Синдром обструктивного апноэ сна и эндокринные расстройства

Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) - это заболевание, сопровождающееся прекращени ем легочной вентиляции за счет спадения верхних дыхательных путей во сне с частотой не менее 5 ап ноэ в час. и длительностью не менее 10 с каждое [17]. Преходящая обструкция дыхательных путей ведет к громкому храпу, хронической ночной ги поксии и гиперкапнии, фрагментации сна и избы точной дневной сонливости. СОАС может приво дить к значительному ухудшению качества жизни и увеличивать заболеваемость и смертность [22]. В последнее время в литературе появились сообще ния о том, что СОАС может вызывать различные гормональные расстройства. В то же время отмече но увеличение частоты СОАС при эндокринных заболеваниях (акромегалия, сахарный диабет, ги потиреоз). В обзоре мы постараемся обобщить со временные взгляды на данную проблему. Акромегалия Еще в 1896 г. была отмечена связь акромегалии с громким храпом и избыточной дневной сонливо стью [43]. В том же году W. Chappel и соавт. [9] на блюдали больную с выраженной гипертрофией фа рингеальных тканей на фоне акромегалии, которая умерла от асфиксии. Патогенез развития СОАС при акромегалии до настоящего времени не совсем ясен. Большинство авторов придерживаются мнения о том, что СОАС развивается за счет макроглоссии и отека мягких тканей глотки [6, 18, 19, 30]. Современные данные указывают на значительную частоту СОАС у боль ных акромегалией. Т. Pekkarinen и соавт. [36] вы явили СОАС у 5 из 11 последовательных больных с акромегалией, а Т. Hart и соавт. [21] - у 4 (21%) из 21 больного. R. Grunstein и соавт. [14] диагности ровали СОАС у 93% из 33 больных акромегалией, направленных на обследование с подозрением на СОАС, и у 60% из 20 больных без подозрения на СОАС. Столь высокая частота СОАС может оказывать влияние на клиническую картину акромегалии. А. Harris и соавт. [20] выявили сонливость у 36% из 178 больных акромегалией. В связи с этим возни кает вопрос, в какой степени данная сонливость обусловлена собственно акромегалией и в какой - СОАС? Следует отметить, что избыточная дневная сонливость является одним из основных признаков СОАС и хорошо поддается методу лечения посто янным положительным давлением в дыхательных путях (СРАР) даже у больных с акромегалией [39]. В то же время С. Astroom ]3] показал существенное уменьшение длительности REM-сна и дельта-сна у 9 больных с активной акромегалией и избыточной дневной сонливостью, но без СОАС. Полисомно- графические изменения и избыточная дневная сонливость устранялись после нормализации уров ней гормона роста на фоне специфического лече ния. Таким образом, СОАС - не единственная причина избыточной дневной сонливости при ак ромегалии. Уровни гормонов могут иметь само стоятельное значение в данном случае. Другие не специфические симптомы акромегалии, такие как снижение жизненного тонуса, ухудшение концен трации внимания и памяти, потеря либидо и по тенции, могут, по крайней мере частично, быть обусловлены СОАС, особенно у больных без при знаков гипопитуитаризма. Основным методом лечения акромегалии явля ется резекция аденомы гипофиза. Октреотид, ана лог соматостатина, бромокриптин и лучевую тера пию применяют в качестве предоперационной подготовки, а также в случае неуспеха или невоз можности хирургического лечения. При нормали зации уровня гормо'на роста на фоне лечения, как правило, впоследствии отмечается улучшение ка чества сна [8, 42, 49]. Однако статистически значи мое уменьшение частоты СОАС наблюдается толь ко в случае успешной аденомэктомии [40] или ле чения октреотидом [16]. У больных с СОАС отмечается увеличение час тоты периоперационных осложнений [18]. После транссфеноидальной резекции аденомы гипофиза нос тампонируется и также отмечается