Preview

Задержка полового развития мальчиков

https://doi.org/10.14341/probl200955519-23

Полный текст:

Аннотация

В данной статье представлены результаты обследования 59 мальчиков 14-16 лет с задержкой полового развития (ЗПР). По совокупности клинических особенностей все дети разделены на 3 группы: 1-я группа - 20 мальчиков с задержкой роста и полового развития; 2-я группа - 14 мальчиков с ЗПР на фоне крипторхизма в анамнезе; 3-я группа - 25 мальчиков, имеющих ЗПР на фоне ожирения. Обследование включало оценку физического развития и пубертата, исследование половых гормонов в сыворотке крови, проведение стимуляционного теста с диферелином. В 1-й группе установлена конституциональная форма ЗПР у 90% мальчиков, во 2-й группе - гипогонадотропный гипогонадизм у 42,8% детей, в III группе констатировано нарушение полового развития, имеющее этиологическую связь с избыточной массой тела. Выявлены корреляционные взаимосвязи клинических и гормональных показателей, характеризующие причину ЗПР.

Для цитирования:


Болотова Н.В., Райгородская Н.Ю. Задержка полового развития мальчиков. Проблемы Эндокринологии. 2009;55(5):19-23. https://doi.org/10.14341/probl200955519-23

For citation:


Bolotova N.V., Raygorodskaya N.Yu. Delayed sexual development in boys. Problems of Endocrinology. 2009;55(5):19-23. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/probl200955519-23

Актуальность изучения полового развития подростков не вызывает сомнений, если рассматривать пубертат как основное звено становления репродуктивной системы. Задержка полового развития (ЗПР) определяется как отсутствие вторичных половых признаков у детей, достигших верхнего возрастного предела нормального пубертата. Патологическими считаются также те ситуации, когда при своевременном старте пубертата отсутствует его прогрессирование и более 5 лет проходит от появления первых признаков полового созревания до полного развития гонад [7]. Средний срок начала пубертата у мальчиков в странах Западной Европы составляет 12 лет [5, 6]. Верхний возрастной предел соответствует 14 годам.

Несомненно, ЗПР отражает нарушение физиологического становления репродуктивной функции и, кроме того, является неблагоприятным фактором для конечного роста [4], формирования правильных пропорций тела, минеральной плотности костной ткани [9] и психологического становления личности подростка [8].

Необходимо дифференцировать гипогонадизм, причиной которого служат генные мутации, органическая патология мозга или недостаточность половых желез, и функциональную задержку полового развития, в основе которой лежит позднее созревание гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы. Верификация этиологической формы заболевания определяет клинический подход к лечению и репродуктивный прогноз для пациента.

Цель исследования — изучить клинико-гормональные взаимосвязи при задержке полового развития у мальчиков.

Материалы и методы

В открытое одномоментное нерандомизированное исследование были включены 59 мальчиков в возрасте 14—16 лет, обратившихся в детский эндокринологический стационар по поводу ЗПР. Особенности фенотипического статуса мальчиков позволили выделить 3 группы пациентов: 1-ю группу составили 20 мальчиков, имеющих ЗПР в сочетании с задержкой роста; 2-ю группу — 14 пациентов, у которых ЗПР наблюдалась на фоне крипторхизма в анамнезе: одностороннего — у 6 детей, двустороннего — у 8 детей; все мальчики имели паховую ретенцию яичка и были прооперированы в установленные сроки с удовлетворительным результатом хирургического лечения. 3-ю группу составили 25 мальчиков, имеющих ЗПР на фоне ожирения. Из исследования были исключены мальчики, имеющие соматотропную недостаточность или соматогенные причины задержки роста и полового развития.

Обследование проводилось по единому алгоритму и включало анализ анамнестических данных, антропометрию (измерение роста, массы тела, роста сидя, длины ноги, размаха рук), на основании которых проводилась оценка физического развития и пропорциональности телосложения с определением типа пропорции тела [3]. Для оценки избытка или дефицита массы тела рассчитывали индекс массы тела (ИМТ), определяли SDS ИМТ, соответствующее возрасту и полу. Оценку полового развития проводили на основании визуального осмотра и орхиометрии с помощью шкалы Таннера. Гормональное исследование включало определение в сыворотке крови ЛГ, ФСГ, тестостерона, эстрадиола методом иммуноферментного анализа; проведение стимуляционной пробы с диферели- ном 0,1 мг. Для исключения соматотропной недостаточности мальчикам 1-й группы проводили кло- фелиновую пробу при наличии соответствующих показаний. Инструментальное обследование включало определение костного возраста по рентгенограмме кистей рук, эхографию, допплерометрию гонад с использованием аппарата Medison SA 9900 (Южная Корея) и линейного датчика Prime 5—12 МГц.

