Клинико-биохимическая корреляция у пациентов с преобладанием высокомолекулярного пролактина в сыворотке крови

Для пролактина (ПРЛ), как и для некоторых других гипофизарных гормонов, свойствен молекулярный полиморфизм. Этот гормон присутствует в гипофизе и циркулирует в крови в виде нескольких молекулярных форм, различающихся массой и зарядом [1, 3, 11]. Соотношение отдельных форм под влиянием различных физиологических и фармакологических воздействий способно изменяться [1, 6].

Методом гель-фильтрации ПРЛ сыворотка крови разделяется на три основные формы с мол. м. 23, 50 и более 100 кД (23К-, 50К- и 100К- ПРЛ). Показано, что наиболее типичным является соотношение формы ПРЛ с преобладанием низкомолекулярной 23К-формы гормона, доля которой составляет 60-90% от общего количества иммунореактивного ПРЛ [5, 10, 11]. Подобная биохимическая картина описана у здоровых женщин, в условиях физиологической гиперпролактинемии при беременности и у пациентов с классическим течением синдрома персистирующей галактореи-аменореи 11-41. Вместе с тем у отдельных больных с гиперпролактинемией соотношение форм' ПРЛ с высокой и низкой молекулярной массой может быть прямо противоположным: преобладающей формой может являться высокомолекулярный ЮОК-ПРЛ, доля которого достигает 90% [3, 6 ,8]. Однако клиническая симптоматика подобных состояний определена недостаточно четко, роль высокомолекулярного ПРЛ в формировании картины заболевания остается малоизученной. Неизвестна и частота встречаемости этого феномена, что связано со сложностью анализа соотношения различных форм ПРЛ в сыворотке крови.

Целью настоящей работы явилось исследование соотношения форм иммунореактивного ПРЛ с низкой и высокой молекулярной массой у значительной группы пациенток с гиперпролактинемией различного генеза, а также с нормопро- лактинемической галактореей для установления частоты встречаемости высокомолекулярного ПРЛ как доминирующей формы в сыворотке крови, изучения особенностей клинической картины у пациенток с преобладанием высокомолекулярного ПРЛ, а также выявления путем длительного динамического наблюдения за пациентками возможных корреляций между содержанием высокомолекулярного ПРЛ и клинической симптоматикой.

Материалы и методы

Обследованы 44 женщины в возрасте от 19 до 36 лет: 32 - с гиперпролактинемией различного происхождения (у 13 — микропролактиномы, у 7 -макропролактиномы, у 9 - идиопатическая гиперпролактинемия, у З - синдром “пустого" турецкого седла) и 12 с нормо-пролактинемической галактореей. У 26 пациенток наблюдались различные нарушения менструального цикла: у 16 - аменорея, у 10 — опсоменорея. 18 женщин предъявляли жалобы на бесплодие. Галакторея разной степени была обнаружена у 39 пациенток. Состояние турецкого седла оценивалось при проведении рентгеновской компьютерной томографии (КТ) с использованием аппарата “Somaton” (фирма “Somaton”, ФРГ) и/или магнитно-резонансной томографии (МВТ) на аппарате BNT-1000 (фирма “Bmker”, ФРГ).

У всех больных в сыворотке крови измеряли уровень общего иммунореактивного ПРЛ и относительное содержание его низко- и высокомолекулярных форм. Для упрощения определения соотношения этих форм иммунореактивного гормона в лаборатории белковых гормонов ЭНЦ был разработан специальный способ, основанный на осаждении высокомолекулярных белков сыворотки крови, в том числе и высокомолекулярного) ПРЛ, в присутствии полиэтиленгликоля (ПЭГ-6000). Сыворотку крови инкубировали с равным объемом 25% раствора ПЭГ-6000 в течение 1 ч при 4°С с последующим центрифугированием в течение 15 мин при скорости 3000 об/мин. В надосадочной жидкости определяли концентрацию неосаждеиного низкомолекулярного ПРЛ. О доле высокомолекулярного ПРЛ судили по разнице содержания иммунореактивного ПРЛ в цельной сыворотке и надосадочной жидкости, которое измеряли иммунорадиометричес- ким методом с помощью набора ELSA-PROL (“CIS bio International”, Франция).

