Критерии диагностики диабетической полинейропатии при популяционном исследовании

Среди осложнений сахарного диабета (СД) диабетическая полинейропатия (ДПН) является одним из самых распространенных, по данным разных авторов, доля пациентов с ДПН в популяции больных СД составляет от 10 до 63% [1, 9, 10]. Большой разброс данных обусловлен применением различных критериев диагностики, что делает необходимым проведение тщательных эпидемиологических исследований с применением современных высокоточных и чувствительных тестов [12, 13, 15]. Это даст возможность прогнозировать темпы роста заболеваемости в популяции, выявить факторы риска и смоделировать вероятность формирования ДПН для каждого пациента. Трудно переоценить необходимость точной диагностики данного осложнения в клинической практике, когда от правильной оценки состояния пациента зависит назначение патогенетически обоснованного лечения. Известно, что своевременное назначение медикаментозной терапии и контроль СД в пределах нормогликемии, по мнению большинства исследователей, может частично или полностью предотвращать прогрессирование ДПН [16, 19].

Основываясь на существующих классификациях, в работе мы использовали термин ДПН, обозначающий генерализованное, симметричное, преимущественно дистальное поражение периферической нервной системы, включающее в себя сенсорные, моторные и автономные нарушения [4, 8].

Согласно рекомендациям конференции по стандартизации диагностики ДПН в Сан-Антонио в 1992 г. и подкомитета Нейродиаб при Европейской ассоциации, диагностика ДПН должна включать в себя 5 критериев: клиническую оценку, морфологические и биохимические показатели, элек- тромиографическое исследование, количественное сенсорное тестирование, тестирование автономной нервной системы. При определении стадии ДПН использовали критерии, предложенные Р. Dyck и соавт., согласно которым ДПН разделяют на следующие стадии [11]: 0 — полинейропатия отсутствует; 1а — субклиническая полинейропатия — нарушения выявлены при электромиографическом обследовании или в ходе количественного автономного тестирования; lb — критерии для ДПН 1а + нарушения при неврологическом осмотре; 2а — критерии для стадии ДПН lb + наличие нейропатических жалоб. При этом парез тыльных сгибателей стопы менее 50% (пациент может ходить на пятках); 2Ь — выраженная полинейропатия. Нарушения при инструментальных методах исследования, неврологическом осмотре, наличие нейропатических жалоб и парез тыльных сгибателей стопы более 50% (пациент не может ходить на пятках); 3 — инвалидизирующая полинейропатия (наличие у больного комплекса сенсорных, моторных или автономных нарушений, являющихся причиной нетрудоспособности).

Цель настоящей работы — изучение распространенности ДПН у детей и взрослых с СД типа 1 в Москве и Московской области и оценка диагностической значимости применяемых методов диагностики в ходе одномоментного популяционного исследования.

Материалы и методы

В исследование вошли пациенты с установленным диагнозом СД типа 1 в возрасте от 3 до 66 лет. Все пациенты являются жителями Москвы и Московской области и проходили обследование на одной клинической базе постоянной группой специалистов. Обследовано 346 пациентов, из них 100 детей и подростков, возраст 12 (10; 14) лет, длительность СД 4 (1,5; 7,5) года; 246 взрослых, возраст 30 (21,42) лет, длительность СД 10 (4,16) лет. В связи с неправильным характером распределения представлены значения медианы и интерквартильный размах (первая цифра в скобках — значение 25-го процентиля, вторая — 75-го процентиля).

Для оценки жалоб использовали шкалу TSS (количественная оценка жалоб за последние сутки), предложенную D. Ziegler, и шкалу NSC (нейропатические симптомы и изменения), используемую как опросник, включающий в себя симптомы мышечной слабости, нарушения чувствительности и вегетативные симптомы [5, 20].