отек тканей глотки. Это еще более увеличивает риск обструк ции верхних дыхательных путей и острой асфик сии. Таким образом, требуется уточнить наличие СОАС перед хирургическим вмешательством. Бы строе уменьшение СОАС на фоне назначения ок треотида является аргументом к его назначению перед операцией [8, 25, 39]. С целью устранения де фицита дельта-сна и REM-сна, а также уменьше ния исходной отечности тканей глотки рекоменду ется курс лечения СРАР перед операцией. Следует по возможности ограничить пред- и послеопераци онное назначение седативных препаратов. Необхо дим также постоянный мониторинг насыщения крови кислородом и дыхания в послеоперацион ном периоде. К сожалению, после оперативного лечения СОАС сохраняется более чем у 20% больных, причем чаще в случае недостаточного подавления продукции гормона роста [40]. В этом случае необходимо на значать постоянное лечение СРАР, что может улуч шить качество жизни больного. Следует отметить, что увулопалатофарингопластика не оказывает су щественного положительного влияния у больных с акромегалией [31]. Сахарный диабет Р. Rees и соавт. [38] сравнили сон у 8 больных сахарным диабетом (СД) типа 1 с документирован ной автономной нейропатией (АН) и у 8 одинако вых по возрасту и полу больных СД типа 1 без АН. У 3 из 8 пациентов с АН было обнаружено более 30 апноэ за ночь, у 2 из них было центральное апноэ и у 1 - обструктивное. В то же время ни у одного пациента без АН не выявлено апноэ во сне. S. Mondini и соавт. [33] исследовали 12 больных диа бетом, у 3 из которых была АН. Только у больных с АН были выявлены нарушения дыхания: у 2 - центральные, у 1 - обструктивные. В то же время М. Г. Полуэктов и соавт. [2] не выявили связи ме жду периферической вегетативной недостаточно стью и выраженностью расстройств дыхания во сне как при СД типа 1, так и при СД типа 2. Подыто живая, можно сказать, что хотя имеются опреде ленные данные об увеличении частоты нарушений дыхания при сахарном диабете (СД) типа 1 в на стоящее время нельзя с достоверностью подтвер дить наличие связи СД типа 1 и СОАС. СД типа 2, сопровождающийся первичной ин- сулинорезистентностью, приводит к компенсатор ной гиперинсулинемии, усилению пролиферации компонентов артериальной стенки и атеросклеро зу, нефропатии, гиперактивности симпатической нервной системы, увеличению печеночной про дукции липопротеидов низкой плотности и гипер липидемии. Это обусловливает увеличение частоты ишемической болезни сердца, гипертензии, ин сультов, ^ожцрения [1]. СОАС также эпидемиоло- гически'-’свяйн с ожирением, гипертензией, сер дечно-сосудистыми катастрофами и увеличением уровня катехоламинов в крови. Распространен ность обоих заболеваний составляет 3-4% в общей популяции, и их частота возрастает у лиц с ожире нием. Таким образом, имеется существенный риск коморбидности [23]. С. Chahan и соавт. [7] обследовали 12 мужчин с ожирением, СОАС и периодами гипоксемии во время сна со средней частотой 74 десатурации в час. Эти пациенты не страдали диабетом, но имели несколько повышенные уровни глюкозы натощак и увеличение уровня инсулина в сыворотке перед началом лечения СРАР. Уровни глюкозы и инсу лина оставались неизменными через 3 дня и через 2-3 мес после лечения, несмотря на уменьшение десатураций до 10,6 в час. F. Facchini и соавт. [12] не отметили улучшения в показателях толерантно сти к глюкозе или уровней инсулина в плазме у 4 больных СОАС и ожирением (ИМТ 45 ± 5 кг/м2) после 2 мес эффективного лечения СРАР. За время наблюдения масса тела у пациентов не изменялась, и у 1 больного развился сахарный диабет. R. Davies и соавт. [11] не выявили существенных различий в уровнях инсулина и липидов натощак у больных с СОАС и храпом по сравнению с сопоставимой контрольной группой. У больных с СОАС уровни инсулина плазмы