К истории изучения зобной болезни на Дальнем Востоке

Проблема дефицита йода и связанных с ним заболеваний в России остается актуальной и до настоящего времени не решен­ной. Основным проявлением йоддефицита, как правило, явля­ется зобная болезнь, хотя спектр заболеваний, обусловленных недостаточным поступлением в организм йода, очень широк и включает в себя нарушения соматического, психического и ре­продуктивного здоровья человека [7, 12].

Исследования последних лет, проведенные ЭНЦ РАМН, ус­тановили, что в России практически не существует территорий, где бы население не подвергалось риску развития йоддефицит- ных заболеваний (ЙДЗ) [8]. Вместе с тем состояние йоддефи­цита и зобной эндемии во многих регионах нашей страны ос­тается не изученным. На картах, характеризующих йодобеспе- ченность населения и распространенность эндемического зоба, представлены главным образом западные и центральные рай­оны России [8]. В связи с этим большой практический и науч­ный интерес представляет собой изучение проблемы ЙДЗ в вос­точных регионах нашей страны.

Первые сведения о зобной болезни на Дальнем Востоке России связаны с именем А. Тимкина и относятся к 1863 г. В письме из Благовещенска А. Тимкин сообщал, что зоб у жителей Амурских поселений встречается довольно часто (цит. по [1]). Отдельные све­дения о случаях зоба на Дальнем Востоке можно было найти и в на­учной печати тех лет, но они не давали представления о ситуации в целом. Началом систематического изучения зобной болезни на Дальнем Востоке следует считать 1932 г., когда было опубликовано сообщение Ш. И. Ратнер "О зобатости на Амуре". Автором были обследованы поселения в Тамбовском районе Амурской области и впервые получены данные о наличии там зобной эндемии. По ре­зультатам обследования распространенность зоба среди населения составила 35—40%. При осмотре школьников 4 сел зоб был обна­ружен у 60,7% обследованных. При этом Ш. И. Ратнер наблюдал 2 кретинов и 2 глухонемых, причем последние были из одной семьи, и у матери был узловой зоб [20].

Впоследствии эти работы были продолжены М. Н. Ахутиным и А. С. Шустер [2], которые обследовали население, проживаю­щее в верхнем и среднем течении р. Амур, и пришли к выводу о том, что амурские зобные очаги следует отнести к категории эн­демий легкой степени. По мнению авторов, Амурский зобный очаг имел ряд особенностей: отсутствовали чрезмерно большие зобы и врожденный зоб, не было выявлено настоящих кретинов (отмечено 2—3 случая "кретиноидов"), наиболее поражаемыми являлись дети старшего школьного возраста (чаще девочки), до­вольно редко наблюдались узловые формы зоба, по морфологии значительно преобладал паренхиматозный зоб. Частота зоба в различных поселках варьировала от 24 до 60%. М. Н. Ахутин пер­вым отметил, что "амурский" зоб имеет тенденцию к развитию гипотиреоза. Он также наблюдал острую вспышку зобной болез­ни, возникшую среди группы рабочих, приехавших из Централь­ной черноземной области и проживших на Дальнем Востоке 1,5— 2 года. Позднее М. Н. Ахутиным была опубликована монография "Зобная болезнь на Амуре" (1937 г.), где автор подвел итоги изу­чения зоба в бассейне р. Амур [3].

В последующие годы исследования продолжались, "геогра­фия" зобной эндемии расширялась. Болыиой вклад в изучение данного вопроса внесли сотрудники Хабаровского медицинского института. Так, Н. Н. Черноярова [26] обследовала 7 районов Амурской области методом подворного обхода и обнаружила зоб у 34,6% населения (зобом считалось увеличение щитовидной же­лезы, изменяющее конфигурацию шеи). Зоб 111—IV степени (по Швейцарской шкале) встречался и у детей, чаще у девочек. Уз­ловые формы зобной болезни были отмечены в 3,3%, смешанный зоб — в 2,4% случаев. Было выявлено 2 кретина и 2 глухонемых. Следует отметить, что зоб встречался и у животных [26].

Позднее (1959—1960 гг.) Н. Н. Черноярова провела осмотр 9318 жителей Хабаровска. По результатам обследования распро­страненность увеличения щитовидной железы 1 степени состави­ла 18,9%, II степени — 2,9%, III степени (зоб) — 0, 1%. Увеличе­ние щитовидной железы I и II степени в детском и юношеском возрасте было расценено как физиологическое. На основании по­лученных данных был сделан вывод об отсутствии зобной энде­мии в Хабаровске, а случаи зоба, по мнению автора, имели спо­радический характер [24]. При обследовании жителей Комсо­мольска-на-Амуре (Н. Н. Черноярова, А. В. Вайнштейн, 1952 г.) увеличение щитовидной железы было выявлено у 32,1% обследо­ванных, а зоб — у 3,2%. Анализируя полученные данные, авторы сделали вывод об отсутствии зобной эндемии в городе [27].

