Особенности течения хронической почечной недостаточности у больных сахарным диабетом, находившихся на гемодиализе

В последние годы в связи с успехами в лечении сахарного диабета (СД) и его осложнений увеличилось число больных с диабетической нефропатией, которым показано лечение методами почечно-заместительной терапии (ПЗТ) [2]. Так, в 80-е годы XX столетия среди контингента больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН) лишь примерно 10% составляли пациенты, страдающие СД. К концу 90-х годов в развитых странах их количество возросло до 24,5% и составило от 52 до 120 человек на 1 млн жителей [7]. Отечественная статистика указывает на более осторожный подход в привлечении больных СД к эфферентной терапии [1]. Этот факт связан с низкой выживаемостью больных СД обоих типов [3]. У лиц с СД типа 1 двухлетняя выживаемость при лечении гемодиализом (ГД) колеблется в пределах 25—40%; при СД типа 2, осложненном нефропатией, показатель выживаемости аналогичный.

Приоритетными причинами фатального исхода в обеих группах более чем в 50% случаев являются заболевания сердечно-сосудистой системы (синдром "внезапной смерти" — 80%, инфаркт миокарда - 13%) [3, 8].

В связи с тем что диабетическая нефропатия является распространенным осложнением СД, повышающим риск фатального исхода, перед нами была поставлена цель — изучить особенности течения ХПН у больных СД, находившихся на лечении ГД и перитонеальным диализом. Для решения проблемы сформулированы следующие задачи.

1. Изучить особенности клинического течения и структуры заболеваемости у наблюдаемых нами больных СД.
2. Установить приоритетные факторы нарушений функции сердечно-сосудистой системы, отягощающие течение диабетической нефропатии при лечении методами ПЗТ.
3. Проанализировать эффективность лечения нефропатии программным ГД и перитонеальным диализом у больных СД.

Материалы и методы

В последние 10 лет в Ульяновском областном центре почечно-заместительной терапии 189 больным ХПН выполнено 73 170 сеансов ГД, 18 лицам проводили постоянный амбулаторный перитонеальный диализ (ПАПД); 12 пациентам в последующем произведена трансплантация почки.

В 1-ю группу (группу сравнения) мы включили 39 больных хроническим гломерулонефритом, осложненным ХПН, лечившихся только программным ГД. Возраст пациентов колебался от 18 до 40 лет; мужчин было 25, женщин — 14. На начало 2000 г. из них выжили 29, умерли 10. Средний возраст выживших пациентов составил 34,8 ± 0,6 года, умерших — 27,1 ± 1,2 года. Диализный возраст¹ последних достигал 28,1 ± 8,1 мес, живых лиц на момент обследования — 44,3 ± 5,8 мес. Масса тела пациентов составила 58,6 ± 1,8 кг, рост — 165,3 ± 1,3 см, площадь поверхности тела — 1,64 ± 0,02 м².

Во 2-ю (основную) группу больных с диабетической нефропатией, осложненной ХПН, вошли 28 лиц в ворасте 41,5 ± 2,3 года (8 мужчин и 20 женщин). На начало 2002 г. выжили 10, умерли 18. Средний возраст выживших лиц составил

• ± 4,3 года, умерших — 42,6 ± 3,2 года. Диализный возраст последних достигал 19,1 ± 3,0 мес, у выживших на момент обследования — 32,5 ± 6,4

'Под термином "диализный возраст” подразумевается длительность (сроки) пребывания больного на программном ГД. мес. Масса тела пациентов составила 60,6 ± 2,6 кг, рост — 163,7 ± 1,7 см, площадь поверхности тела — 1,65 ± 0,04 м².

ГД проводили 3 раза в неделю сеансами по 210 ± 30 мин на аппарате 4008Е ("Fresenius", Германия) с точным волюметрическим контролем, использованием полисульфоновых мембран (F6HPS), стерилизованных паром, ацетатного концентрата AF-72 и би карбонатного концентрата BI-84; поток концентрата 500 мл/мин, скорость кровотока 265 ± 10 мл/мин; Kt/V 1,47 ± 0,06. Антикоагулянтом служил фраксипарин, дозу его устанавливали индивидуально в соответствии с гематокритом и массой тела пациента. ПАПД проводили расходными материалами (stay-safe, "Fresenius"), 3— 4-кратными обменами, при Kt/V 2,3 ± 0,4.

