Использование дексаметазона для дифференциальной диагностики различных форм низкорослости

Достаточно распространенной патологией юношеского и подросткового возраста является задержка роста (ЗР). Как известно, основным регулятором роста является соматотропный гормон гипофиза (СТГ), а его абсолютный дефицит приводит к самой тяжелой форме ЗР - гипофизарному нанизму. Все остальные формы ЗР связаны или с относительным дефицитом СТГ или с ослаблением его тканевого эффекта, возникающего в результате влияния различных экзо- и эндогенных факторов: генетических, соматических, эндокринных, социальных и т.д. Для проведения адекватной терапии различных форм ЗР необходима правильная оценка состояния соматотропной функции гипофиза. Определение базального уровня СТГ в крови малоинформативно. так как чувствительность современных методов позволяет считать нормальное содержание гормона роста в интервале от 0 до 10 нг/мл. Ряд исследователей отмечают, что при обследовании здоровых лиц содержание СТГ в крови у 97% не превышает 7 нг/мл. Кроме того, следует учитывать, что состояние стресса и утренняя гипогликемия (феномен “утренней зари”) вносят определенный вклад в повышение уровня гормона роста в крови. Поэтому для оценки соматотропной функции гипофиза используется ряд функциональных тестов: инсулиновая гипогликемия, физическая нагрузка, исследование ритмической секреции, использование фармакологических стимуляторов (L-DOPA, клофелин, метоклопрамид, аргинин). В медицинской практике считается, что соматотропная функция гипофиза сохранена в том случае, если в ходе функциональных проб уровень СТГ в крови превышает 6-8 нг/мл, особенно если подтверждается двумя пробами: инсулиновой и клофелиновой [1]. Однако обе эти пробы в практическом плане небезопасны: они несут в себе угрозу возникновения коллап- тоидного состояния при возможном неуправляемом снижении артериального давления (проба с клофелином) или острой гипогликемии (инсулиновая проба). Учитывая данные литературы о высокой чувствительности соматотрофов к воздействию глюкокортикоидов в культуре тканей [4] и целостном взрослом организме |2, 3] и наш опыт, свидетельствующий о нормализации ритмической деятельности секреции СТГ в случаях ремиссии заболеваний, связанных с нарушением биосинтеза стероидов (болезнь Иценко-Кушинга, ППР, АТС), мы поставили перед собой задачу выявить способность глюкокортикоидов стимулировать выброс СТГ у низкорослых детей. Способность соматотрофов отвечать на введение дексаметазона (Д) выбросом СТГ сравнивали с подъемом уровня гормона роста на введение клофелина [5].

Материалы и методы

Обследовано 39 детей (19 мальчиков и 20 девочек) в возрасте от S до 14 лет. У всех детей наблюдалась значительная задержка роста ниже 3-го перцентиля. Клофелин и Д давали внутрь натощак. Доза клофелина составил: 0.15 мг/хг поверхности тела. Д — 0.15 мг/кг, но не более 8 мг. Кровь из вены в количестве 1 мл после приема Д брали до исследования и через каждые 30 мин в течение 3.5 ч у 8 детей после приема Д. После того, как было выяснено, что максимальный подъем уровня СТГ наблюдался на 180-й минуте после введения Д, у всех остальных детей кровь брали до исследования и через 180 мин после введения Д. При проведении пробы с клофелином использовалась схема, предложенная в НИИ эндокринологии и обмена веществ (Киев): кровь брали дважды до введения клофелина и через 90 мин после его введения. Клофелин и Д давали детям с интервалом 2-3 дня в разной последовательности. У всех детей при проведении проб измеряли артериальное давление. У 2 детей после введения клофелина отмечалось резкое снижение артериального давления. 1 ребенку потребовалось срочное введение кофеина. Прием Д не вызывал каких-либо жалоб со стороны пациентов, и объективно не отмечалось ухудшения состояния. В ряде случаев проводилась дополнительная проба с инсулином.

Уровень СТГ в сыворотке крови определяли радиоимму- нологическим методом с помощью наборов, разработанных в Институте экспериментальной эндокринологии ЭНЦ РАМН (старший научный сотрудник Г. П. Елизарова, зав. лабораторией доктор мед. наук А. А. Булатов).

Результаты и их обсуждение

Полученные результаты свидетельствуют о том, что Д является эффективным стимулятором секреции гормона роста у детей в тех случаях, когда задержка роста вызвана причинами, не связанными с его дефицитом. В таблице приведены показатели секреции СТГ до и после стимуляции Д у детей с различными формами низкорослости (гипофизарный нанизм, генетический синдро- мальный нанизм, конституциональная семейная

Содержание гормона роста в сыворотке крови (в нг/мл) до и после введения Д и клофелина у детей с различными формами нарушения роста

низкорослость, пропорциональная задержка физического и полового развития конституционального генеза, синдром Шерешевского—Тернера, соматогенный нанизм, преждевременное половое созревание, гипотиреоз). Базальный уровень секреции у всех детей с низкорослостью соответствовал результатам, приводимым в литературе, и колебался от величин, выходящих за нижние пределы чувствительности методов, до 11,8 нгГмл. В среддем поддем уровня СТГ после введения Д яа 180-й минуте превышал базальный уровень в 8,6 раза. Размах индивидуальных колебаний составлял 6,9-50 нг/мл. Минимальное увеличение уровня СТГ было четырехкратным, максимаеьяое в 50 раз. При сравнеяии средних показателей секреции СТГ после проведения пробы с клофелинюм видно, что уровень СТГ возрастал в 6,7 раза (при максимальном увеличении в 50 ■ раз). Во всех случаях наблюдаемый подеем уровня СТГ после введения Д соот- нетстввнае таковому после введения кеофелияа.

Анализ индивидуальных кривых секреции СТГ посее введения Д показал, что максимальный выброс СТГ наблюдался на 180-й минуте у всех детей с задержкой роста. У детей с гипофизарным нанизмом втсртствввае подъем уровня СТГ после введения Д. Первоначальный диагноз ставился после введения Д и подтверждался в ряде случаев отсутствием подъема уровня СТГ посее введения клофелина и инсулина.

Таким образом, в тех случаях, когда задержка роста яе связана с дефицитом СТГ, введение Д с последующим определением уровня СТГ в сыворотке крови убедительно информирует о сохранности соматотропной функции гипофиза. Объективные показатели состояния организма ребеяка, диагностическая информативность, одинаковый подъем уровня гормона роста у мальчиков и девочек, возможность проведения данной пробы в домашних и амбулаторных условиях дает нам право рекомендовать использование пробы с Д в качестве функционального теста для оценки состояния соматотропной функции гипофиза. Вопрос о минимальном количественном критерии для оценки сохранности соматотропной функции гипофиза с помощью Д является таким же сложным, как и оценка результатов при использовании других нагрузочных проб, и должен решаться в совокупности с клиническими признаками заболевания. Окончательно вопрос может быть решен по мере накопления опыта. В настоящее время авторы придерживаются международного стандарта и считают сохранной соматотропную функцию гипофиза, если при проведении дексаметазоновой пробы уровень СТГ в крови не ниже 6-8 нг/ме.

Выводы

1. Дексаметазон стимулирует выброс гормона роста у низкорослых детей, задержка роста которых яе связана с абсолютным дефицитом СТГ.
2. Дексаметазон может быть использован в качестве функциональной пробы для выявления сохранности соматотропной функции гипофиза.