У 17 пациенток соотношение форм ПРЛ было также исследовано с помощью традиционного метода гель-фильтрации [3]. При этом фракционирование иммунореактивного ПРЛ по величине молекулярной массы проводили на колонке с сефадексом О-1о0 (“Pharmacia", Швеция) размером 1,6 х юо см в 0,1 М аммоний-бикарбонатном буферном растворе pH 8,4. С колонки собирали фракции объемом 2 мл и в каждой определяли содержание ПРЛ радиоиммунологи- ческмм методом. Фракции элюата, соответствующие пикам иммунореактивного ПРЛ, объединяли, лиофилизировали и после растворения в небольшом объеме буферного раствора определяли суммарное количество иммунореактивного ПРЛ в каждой фракции. Концентрацию ПРЛ при гель-фильтрации сыворотки крови определяли с помощью реагентов, поставляемых ВОЗ, либо полученных в лаборатории и откалиброванных по соответствующей тест-системе ВОЗ. Долю отдельных форм гормона выражали в процентах от суммарного количества.

Результаты и их обсуждение

Изучение содержания отдельных молекулярных форм ПРЛ в сыворотке крови пациентов с различными эндокринными нарушениями является достаточно сложной задачей, что обусловлено трудоемкостью и высокой стоимостью применяющегося для этого способа, основанного на гель-фильтрации сыворотки крови с последующим определением содержания иммунорсак- тивного ПРЛ в большом числе фракций элюата. В связи с этим был разработан более быстрый способ разделения форм ПРЛ с высокой и низкой молекулярной массой, основанный на осаждении высокомолекулярного ПРЛ с помощью ПЭГ-6000 с последующим измерением оставшегося в растворе низкомолекулярного ПРЛ имму- норадиометрическим методом. В данном случае радиоиммунологический метод определения

Таблица 1

Относительное содержание низкомолекулярного ПРЛ (в %) в сыворотке крови пациентов по данным метода осаждения ПЭГ-6000 (I) и гель-фильтрации (II)

ПРЛ, в котором осаждение иммунного комплекса антиген—антитело осуществляется методом “двойных антител” в присутствии ПЭГ-6000, не может быть использован. Разработанный способ по сравнению с фракционированием иммунореактивного ПРЛ сыворотки крови гель-фильтрацией обладает меньшей разрешающей способностью в разведении белков с различной молекулярной массой. Он разделяет иммунореактивный ПРЛ только на высоко- и низкомолекулярный. Вместе с тем этот метод является более быстрым, существенно менее трудоемким и требует проведения во много раз меньшего количества определений иммунореактивного ПРЛ. Позволяя сделать достоверное заключение о явном преобладании высокомолекулярных форм ПРЛ в исследуемых сыворотках крови, он может быть использован для обследования значительных групп пациентов и дает возможность отбора лиц с преобладанием высокомолекулярного ПРЛ в крови для более детального клинического обследования и изучения форм гормона.

В табл. I приведены данные определения процентного содержания низкомолекулярного ПРЛ в сыворотках крови у 17 пациенток с различным содержанием общего иммунореактивного ПРЛ двумя способами - по осаждению ПЭГ-6000 и гель-фильтрации. Результаты, полученные двумя способами, принципиально не различались. При использовании быстрого способа с осаждением ПЭГ критерием достоверного количественного преобладания высокомолекулярного ПРЛ над низкомолекулярным была принята детекция надосадочной жидкости менее 30% от общего содержания иммунореактивного ПРЛ в сыворотке крови, т.е. относительное содержание высокомолекулярного ПРЛ более 70%.

Изучение таким способом соотношения форм ПРЛ у 44 пациенток с различными формами гиперпролактинемии и нормопролактинемической галактореей Показало, что в сыворотке крови у большинства обследованных женщин преобладающей циркулирующей формой гормона являлся низкомолекулярный ПРЛ, содержание которого варьировало от 42 до 95% от уровня общего иммунореактивного гормона крови. Однако в сыворотке крови у 11 из них доля низкомолекулярного ПРЛ составляла от 9 до 21%, что свидетельствовало о явном преобладании высокомолекулярной формы гормона.

Таким образом, установлено, что у женщин с гипер- и нормопролактинемией, сочетающейся с различной клинической симптоматикой, преобладание высокомолекулярного ПРЛ встречается не так редко, в данной выборке такие пациенты составили 25%. Эта группа представляла интерес с точки зрения уточнения особенностей клинической симптоматики и выяснения возможных клинико-биохимических взаимосвязей. Пациентки с выявленным преобладанием высокомолекулярного ПРЛ в сыворотке крови были тщательно обследованы, их подробная клиническая характеристика представлена в табл.2.

Содержание общего иммунореактивного ПРЛ в сыворотке крови и клиническая симптоматика, наблюдаемая у данной группы пациенток, весьма разнообразны. Основную часть составляли женщины с умеренной гиперпролактинемией (пациентки № 1-7). Из них две (№ 1 и 2) предъявляли жадобы только на небольшие выделения из молочных желез. При специальном обследовании признаков нарушения функции репродуктивной сферы у них отмечено не было. У других пациенток с невысокой гиперпролактинемией основной жадобой являлось бесплодие на фоне регулярного менструального цикла (№ 3-5) или опсомено- реи (№ 6 и 7).