Наряду с общепринятыми клинико-лабораторными анализами у больных проводили специальные инструментальные исследования функции сердечно-сосудистой системы и биохимических сдвигов гомеостаза организма.

Допплеровское обследование сердца проводили на аппарате "Aloka-2000" (Япония). Измеряли фракцию выброса (в %), фракцию укорочения (в %), толщину задней стенки левого желудочка — ЗСЛЖ (в мм). Степень выраженности гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) определяли по толщине ЗСЛЖ. Исследование сосудов аорты на 2 см выше места бифуркации и бедренной артерии проводили на приборе "Алока-2000" (Япония). Определяли толщину intima media и внутренний диаметр сосудов (в мм).

Биохимические показатели (концентрацию в крови глюкозы (в ммоль/л), альбумина (в г/л), холестерина (в ммоль/л), триглицеридов (в ммоль/л) — определяли на приборе "Hitachi-902" (Австрия). Уровень аполипопротеидов А1 и В (в г/л) исследовали иммунотурбидиметрическим методом.

ЭКГ записывали на трехканальном электрокардиографе "Fucuda" (Япония). АД, в том числе среднее (САД), пульсовое (ПАД), измеряли на аппарате "Life Scope-8" (Япония).

Полученные клинико-инструментальные данные подвергали вариационной статистической обработке и оценке по критериям Стьюдента. Приведенные в таблицах цифры представлены пределами М ± т.

Результаты и их обсуждение

За последние 10 лет в Ульяновском областном центре почечно-заместительной терапии находилось на лечении 28 больных СД, что составило около 10% от всех пролеченных больных (табл. 1).

ХПН у лиц с СД типа 1 (л = 17) развилась через 21,9 ± 1,5 года от начала заболевания, у больных СД типа 2 (л = 11) — через 10,2 ± 0,7 года. После больных хроническим гломерулонефритом и гипертонической болезнью с исходом в нефроскле- роз группа больных СД заняла по численности третье место среди больных ХПН, леченных методами ПЗТ.

При рассмотрении степени выраженности артериальной гипертензии (АГ) в основной группе больных преобладали пациенты с изолированной

Таблица 1

Характеристика больных с диабетической нефропатией, осложненной ХПН

АГ и АГ I и II степени. Относительно небольшое количество больных с симптомами АГ III степени объясняется эффектом систематического скорри- гированного лечения пациентов ГД и адекватной медикаментозной терапией в междиализных паузах (табл. 2).

В табл. 2 показано преобладание АГ в обеих группах, что вызвало поражение органов-мишеней и проявления сопутствующих заболеваний.

Перестроечные процессы в сосудах, вызванные АГ, активизируются у больных ХПН. Первое место занимает прогрессирование атеросклероза. При ХПН процесс заключается не только в образовании характерных атеросклеротических бляшек, но и в диффузном утолщении стенок артерий с вторичным фиброзом и кальцинозом их. Высокие показатели систолического АД и ПАД способствуют прогрессированию изменений в артериях (табл. 3).

Из приведенных в табл. 3 данных видно, что толщина intima media аорты и бедренной артерии статистически достоверно увеличена в обеих группах. Снижение эластических свойств сосудов приводит к увеличению ПАД и прогрессированию ГЛЖ.

Таблица 2

АГ у больных СД и хроническим гломерулонефритом по данным 3-суточного мониторинга

Примечание. * — на основании Рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению АГ [4]; ** — входят в состав основной группы.