Статистический анализ данных проведен с помощью пакета программ XLStatistics, Version 4. Количественные показатели представляли в виде М ± SD (М — выборочное среднее, SD — выборочное стандартное отклонение) и медианы (Me) — для количественных признаков, распределение которых отличалось от нормального. Метод ранговой корреляции Спирмена применяли для изучения взаимосвязи между количественными показателями. Сравнение двух количественных показателей в разных группах осуществляли с использованием критерия Манна—Уитни. Различия считали статистически значимыми при р < 0,05.

Результаты и их обсуждение

Все мальчики обратились в стационар в связи с отсутствием вторичных половых признаков. Помимо ЗПР, все пациенты 1-й группы жаловались на задержку роста. На головную боль жаловались 45% мальчиков, на периодические обморочные состояния, сопровождающиеся нестабильными показателями артериального давления (АД) — 15% детей. Во 2-й группе предъявляли жалобы на задержку роста 21,4% пациентов, на высокорослость — 14,3%, на головную боль — 28%, на избыток массы тела — 28%. Наиболее частыми жалобами пациентов 3-й группы были: избыточная масса тела — у 100% детей, головная боль — у 76% и повышение АД — у 48%

При оценке физического развития все дети 1-й группы имели показатели роста ниже средних значений: у 85% мальчиков установлена задержка роста на основании значений SDS менее —2 (см. рисунок), у остальных 15% пациентов SDS роста соответствовало диапазону от —1,4 до —2. Медиана SDS роста в 1-й группе детей составила —2,36. Наряду с задержкой роста отмечалось отставание костного возраста в среднем на 2,8 ± 0,7 года. Дефицит массы тела выявлен у 25% детей (см. рисунок). Все мальчики имели мезоморфный тип телосложения.

Во 2-й группе задержка роста установлена у 28% мальчиков, средние показатели физического развития имели 72% детей. Медиана SDS роста в данной группе детей составила —0,36, однако так же, как ив 1-й группе, отмечалось отставание костного возраста в среднем на 2,1 ± 0,6 года. Избыток массы тела, установленный на основании значений SDS ИМТ более 1,5, имели 4 (28,6%) ребенка (см. рисунок). Долихоморфный тип пропорций тела установлен у 5 (35,7%) детей, брахиморфный — у 2 (14,3%), мезоморфный — у 7 (50%).

В 3-й группе подавляющее большинство мальчиков (84%) имели средние показатели физического развития. Отставание в росте отмечалось лишь у 16% детей (см. рисунок), отставание костного возраста от паспортного было не более чем на 1 год. Ожирение установлено у всех детей на основании показателей ИМТ, превышающих верхний предел нормальных значений для данного пола и возраста (SDS ИМТ > 2). В данной группе преобладал брахиморфный тип пропорций тела (64%), мезоморфное телосложение имели 36% мальчиков.

На основании клинического, эхографического и гормонального исследований мы провели функциональную оценку половой системы мальчиков. В 1-й группе вторичные половые признаки отсутствовали у всех пациентов, объем тестикул был менее 4 мл у 16 (80%) мальчиков и более 4 мл — у 4 (20%). Средний объем гонад по данным орхиометрии составил 4,2 ± 1,1 мл, по данным ультразвукового исследования (УЗИ) — 2,1 ± 0,8 мл. Во всех случаях гонады имели среднюю эхоплотность, однородную эхографическую структуру, однако показатели магистрального и тканевого кровотока (PSV — линейная скорость кровотока, Vm — средняя скорость кровотока. Р1 — пульсационный индекс) были существенно ниже физиологических значений для данного возраста. При проведении гормонального исследования в данной группе детей низкие показатели Л Г, ФСГ и тестостерона (1,1 ± 0,24,

  • ± 0,6 мЕд/л и 2,5 ± 1,2 нмоль/л соответственно) зафиксированы у 11 (55%) мальчиков, у остальных детей уровень половых гормонов соответствовал началу пубертата — 2-й стадии по Таннеру: базальные Л Г — 1,81 ± 0,76 мЕд/л, ФСГ — 2,98 ±1,1 мЕд/л при уровне тестостерона 6,7 ± 0,7 нмоль/л. При проведении стимуляционной пробы с аналогом ГН-РГ диферелином отрицательный ответ получен у двоих детей (ЛГ — 7,9 и 8,5 мЕд/л соответственно), что позволило установить парциальный вариант гипогонадотропного гипогонадизма. У 18 (90%) мальчиков уровень сывороточного ЛГ в ответ на введение диферелина был более 10 мЕд/л.

