%) и протеинурии (23%). 2040 (70,4%) больных имели диабетическую ретинопатию, из них 73,3% непролиферативную, 23,4% препролиферативную и 3,3% пролиферативную стадию. У 1000 (34,5%) участников программы диагностированы различные формы синдрома диабетической стопы, 1098 (37,9%) человек страдали ишемической болезнью сердца, 267 пациентов перенесли острое нарушение мозгового кровообращения и 79 — острый инфаркт миокарда.

Эффективность терапии оценивали по динамике уровня НЬА_1С и гликемии натощак определяемой в локальной лаборатории каждого из центров исходно (визит 1) и через 12 нед (визит 2).

Безопасность определяли по частоте развития гипогликемических состояний.

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием пакета прикладных программ Statistica (StatSoft Inc., США, версия 6.0). Сравнение количественных признаков в группах (НЬА_]С, гликемия натощак) осуществляли с использованием критерия Вилкоксона (показатель W). Статистически значимыми считали различия при р < 0,05.

Результаты и их обсуждение

Основным критерием включения в программу служил уровень НЬА_1С выше 7%.

Средний уровень НЬА_1с исходно составлял 9,8 ± 1,8%. Через 12 нед лечения отмечено достоверное снижение содержания НЬА_1С на 2,2 ± 1,6% до 7,7 ± 1,3% (р < 0,001) (рис. 1).

Доля пациентов с неудовлетворительной компенсацией углеводного обмена (НЬА_]С >7%) снизилась с 97,4 до 62,6% (р < 0,001) (рис. 2).

До начала лечения средний уровень глюкозы крови натощак в целом по группе составлял 11,0 ± 2,5 ммоль/л. К окончанию программы отмечено его достоверное снижение до 6,6 ±1,2 ммоль/л (р < 0,001).

Средняя доза Лантуса после завершения титрации составляла 21,1 ± 8,6 ME. При этом, несмотря на добавление к терапии инсулина, масса тела пациентов к концу исследования не только не увеличилась, но даже несколько снизилась (в среднем на 0,6 ± 4,2 кг). Средний показатель ИМТ уменьшился с 31,0 ± 4,7 до 30,7 ± 4,5 кг/м², а ОТ — с

• ± 13,5 до 94,8 ± 13,0 см (р < 0,001).

Безопасность проводимой терапии оценивали по частоте развития гипогликемических состояний. Полученные результаты показали, что добавление к терапии ПССП инсулина Лантус не только не увеличило риск гипогликемии, но даже привело к снижению ее частоты, что, скорее всего, связано с коррекцией дозы ПССП, принимаемых пациентами до начала исследования (р < 0,05).

Выводы

1. 97,4% пациентов с СД2, находящихся на терапии двумя ПССП в максимально переносимых дозах, имели уровень НЬА_1с выше 7% и нуждались в назначении базального инсулина для достижения целевого значения НЬА_1С.
2. Комбинированная терапия Лантус + ПССП приводит к значительному улучшению показателей углеводного обмена у пациентов с СД2, декомпенсированных на фоне приема двух ПССП в максимально переносимых дозах.
3. Добавление инсулина Лантус к терапии ПССП не увеличивает риск развития гипогликемических состояний и не способствует увеличению массы тела пациентов.