Таблица 3

Динамика толщины intima media брюшного отдела аорты к бедренной артерии в зависимости от заболевания, приведшего к развитию ХПН, длительности ГД и АД пациентов

Спектр изменений в артериях при терминальной стадии ХПН значительно шире и включает в себя не только атеросклеротическое перемоделиро- вание, но и связанные с ним гемодинамические сдвиги (снижение диастолического АД, повышение систолического АД, жесткости и ригидности аорты), приводящие к ремоделированию структуры левого желудочка, возникновению дисфункции миокарда и ухудшению коронарной перфузии. Увеличение ПАД, по нашим данным, является неблагоприятным прогностическим фактором, повышающим риск развития инфаркта миокарда и сердечно-сосудистой летальности.

Диастолическая и систолическая дисфункция миокарда у больных с диабетической нефропатией, осложненной ХПН, проявлялись преимущественно синдромом хронической недостаточности кровообращения (ХНК), аритмиями и эпизодами диализной гипотонии. Объективными факторами риска ускоренного развития ХНК у больных СД служили пожилой возраст, ишемическая болезнь сердца, низкое содержание альбумина в крови, АГ, прогрессирующее формирование ГЛЖ. Перечисленные причины развития ХНК у больных с диабетической нефропатией оказывали влияние еще до лечения методами ПЗТ (л = 12), в ходе лечения они прогрессировали или персистировали (п = 18). В табл. 4 приведены сводные данные о факторах риска появления ХНК у наблюдаемых нами пациентов.

Среди пациентов, находившихся на лечении ГД и ПАПД, снижение на каждые 1 г/дл среднего уровня альбумина сыворотки крови, по данным литературы [5], приводит к развитию сердечной недостаточности (de novo или рецидивирующей) или рецидивирующей ишемии миокарда, увеличению кардиоваскулярной смертности в структуре общей смертности.

Отмечено, что в течение процедуры ГД у больных СД (2-я группа) нередко встречалась эпизодическая артериальная гипотензия. Она сопровождалась тошнотой и рвотой (в 70,6%) и наблюдалась у 2/5 больных СД, в 2 раза превышая аналогичный показатель в 1-й группе больных, без диабетической нефропатии (41,2%; п = 7). Длительно неку- пируемая артериальная гипотензия способствовала развитию кардиалгического синдрома и ишемии

Примечание. * из 28 больных 2 не имели дисфункции миокарда; *♦ — при одинаковом гематокрите и концентрации натрия в сыворотке крови.

Таблица 5

Дислипидемия и проявление ишемии миокарда у пациентов, находившихся на лечении программным ГД

Примечание. САД 113,0 ± 1,5 мм рт. ст., ПАД 57,0 ± 1,7 мм рт. ст., фибриноген 2793 ± 146 мкг/л; САД 112,5 ± 1,9 мм рт. ст., ПАД 61,7 ± 1,3 мм рт. ст., фибриноген 4293 ± 445 мкг/л.

миокарда, особенно у больных с концентрическим или эксцентрическим ремоделированием сердца, диастолической дисфункцией, гипоальбуминеми- ей, анемией.

Кальциноз створок аортального клапана при нарушении фосфорно-кальциевого баланса у пациентов, находящихся на лечении программным ГД, по данным литературы [9], отмечается в 28—40% и сопоставим с кальцинозом митрального клапана. В 1-й группе больных ХПН (и = 39) отложение солей кальция в клапанах сердца обнаружено у 5 (12,8%) больных. Поражение створок аортального и митрального клапанов сердца у больных 2-й группы с диабетической нефропатией, находившихся на лечении ГД (л = 17), наблюдалось в 6 (35,3%) случаях. Отмеченное явление подтверждает каузально следственную связь нарушения обмена солей кальция с поражением клапанного аппарата сердца у больных диабетической нефропатией, находившихся на лечении программным ГД.

У больных ХПН, находившихся на лечении программным ГД, уровень общего холестерина сыворотки крови колебался в пределах от 3,5 до 7 ммоль/л; концентрация триглицеридов, напротив, в подавляющем большинстве случаев была увеличена (табл. 5).

Интерпретируя данные табл. 5, можно с большой долей уверенности отметить повышенный риск развития атерогенного процесса у больных СД, о чем свидетельствуют характерные признаки дислипидемии у последних. Наряду с отмеченными биохимическими тестами, другими факторами риска развития ишемии у больных 2-й группы были АГ, ожирение, высокие показатели концентрации триглицеридов и фибриногена в сыворотке крови.