У больных № 4 и 5 при обследовании была выявлена микроэденома гипофиза. Однако, учитывая невысокую гиперпролактинемию у этих пациенток, сохранную регулярность менструального цикла, а также результаты фармакодинамического теста с метаклопрамидом (относительный прирост уровня общего иммунореактивного ПРЛ в 6-7 раз), нельзя с уверенностью утверждать, что эти опухоли являются пролактиномами, а не гормонально-неактивными аденомами гипофиза, можно лишь констатировать сочетание микроаденомы и гиперпролактинемии с преобладанием высокомолекулярного ПРЛ.

У пациентки № 8 содержание общего иммунореактивного ПРЛ в сыворотке крови было в пределах нормальных величин. Поводом к определению уровня ПРЛ послужила галакторея. У этой больной отмечались нарушения менструального цикла, однако наблюдаемые симптомы соответствовали синдрому склерокистозных яичников (диагноз был поставлен на основании клиникогормонального обследования, данных эхографического исследования гениталий и результатов лапароскопии). У 3 больных с гиперпролактинемией опухолевого генеза (№ 9, 10 — микропролактинома и № 11 — макропролактинома) наблюдалась типичная картина синдрома персистирующей галактореи-аменореи.

Следует отметить, что большинство имеющихся в литературе сведений о преобладании доли высокомолекулярного ПРЛ в крови касалось обследования отдельных пациенток или незначительных групп пациенток с умеренной гиперпролактинемией, которые клинически характеризовались отсутствием нарушений менструального цикла и сохранной фертильностью [3, 5, 6|, хотя имелись единичные сообщения о наличии высокомолекулярного ПРЛ при опухоли гипофиза [8|.

Клиническая характеристика пациенток с преобладанием высокомолекулярного ПРЛ в сыворотке крови

Примечание. Звездочка — женщина не заинтересована в беременности или не живет половой жизнью; результаты определения содержания высокомолекулярного ПРЛ методом осаждения ПЭГ-6000 приведены без скобок, методом гельфильтрации — в скобках.

Результаты проведенного нами исследования показали, что клинические проявления, наблюдавшиеся у обследованных женщин, характеризуются значительной гетерогенностью. Гиперпролактинемия с преобладанием высокомолекулярного ПРЛ обнаруживается, во-первых, у пациенток с галактореей небольшой степени на фоне нормального менструального цикла и фертильности. При этом гипофиз интактен и не наблюдается сопутствующей гинекологической патологии. Во-вторых, она может быть у пациенток с галактореей и/или нарушениями менструального цикла (ановуляторными менструальными циклами, опсоменореей), бесплодием в сочетании с аденомой гипофиза, либо на фоне разнообразных изменений органов малого таза (воспаление придатков, синдром склерокистозных яичников). В-третьих, она наблюдается при ПРЛ-секретирующих аденомах гипофиза с типичным синдромом персистирующей галакто- реи-аменореи.

Основным признаком, по которому пациентки были выделены нами в особую группу, был биохимический феномен — необычное соотношение молекулярных форм иммунореактивного ПРЛ с преобладанием его высокомолекулярного варианта. Нами установлено, однако, что такое соотношение форм ПРЛ может быть при самой разной клинической симптоматике и при различном уровне общего иммунореактивного ПРЛ в крови (от 315 до 28 000 мЕД/л).

Обсуждая роль высокомолекулярного ПРЛ в формировании клинической картины заболевания, необходимо отметить, что, по данным литературы, эта форма ПРЛ обладает сниженной биологической активностью и меньшим сродством к рецепторам по сравнению с 23К-формой [9]. Именно с низкомолекулярным ПРЛ связывают основную биологическую активность ПРЛ в сыворотке крови. Из обследованных нами больных с преобладанием высокомолекулярного ПРЛ в крови клиническая картина классического синдрома персистирующей галактореи-амено- реи наблюдалась только у пациенток с пролактиномами. Именно в этих случаях повышение уровня общего иммунореактивного ПРЛ в крови было настолько значительным, что абсолютное содержание низкомолекулярной формы гормона существенно превосходило нормальные показатели. У остальных женщин абсолютное содержание 23К-ПРЛ практически не выходило за пределы нормальных величин. При внимательном сборе анамнеза заболевания и тщательном лабораторно-инструментальном обследовании оказалось, что нарушения менструального цикла или фертильности у части больных с умеренной гиперпролактинемией и преобладанием высокомолекулярного ПРЛ можно было связать с сопутствующей гинекологической патологией (искусственное прерывание беременности, осложненное эндометритом в анамнезе; хронические воспалительные заболевания органов малого таза, киста яичника, синдром склерокистозных яичников). Вероятно, избыток высокомолекулярного ПРЛ не оказывает непосредственного повреждающего влияния на функцию репродуктивной системы. Дополнительным свидетельством в пользу этого предположения может являться тот факт, что у женщин с преобладающим содержанием высокомолекулярной формы гормона, но без отягощенного гинекологического анамнеза сохранены регулярность менструального цикла и способность к зачатию.