Количественную оценку неврологических нарушений при клиническом осмотре проводили с помощью шкалы NIS-LL (счет нейропатических нарушений в нижних конечностях) [5, 14], которая включала в себя определение мышечной силы, рефлексов, тактильной чувствительности (с помощью 5- и 10-граммового монофиламентов), болевой (с помощью укола иглой на тыльной поверхности дистальной фаланги большого пальца), вибрационной чувствительности (с помощью градуированного по 8-балльной шкале камертона с частотой 128 Гц, с определением среднего значения при троекратном тестировании на тыльной поверхности большого пальца), мышечно-суставного чувства в суставах дистальных фаланг больших пальцев стоп. Исследование температурной чувствительности проводили инструментом Thioterm (цилиндр с пластмассовым и металлическим наконечниками) на тыльной поверхности больших пальцев обеих стоп. Кожная температура при обследовании — не ниже 32°С.

Электромиографическую оценку состояния периферических нервов проводили с помощью стимуляционной электромиографии (ЭМГ) на аппарате "Нейроэлектромиограф 2" фирмы МБН (Россия) с исследованием следующих показателей: n.peroneus — амплитуда М-ответа, скорость распространения возбуждения (СРВ) на голени, резидуальная латентность (РЛ), пороговые величины; n.suralis (антидромная стимуляция) — амплитуда потенциала действия (ПД), СРВ на голени, пороговые величины. Кожная температура при проведении ЭМГ — не ниже 32°С.

Для диагностики автономных нарушений применяли количественное автономное тестирование (вариабельность сердечного ритма при глубоком дыхании) на аппарате "Case IV" (фирма "Medical Electronics", США) и ортостатическую пробу (измерение АД в положении лежа и после вставания на 2, 6, 8-й минуте).

Клинически значимым являлось наличие одной из типичных жалоб (прокалывающие или стреляющие боли в ногах, жжение, онемение, парестезии) или 2 и более жалоб по шкале NSC. Наличие неврологических нарушений фиксировали при значении NIS-LL > 2 баллам, при этом снижение тактильной чувствительности определяли при отсутствии ощущения прикосновения 5-граммовым монофиламентом, а отсутствие — 10-граммовым монофиламентом; вибрационную чувствительность расценивали как сниженную при среднем значении менее 6 баллов у детей и взрослых моложе 50 лет и менее 5 баллов у лиц старше 50 лет.

При проведении ЭМГ нормальными считали следующие значения: n. peroneus — амплитуда М- ответа > 25 мВ, РЛ < 3,0 мс, СРВ > 40 м/с; n. sur-

alis — амплитуда ПД (пик—пик) > 6 мкВ, СРВ > 40 м/с [3].

Нарушения при количественном автономном тестировании определяли при значениях > 99 или < 1 перцентиля. Ортостатическую пробу расценивали как патологическую при снижении систолического АД более чем на 30 мм рт. ст.

Статистический анализ проводили с помощью программы "Statistica", версия 6,0, компании "StatSoft" (США). Прогностическая ценность положительного результата (ПЦПР) — вероятность заболевания при патологическом значении теста в процентах, прогностическая ценность отрицательного результата (ПЦОР) — вероятность отсутствия заболевания при нормальном результате теста в процентах [6].

Результаты и их обсуждение

Распространенность ДПН у детей и подростков составила 40%. Более высокий процент распространенности ДПН (86%) выявлен группой отечественных исследователей; это можно объяснить, в частности, более длительным стажем СД у детей и подростков, вошедших в исследование (средняя длительность СД 6,9 года) [2]. В структуре ДПН 75% занимают субклинические (1а и lb) стадии заболевания (рис. 1), причем автономный дефицит наблюдается только у 15% детей и подростков с ДПН (табл. 1).

Принимая во внимание тот факт, что ДПН у детей и подростков представлена в подавляющем большинстве субклиническими стадиями, наибо-

Таблица 1

Чувствительность и специфичность ПЦПР и ПЦОР для диагностических тестов при обследовании детей и подростков (в %)

/ — стадия 1а (13%); 2 — стадия 1в (24%); 3 — стадия 2а (46%); 4 — стадия 2в (15%); 5 — стадия 3 (2%).