Содержание аполипопротеидов А1 и В находилось в пределах верхней границы нормы. Отмечалась тенденция к повышению концентрации аполипопротеидов А1 у пациентов с ишемической болезнью сердца 1-й группы. Констатировано статистически достоверное повышение содержания в крови аполипопротеидов В у больных СД.

Представляют интерес закономерности динамики концентрации р₂-микроглобулина (р₂-МГ) у больных с терминальной стадией ХПН, находившихся на лечении программным ГД. Этот показатель является своеобразным маркером развивающегося синдрома "диализного амилоидоза". На нашем материале констатирована особенность зависимости уровня р₂-МГ от варианта заболевания почек, вызвавшего ХПН (табл. 6).

В табл. 6 зафиксировано, что концентрация р₂- МГ у больных СД при одинаковом диализном возрасте выше, чем у лиц с хроническим гломерулонефритом. Этот уровень р₂-МГ достигается лишь

Таблица 7

Выживаемость (в %) находящихся на гемодиализе больных хроническим гломерулонефритом и СД

через 5 лет диализной терапии у больных хроническим гломерулонефритом (при диализном возрасте 71,8 ± 5,8 мес), при этом максимально высокие концентрации его составляют 44,1 ± 2,0 мг/л.

СД является общепризнанным фактором риска заболевания органов зрения [6]. Среди наблюдаемых нами пациентов ангиопатия сетчатки встречалась у 100% больных с диабетической нефропатией, в том числе пролиферативная у 46,4%. Слепота, случаи развития катаракты, кровоизлияний в стекловидное тело и сетчатку закономерно диагностированы у 60,7% больных 2-й группы.

На нашем материале установлено, что инфекционные осложнения встречались у больных с диабетической нефропатией в 75% (л = 21) случаев. Воспалительные процессы затрагивали преимущественно желудочно-кишечный тракт (эрозивный гастрит и бульбит — 57,1%, л = 16), органы дыхания (пневмония — 28,6%, л = 8; ЛОР-патология — 25%, л = 7) и систему мочевыделения (пиелонефрит — 46,4%, л = 13). Немаловажную роль в развитии инфекционных осложнений играла очаговая инфекция (21,4%, л = 6).

Основными причинами фатального исхода были кардиоваскулярные заболевания в 66,7% случаев (л = 12) и отказ от лечения (л = 5). Последний факт служит одной из причин смерти больных СД из-за отсутствия эффекта от терапии (большое количество сопутствующих СД заболеваний) либо отказа родственников от помощи больному, либо са- моотказа при депрессивном состоянии пациента.

Выживаемость пациентов 1-й группы по сравнению со 2-й была выше, что обусловлено более тяжелыми поражениями сердца при СД, ГЛЖ, осложненной ХНК, нарушениями ритма сердца (табл. 7).

Как видно из табл. 7, до 5 лет на ГД выжили 3/4 (75%) пациентов 1-й группы, тогда как около 1/4 (28,6%) больных 2-й группы умерли до истечения 5 лет. Летальность в течение 1-го года лечения составила 17,6%; 2-летняя выживаемость больных 2-й группы при лечении ГД была вдвое ниже, чем у больных 1-й группы (82,1% против 42,9%).

Диализный возраст умерших больных СД не превышал 2 лет. Из 28 лиц 2-й группы выжили 10 пациентов, которым при успешном лечении ГД и перитонеальным диализом удалось продлить жизнь на 2—3 года (табл. 8).

Данные табл. 8 указывают на то, что продолжительность жизни умерших больных не зависела ни от типа СД, ни от вида лечения. Диализный возраст выживших больных был выше у больных СД типа 2 и достигал 44,3 ± 9,7 мес.