У 1 женщины с нормальным менструальным циклом и сохранной фертильностью (пациентка № 1) за время наблюдения наступила беременность. Больной с макропролактиномой (№ 11) было рекомендовано оперативное лечение. Остальным пациенткам с жалобами на нарушения менструального цикла и/или бесплодие было назначено лечение парлоделом в дозе от 2 до 4 таблеток в сутки. Исследование форм ПРЛ у

этих больных показало, что прием парлодела существенно не влиял на их соотношение независимо от изменения уровня общего иммунореактивного ПРЛ.

На фоне проводимого лечения 3 больные забеременели (№ 4 и 6 - через 2 нед и № 3 через 6 мес от начала лечения ). У 1 пациентки (№ 7) лечение было отменено в виду плохой переносимости парлодела и его аналогов, впоследствии у нее беременность наступила спонтанно. Во всех случаях наступление беременности происходило на фоне сохранения преобладания высокомолекулярной формы гормона в крови. Примечательно, что у 1 пациентки (№ 5) наблюдалась парадоксальная реакция на лечение парлоделом — увеличение уровня общего иммунореактивного ПРЛ в 2-3 раза, при этом доля высокомолекулярной формы ПРЛ не изменилась.

При динамическом наблюдении пациенток № 1 и 4 до беременности и через 1 год после родов оказалось, что существенного изменения соотношения форм ПРЛ у них не происходило. Доля высокомолекулярного ПРЛ составляла 80% до беременности и 86% через 1 год после нее. Таким образом, достоверной связи между восстановлением фертильности и изменением соотношения форм ПРЛ с низкой и высокой молекулярной массой у женщин с гиперпролактинемией и преобладанием высокомолекулярной формы гормона не выявлено.

Результаты проведенного нами исследования свидетельствуют о том, что преобладание в сыворотке крови иммунореактивного ПРЛ с высокой молекулярной массой представляет собой не столь редкое явление. Природа, физиологическое и патофизиологическое значение этой фракции иммунореактивного гормона пока неясны. Нельзя исключить, что она представлена в основном каким-то другим белком, обладающим иммунореактивностью ПРЛ, например, иммуноглобулином. В крови человека найден подобный иммуноглобулин с иммунореактивностью гормона роста [7]. Полученные данные указывают на то, что у пациентов с преобладанием высокомолекулярного ПРЛ в сыворотке крови для оценки истинного уровня ПРЛ и его изменений необходимо определять содержание не только общего иммунореактивного гормона, но и его форм с различной молекулярной массой.

Выводы

1. Разработан ускоренный способ определения соотношения форм иммунореактивного ПРЛ с высокой и низкой молекулярной массой в сыворотке крови, позволяющий проводить обследование значительных групп пациентов.
2. С помощью разработанного способа определения соотношения молекулярных форм ПРЛ в сыворотке крови установлено, что в группе из 44 женщин с гиперпролактинемией различного происхождения, в том числе опухолевого, а также нормопролактинемической галактореей у 25% обследованных содержание высокомолекулярного ПРЛ существенно преобладает над содержанием низкомолекулярной формы ПРЛ.
3. Высокомолекулярный ПРЛ в сыворотке крови может быть преобладающей формой иммунореактивного гормона независимо от происхождения, клинической картины заболевания и уровня общего иммунореактивного ПРЛ.
4. Клинические симптомы, наблюдаемые у пациенток с гиперпролактинемией и преобладанием высокомолекулярного иммунореактивного ПРЛ, характеризуются гетерогенностью и обусловлены главным образом формой заболевания (опухоль гипофиза, синдром склерокистозных яичников, воспалительные заболевания органов малого таза и т.д). При умеренной гиперпролактинемии с преобладанием высокомолекулярного ПРЛ симптомы гипогонадизма и выраженной га- лактореи нехарактерны. Однако преобладание иммунореактивного ПРЛ с высокой молекулярной массой в сыворотке крови при высоком уровне гиперпролактинемии, обусловленной ПРЛ- секретирующей опухолью гипофиза, может сочетаться с типичной клинической картиной персистирующей галактореи-аменореи.

• При динамическом наблюдении высокомолекулярная форма ПРЛ может оставаться доминирующей независимо от течения заболевания, уровня пролактинемии и наступления беремен-, ности и родов.