Распространенность зобной болезни среди детского населе­ния Хабаровского края изучали А. М. Береко и Т. И. Томилова. Так, в Ленинском районе Хабаровского края увеличение щито­видной железы было обнаружено у 26,8% детей [5]. По мнению Т. И. Томиловой, в Хабаровске зобной эндемии нет, а увеличе­ние щитовидной железы у половины обследованных детей до­школьного и школьного возраста носит эпидемический харак­тер и является следствием перенесенных инфекций [23].

По данным А. Е. Киселева, распространенность зобной бо­лезни в нижнем течении р. Амур (Николаевск-на-Амурр и по­селки пригородной зоны) свидетельствует о наличии там зобной эндемии слабой напряженности. При этом содержание йода в питьевой воде было в 20 раз ниже должной концентрации, а час­тота узловых и смешанных форм зоба составила 77,5% [13].

Первые сведения о морфологии "амурского" зоба приводят­ся в работах Ш. И. Ратнер [20], М. Н. Ахутина, А. С. Шустер [3], которые отметили преобладание диффузного паренхиматозного зоба, а узловые формы наблюдались довольно редко. Однако Р. Я. Полеева, в дальнейшем более подробно изучавшая этот во­прос в данном регионе, установила, что в 75% случаев имеется диффузный, преимущественно коллоидный зоб [19]. Интересно отметить, что более поздние гистологические исследования, вы­полненные на операционном и секционном материалах, напро­тив, отметили значительное преобладание узлового зоба — от 68,5 до 86,6% [11, 22, 25].

Параллельно с эпидемиологическими исследованиями, прово­димыми сотрудниками Хабаровского медицинского института, ак­тивное изучение зобной болезни в Амурской области осуществляли и сотрудники Благовещенского медицинского института. В 50-60- е годы прошлого столетия появилось значительное количество ра­бот, расширяющих наши представления об "амурском зобном оча­ге" (И. А. Акобиа, 1952 г.; Я. Е. Браул, М. А. Самотейкин, Р. В. Ко­ролев, В. П. Машкина, 1956 г.; В. И. Точипин, 1957г.; А. И. Ост­роглазое, 1959 г.; П. Я. Григорьев, 1965 г.; Н. Ф. Шевченко, М. К. Надгориев, И. М. Ермакова, П. Ф. Обухов, 1967 г. и др). Клини­ческие и эпидемиологические аспекты зобной болезни у детей Амурской области были подробно изучены Г. Е. Лакоцениной [15]. Наблюдая детей с соматическими заболеваниями, направляемых в детское отделение областной больницы из разных районов, она от­метила увеличение щитовидной железы у 21,7%. Впоследствии эпидемиологические исследования, проведенные в 4 городах и 5 районах области, выявили увеличение щитовидной железы у 5,4% детей в городах и у 7,07% — в сельской местности, что позволило оценить ситуацию как эндемию легкой степени. Было также отме­чено, что увеличение щитовидной железы часто сопровождалось функциональными нарушениями со стороны сердечно-сосуди­стой, вегетативной нервной системы, нередко наблюдались ане­мия, лейкопения. Зоб больших размеров приводил к снижению по­казателей физического развития [15]. В 1959 и 1967 гг. были опуб­ликованы сборники трудов Благовещенского медицинского инсти­тута, в которых авторы на основании проведенных исследований характеризовали зобную эндемию в Амурской области как энде­мию легкой степени: общая пораженность зобом составила 39,7%, преобладали диффузные формы увеличения щитовидной железы [17, 18, 24].

Приморский край также входит в число районов, эндемичных по зобной болезни, о чем свидетельствуют исследования Л. П. Дубковского [9]. Он обследовал жителей Лиманской долины и обнаружил увеличение щитовидной железы всех степеней у 45,5% мужчин и 54,5% женщин. Наличие признаков зобной эндемии в Приморье подтверждали и другие исследователи, которые уста­новили, что средняя масса щитовидной железы во Владивостоке превышает таковую в местности, где эндемии зоба нет [6].