При динамическом наблюдении за больными 2-й группы мы обратили внимание на то, что переход от консервативных методов лечения нефропатии к ПЗТ (ГД, ПАПД) является сложным процессом и сопровождается утяжелением соматического и психического состояния больного из-за присоединения мультисистемных поражений. Наши рекомендации по предпочтению того или другого метода лечения строились в соответствии с международными стандартами и сводились к применению методов ПЗТ в зависимости от возможности больницы, удаленности места жительства больного от нашего диализного центра, его возраста, образования, участия семьи, социальной системы поддержки, сопутствующих заболеваний, но окончательный выбор оставался за больным.

Несмотря на некоторые успехи влечении, в своем исследовании мы отметили, что качество жизни больных с диабетической нефропатией значительно ниже, чем у других групп пациентов. Немаловажную роль в процессе их выживания играли соблюдение режима питания и лечения, степень инвалидизации (в 14,2% случаев у больных диагностированы слепота или ампутация конечности).

Контроль уровня гликемии у больных СД, находящихся на лечении ГД, достаточно сложен из-за их гиподинамии, нарушения питания, гастропареза. Достаточно высок риск гипогликемии. Адекватное лечение методами ПЗТ позволило нам улучшить метаболический контроль (среднесуточная концентрация глюкозы в крови поддерживалась в пределах 8,5 ± 1,1 ммоль/л), уменьшить процессы катаболизма, снизить риск возникновения случаев гипо- и гипергликемии.

Формирование сосудистого доступа у больных с диабетической нефропатией мы старались выполнить как можно раньше при уровне клубочковой фильтрации в пределах 15—20 мл/мин. При наличии серьезных сосудистых осложнений, что приводило к невозможности сформировать сосудистый доступ (артериовенозную фистулу), мы отдавали предпочтение ПАПД. ПЗТ у больных СД начинали при уровне клубочковой фильтрации 10—15 мл/мин.

Таблица 8

Диализный возраст больных с диабетической нефропатией

Примечание. * СД типа 1 — возраст 31,7 ± 1,4 года, *• СД типа 2 — возраст 56,7 ±2,2 года.

'Л

Лечение больных на ГД сводилось к контролю АД (не выше 130/85 мм рт. ст.), лечение факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, осложнений со стороны органов зрения (4-кратное в год наблюдение у офтальмолога), тяжелой полиневропатии, коррекции дислипидемии, анемии (гематокрит не ниже 30%), кальций-фосфорного обмена.

Для предупреждения приступов стенокардии мы использовали увлажненный кислород, нитроглицериновую мазь за 1 ч до начала сеанса ГД. АГ, возникающую в течение процедуры у более чем половины больных, корригировали приемом ингибиторов АПФ или блокаторами кальциевых каналов в начале или в течение сеанса ГД.

Во избежание возникновения эпизодов диализной гипотензии мы использовали по показаниям агрессивные методы (гемодиафильтрация), длительные и частые сеансы ГД, изолированную ультрафильтрацию, моделирование уровня натрия в диализной жидкости при неизменной и невысокой (550 ± 50 мл/ч) скорости ультрафильтрации, регулирование температуры диализата или мониторинг температуры крови, бикарбонатный концентрат и дозирование содержания глюкозы в диализирующем растворе, симпатомиметики.

Выводы

1. Среди факторов, отягощающих прогноз и ухудшающих качество жизни больных с диабетической нефропатией и способствующих развитию фатального исхода, главное место занимают АГ или, наоборот, артериальная гипотензия, дисфункция миокарда, возрастание ГЛЖ, завершающейся эксцентрическим ремоделированием миокарда и развитием хронической сердечной недостаточности; проявления кардиоваскулярной дисциркуля- ции, дислипидемический синдром, сигнализирующий о прогрессировании атеросклероза коронарных артерий и аорты, приводящем к гемодинамическим и метаболическим нарушениям гомеостаза во время сеанса ГД. Снижается напряженность иммунитета и развиваются инфекционные поражения органов дыхания и пищеварения.
2. Кардиоваскулярные заболевания у больных с диабетической нефропатией являются прогностически неблагоприятными факторами, приводящими в тяжелых случаях к внезапной коронарной смерти или гибели в результате ХНК.

Индивидуальный подход к лечению больных СД позволяет оптимизировать проведение программного ГД и продлить срок жизни пациентов на 4—5 лет.