лее чувствительными диагностическими методиками для выявления ДПН в этой возрастной группе являются стимуляционная ЭМГ и неврологический осмотр в рамках шкалы NIS-LL, а также исследование температурной чувствительности. Необходимо подчеркнуть, что применение высокочувствительного диагностического теста на первом этапе диагностического поиска особенно важно, поскольку выявление и лечение ДПН на ранних стадиях заболевания дает лучшие результаты.

Как правило, автономные нарушения, выявляемые у детей и подростков, сопровождаются признаками ДПН, вместе с тем у 2 (2%) пациентов при отсутствии данных, свидетельствующих о сенсомоторной ДПН, был выявлен автономный дефицит при проведении количественного автономного тестирования.

Распространенность ДПН у взрослых составила 66,3%. По другим данным, полученным при обследовании московской популяции, этот процент немного ниже (50,5%) [1], однако все же выше, чем по данным зарубежных коллег, применявших аналогичные методы диагностики [17, 18]. В структуре ДПН преобладают клинически выраженные (2а и 2Ь) стадии заболевания (рис. 2). Автономный дефицит выявлен у 38,6% пациентов с ДПН.

В общей группе больных СД кардиоваскулярная автономная нейропатия (КАН) составила 25,6%, что совпадает с данными D. Ziegler и соавт. [21]. Учитывая высокий процент КАН и клиническую значимость выявления этого опасного осложне-

Таблица 2 Диагностическая значимость тестов при обследовании взрослых (в %)

ния, мы изучили возможность использования вегетативного раздела шкалы NSC для выявления автономного дефицита на ранних этапах диагностического поиска (клинически значимым принимали число жалоб > 1). В качестве "золотого стандарта" использовали количественное автономное тестирование и ортостатическую пробу (табл. 2).

Результаты исследования показали, что тщательный опрос пациента для выявления ДПН, включающий в себя и вегетативные жалобы, имеет высокую чувствительность и может применяться на ранних этапах диагностического поиска. Неврологический осмотр в рамках шкалы NIS-LL, а также исследование температурной чувствительности имеет ббльшую диагностическую ценность, чем исследование только ахилловых рефлексов или вибрационной чувствительности. Это можно объяснить тем, что при СД типа 1 ранее страдают тонкие немиелинизированные нервные С-волокна (IV), состояние которых определяет результат исследования болевой, температурной чувствительности и количественное автономное тестирование [7].

В шкалу NIS-LL не входит определение температурной чувствительности, поскольку предлагается проводить более точное количественное сенсорное тестирование (QST) [11]. Этот метод позволяет выявить функциональные нарушения в тонких и толстых волокнах периферических нервов за счет анализа различных модальностей чувствительности (тестируются пороги вибрационной, холодовой, тепловой чувствительности и порог жгучей боли). Однако этот метод требует наличия специального прибора, квалифицированных специалистов и значительных затрат времени, что все вместе приводит к удорожанию процедуры обследования. В условиях поликлиники и даже стационара это исследование трудновыполнимо, поэтому целесообразнее использовать QST на базе специализированного центра. Проведение QST абсолютно показано тем пациентам, у которых при наличии нейропатических жалоб отсутствуют объективные признаки ДПН.

Выводы

1. Отсутствие характерных жалоб не исключает наличие у пациента ДПН (ПЦОР при обследовании детей и подростков составляет 35%, взрослых - 85%).
2. Наиболее чувствительными диагностическими тестами при обследовании детей для выявления ДПН являются неврологический осмотр в рамках шкалы NIS-LL, исследование температурной чувствительности и стимуляционная ЭМГ.
3. При обследовании взрослых на первом этапе диагностического поиска необходимо активное выявление жалоб с использованием существующих шкал.
4. При использовании шкалы NSC наличие 1 жалобы и более в вегетативном разделе шкалы делает наличие КАН вероятным и требует проведения количественного автономного тестирования или пробы Вальсальвы и ортостатической пробы.
5. Исследование температурной чувствительности с помощью инструмента "Thioterm” повышает диагностическую значимость неврологического осмотра в рамках шкалы NIS-LL.