При оценке вторичных половых признаков детей 2-й группы средний объем гонад пациентов, перенесших орхиопексию, по данным орхиометрии составил в среднем 4,4 ± 1,54 мл; объем тестикулярной ткани по данным УЗИ — 1,6 ± 0,35 мл, однако достоверно не отличался от соответствующего среднего объема гонад пациентов 1-й группы (у?! = 0,053). Тестикулярный кровоток по показателям PSV, Vm, Pl был значительно снижен у всех пациентов данной группы, у 3 мальчиков не определялся. Гормональное исследование выявило низкие базальные значения гонадотропинов (ЛГ 0,85 ± 0,35 мЕд/л, ФСГ 1,05 ± 0,5 мЕд/л) и тестостерона (1,9 ± 0,45 нмоль/л). Ответ ЛГ на введение аналога ГН-РГ был положительным у 8 пациентов, отрицательным (ниже 10 мЕд/л) — у 6, из них у 2 мальчиков уровень стимулированного ЛГ оказался ниже 7 мЕд/л, что позволило констатировать полную форму гипогонадотропного гипогонадизма. У 4 детей уровень стимулированного ЛГ оказался в интервале от 7,1 до 9,5 мЕд/л, на основании чего установлена парциальная форма гипогонадотропного гипогонадизма.

В 3-й группе детей объем гонад колебался от 2,5 до 5 мл, в среднем по данным орхиометрии составил 4,85 ± 1,4 мл, по данным УЗИ — 1,35 ± 0,5 мл (у?! = 0,01; р2 > 0,05), Кровоток гонад отсутствовал у 40% мальчиков этой группы, у остальных 60% показатели магистрального и тканевого кровотока гонад были существенно снижены. У 11 пациентов установлено адренархе, соответствующее стадии Р 2—3 по Таннеру. Гинекомастия обнаружена у 8 (32%) детей. Средний уровень гонадотропинов составил ЛГ 1,84 ± 0,4 мЕд/л, ФСГ 2,3 ± 0,7 мЕд/л. У всех детей отмечен положительный ответ ЛГ на экзогенную стимуляцию ЛГ-РГ — 16,4 ± 5,1 мЕд/л. Показатели тестостерона сыворотки крови соответствовали допубертатным значениям: 1,9 ± 0,4 нмоль/л. Обращало на себя внимание, что у 68% детей 3-й группы отмечался избыточный уровень эстрадиола — 52,2 ± 14,6 пг/мл.

Корреляционный анализ показателей физического развития и пубертата у мальчиков с ЗПР

Параметр

1-я группа

2-я группа

3-я группа

рост

SDS роста

ИМТ

рост

SDS роста

ИМТ

рост

SDS роста

ИМТ

Объем гонад (орхиометрии)

0,5

0,43

0,44

-0,36

-0,03

0,4

-0,16

0,16

-0,25

Р

< 0,05

< 0,05

0,05

< 0,05

> 0,05

> 0,05

> 0,05

> 0,05

< 0,05

Объем гонад (эхография)

0,79

0,85

0,74

-о,з

-0,23

0,21

-0,17

-0,46

-0,28

Р

< 0,001

0,0002

0,02

< 0,05

> 0,05

> 0,05

> 0,05

> 0,05

< 0,05

ЛГ базальный

0,33

0,34

0,34

0,01

0,04

-0,11

-0,2

0,29

0,8

Р

> 0,05

> 0,05

> 0,05

> 0,5

> 0,05

> 0,05

> 0,05

> 0,05

0,02

ФСГ базальный

0,3

0,27

0,07

0,05

-0,07

-0,2

-0,54

0,6

-0,47

Р

0,15

> 0,05

> 0,5

> 0,05

> 0,05

> 0,05

> 0,05

> 0,5

> 0,05

Л Г стимулированный

0,44

0,76

0,54

-0,2

-0,12

0,16

0,18

0,09

0,86

Р

< 0,01

0,0002

> 0,05

> 0,05

> 0,05

> 0,5

> 0,05

> 0,5

0,001

Тестостерон

0,85

0,56

0,37

-0,5

-0,35

-0,12

0,36

-0,3

-0,57

Р

< 0,01

0,001

> 0,05

> 0,05

> 0,05

‘ > 0,05

> 0,05

> 0,05

0,007

г — коэффициент корреляции Спирмена

Проведен корреляционный анализ, позволяющий выявить взаимосвязь между клиническими особенностями пациентов с ЗПР и параметрами, характеризующими начало пубертата: объемом гонад, уровнем Л Г, тестостерона (см. таблицу).