Изучение распространенности зобной болезни в отдаленных районах Дальнего Востока представлено единичными работами. М. И. Балаболкин и Ш. А. Набоков обследовали жителей п-ова Камчатка (9 поселений в долине р. Камчатка) и обнаружили уве­личение щитовидной железы у 35,7%, а истинный зоб — у 5,1% населения. Распространенность узлового зоба составила 4,7%. При этом не наблюдалось огромных зобов, микседемы и крети­низма [4]. По результатам исследования был сделан вывод о на­личии на Камчатке зобной эндемии легкой степени.

Сопоставляя данные эпидемиологических исследований в различных географических регионах Дальнего Востока, следует отметить, что все авторы однозначно оценивали ситуацию в Амурской области как эндемичную по зобной болезни. Однако Хабаровский край, по мнению исследователей прошлых лет, имеет особую характеристику: наличие зобной эндемии боль­шинство из них отрицали, но полагали, что имеет место "зона эндемического увеличения щитовидной железы" [23, 28]. Между тем клиническая практика показывает, что патология щитовид­ной железы чрезвычайно распространена в Хабаровском крае. Поэтому интерес к изучению зобной болезни сохранился и в по­следующие годы. Так, продолжая исследования, начатые Ш. И. Ратнером и Н. Н. Чернояровой, сотрудники кафедры факуль­тетской терапии Л. Н. Котова и Н. Г. Кассович (1989 г.) обсле­довали жителей Хабаровска (5365 человек в возрасте от 5 до 70 лет). Методом пальпации щитовидной железы было выявлено наличие "гиперплазии щитовидной железы" 1 — II степени у 18,3% обследованных, тогда как истинный зоб наблюдался только у 0,9%. Была отмечена довольно высокая частота (28,5%) узлового и смешанного зоба [14].

Углубленное обследование жителей Амурска в связи с его неблагополучной экологической ситуацией [21] выявило доста­точно тревожную картину. Среди взрослого населения (рабочие промышленных предприятий) увеличение щитовидной железы 1—IV степени отмечено у 66% обследованных. Обнаружена вы­сокая частота узловых форм зоба среди лиц с увеличением щи­товидной железы II—IV степени, обследованных методом УЗИ. При массовом осмотре детей дошкольного и школьного возрас­та I и II степень увеличения щитовидной железы выявлена у 34% обследованных [16].

Анализируя данные литературы, приводимые в настоящем обзоре и посвященные изучению эндемического зоба, следует отметить, что они весьма противоречивы и не всегда достоверно отражают ситуацию. Объясняется это рядом причин. Во-пер­вых, применяемые ранее методы обследования были недоста­точно совершенны и в подавляющем большинстве случаев ог­раничивались только пальпацией щитовидной железы. При этом всякая определяемая пальпаторно щитовидная железа счи­талась увеличенной, т. е. отсутствовало четкое понятие нормы. Это приводило к гипердиагностике зоба. Во-вторых, для оценки напряженности эндемии авторы использовали разные показа­тели, что нередко затрудняло сравнение приведенных величин. Тем не менее представленный обзор дает общее представление о распространенности эндемического зоба в отдельных регио­нах Дальнего Востока.

В последние годы с появлением новых методов исследова­ния изменились подходы к методике проведения эпидемиоло­гического анализа ЙДЗ. В прошлом степень йодной недостаточ­ности определяли по содержанию йода в различных объектах внешней среды и не учитывали величину потребления йода че­ловеком. В настоящее время вместо определения содержания йода в воде и почве рекомендовано определять его в моче, что достаточно точно отражает величину его потребления с пищей [29]. Для диагностики зоба используют УЗИ щитовидной желе­зы, позволяющее с большой точностью определять ее размеры и рассчитывать объем.

В последнее время в оценке эпидемиологии ЙДЗ использу­ют рекомендации, разработанные ВОЗ, ЮНИСЕФ и Междуна­родным комитетом по контролю за ЙДЗ [29, 30]. В соответствии с этими рекомендациями нами проведены исследования на тер­ритории Хабаровского края с использованием двух основных показателей: йодобеспеченности населения (медиана йодурии) и распространенности зоба (по данным УЗИ шитовидной же­лезы) [10]. Полученные в этих исследованиях данные показали, что дефицит йода имеет место почти на всей территории Хаба­ровского края и соответствует легкой и умеренной степени. Час­тота зоба в основном согласуется со степенью йодефинита и варьирует от спорадических случаев (в йодобеспеченных регио­нах) до эндемии умеренной степени тяжести (в йоддефицитных районах). Таким образом, получение данные позволяют объек­тивно оценить распространенность и степень тяжести ЙДЗ в этом регионе Дальнего Востока и восполнить недостаток наших знаний об эпидемиологии ЙДЗ в России.