В 1-й группе детей обнаружены статистически значимые положительные корреляции между показателями роста, SDS роста мальчиков и объемом гонад (см. таблицу); наиболее сильные корреляционные взаимосвязи установлены между SDS роста и эхографическим объемом гонад (г = 0,85, р — 0,0002). Выявлены средней силы положительные корреляции SDS роста с уровнем сывороточного тестостерона (г= 0,56, р = 0,001) и уровнем ЛГ на фоне стимуляционной пробы с диферелином (г = 0,76, р = 0,0002). Корреляции SDS роста с базальными значениями ЛГ и ФСГ оказались статистически недостоверны (г = 0,34, р > 0,05 и г — 0,27, р > 0,05 соответственно). Описанное в данной группе взаимодействие клинико-гормональных показателей закономерно для физиологических пубертатных изменений.

При проведении корреляционного анализа во 2-й группе детей никакой взаимосвязи параметров физического развития с клиническими и гормональными показателями полового созревания не обнаружено, что подтвердило отсутствие физиологической пубертатной перестройки эндокринной системы [2].

В 3-й группе мальчиков статистически значимых взаимосвязей между показателями роста и пубертата также не установлено. Однако обращало на себя внимание наличие значительных положительных корреляций между ИМТ и уровнем Л Г, как базальным (г = 0,8, р = 0,02), так и стимулированным (г = 0,86, р = 0,001), при этом установлена отрицательная средней силы корреляционная связь ИМТ с уровнем тестостерона (г = -0,57, р = 0,007). Полученные данные отражают безусловное влияние избыточной массы тела на функцию гипотала- мо-гипофизарно-гонадной системы [1].

Выводы

Анализ клинического материала, полученный при обследовании подростков 3 групп, позволил выделить следующие варианты ЗПР:

  1. Конституциональная ЗПР установлена у подавляющего большинства (95%) мальчиков с задержкой роста на основании совокупности клинических и гормональных данных: задержка роста и костного возраста, наличие пубертатного выброса ЛГ в ответ на введение аналога ЛГ-РГ, положительная корреляционная связь между показателями физического развития и пубертата.
  2. Гипогонадотропный гипогонадизм выявлен у 42,8% мальчиков, имеющих паховую ретенцию яичка в анамнезе. Для подтверждения врожденных форм гипогонадотропного гипогонадизма пациенты данной группы нуждаются в проведении генетического обследования.
  3. Установлена взаимосвязь избыточной массы тела с нарушением эндокринной регуляции пубертата у мальчиков с ожирением на основании следующих клинико-гормональных особенностей: адренархе, гинекомастии, наличия положительной корреляции ИМТ с уровнем сывороточного ЛГ и отрицательной корреляции ИМТ с уровнем тестостерона, высокого уровня эстрадиола.

Список литературы

1. Дедов И. И., Мельниченко Г. А., Чеботникова Т. В. и др. // Ожирение и метаболизм. - 2006. - № 3. - С. 14-20.

2. Семичева Т. В., Баканова Т. Д. // Пробл. эндокринол. - 2004. - № 3. - С. 21-23.

3. Формирование пропорций тела у детей разных соматических типов / Прокопьев Н. Я., Орлов С. А., Койносов П. Г. и др. - М., 1999.

4. Crowne E. C., Shalet S. M. // Arch. Dis. Child. - 1990. - Vol. 65. - P. 1109-1112.

5. De Muinck Keizer-Schrama S. M., Mul D. // Hum. Repod. Update. - 2001. - Vol. 7. - P. 287-291.

6. Herman-Giddens M. E., Wang L., Koch G. // Arch. Pediatr. Adolesc. Med. - 2001. - Vol. 155. - P. 1022-1028.

7. Jesus Pozo, Jesus Argente // Horm. Res. - 2003. - Vol. 60, N 3. - Suppl. 3. - P. 35-48.

8. Mazur T., Clopper R. R. // Endocrinol. Metab. Clin. N. Am.- 1991. - Vol. 20. - P. 211-230.

9. Moreira-Andres M. N., Canizo F. G. // Eur. J. Endocrinol. - 1998. - Vol. 139. - P. 271-275.


Об авторах

Нина Викторовна Болотова

Саратовский государственный медицинский университет


Россия

Кафедра пропедевтики детских болезней, детской эндокринологии и диабетологии



Надежда Юрьевна Райгородская

Саратовский государственный медицинский университет


Россия

НИИ фундаментальной и клинической уронефрологииканд. мед. наук, асс. кафедры, науч. сотр



Для цитирования:


Болотова Н.В., Райгородская Н.Ю. Задержка полового развития мальчиков. Проблемы Эндокринологии. 2009;55(5):19-23. https://doi.org/10.14341/probl200955519-23

For citation:


Bolotova N.V., Raygorodskaya N.Yu. Delayed sexual development in boys. Problems of Endocrinology. 2009;55(5):19-23. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/probl200955519-23

Просмотров: 56


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 0375-9660 (Print)
ISSN 2308-1430 (Online)