натощак лучше всего коррелиро вали с ИМТ и не изменялись после 3 мес лечения СРАР, которое полностью устраняло нарушения дыхания. В. Brooks и соавт. [5] исследовали паци ентов с СД типа 2 и ИМТ >35 кг/м2 (среднее зна чение 42,7). У 31 из 179 больных в анамнезе отме чены храп и избыточная дневная сонливость, у 22 (12%) имелся средней тяжести или тяжелый СОАС. 9 больных получали лечение СРАР в течение 4 мес, при этом лечение диабета оставалось без измене ний. Было отмечено существенное (на 28%) улуч шение чувствительности к инсулину. При этом следует отметить, что не было изменений в ИМТ, уровнях гормона роста, кортизола, адреналина или норадреналина. Однако, поскольку исследование проводили у выборочной популяции, его результа ты не могут быть перенесены на популяцию в це лом. К. Strohl и соавт. [45] показали, что у больных с ИМТ менее 26 уровни инсулина не зависят от ин декса апноэ + гипопноэ. R. Stoohs и соавт. [44] об следовали 50 пациентов с нормальными показате лями теста толерантности к глюкозе и средним ИМТ, равным 27 ± 5,4 кг/м2. У 30% этих лиц ин декс апноэ + гипопноэ составлял более 10 в час и у 37% были указания на инсулинорезистентность. Авторы не выявили зависимости между средними или минимальными показателями насыщения кро ви кислородом и инсулинорезистентностью. При поправке на массу тела также не было выявлено корреляции между инсулинорезистентностью и на рушениями дыхания во сне. В заключение можно сделать вывод о том, что инсулинорезистентность при СД типа 2 не связана с наличием или тяжестью СОАС. При СД типа 2 тяжесть СОАС и инсулинорезистентность корре лируют с ИМТ. Сочетание этих заболеваний может существенно увеличивать сердечно-сосудистую за болеваемость и смертность. В данном случае осо бое внимание следует уделить снижению массы те ла. Лечение СРАР эффективно устраняет наруше ния дыхания во сне, но, видимо, практически не оказывает влияния на инсулинорезистентность или уровни глюкозы у больных СД типа 2. Гипотиреоз Обструкция верхних дыхательных путей и нару шение работы дыхательного центра при микседеме являются двумя наиболее вероятными механизма ми развития СОАС при гипотиреозе. W. Огг и со авт. [35] предположили, что отложение мукополи сахаридов и экстравазация белков в фарингеальных структурах и языке могут быть причиной обструк ции дыхательных путей. R. Grunstein и соавт. [13] постулировали, что, поскольку миопатия сопутст вует гипотиреозу, снижение тонуса дыхательных путей на фоне этого заболевания может приводить к СОАС. W. Wilson и соавт. [47] обнаружили нару шение вентиляционного ответа на гипоксию и ги перкапнию у больных с микседемой. Улучшение чувствительности дыхательного центра к гипоксии на фоне лечения было также описано в ряде других работ [32, 50]. Симптоматика гипотиреоза включает в себя слабость, утомляемость, запоры, непереносимость холода, снижение либидо и потенции, сухость ко жи, прибавку в массе тела, отеки и нарушения ин теллекта [24]. Многие из этих симптомов могут от мечаться и при СОАС. Наличие взаимосвязи дан ных заболеваний и сходные клинические проявле ния требуют особого внимания к выявлению и ле чению обеих патологий. В 1964 г. R. Massumi и соавт. [28] описали пе риоды апноэ у больных с микседемой. W. Огг и со авт. [35] сообщили о 3 больных с микседемой, из быточной сонливостью, апноэ во сне и храпом, у которых назначение L-тироксина привело к прак тически полному устранению СОАС. Rajagopal и соавт. [37] изучали частоту нарушений дыхания во сне при гипотиреозе и выявили наличие апноэ у 9 из И последовательных пациентов с впервые вы явленным гипотиреозом. R. Grunstein и соавт. [13] обследовали 10 последовательных пациентов с ги потиреозом и у всех выявили наличие апноэ во сне. Y. Вау [4] выполнил полисомнографию у 21 боль ного с гипотиреозом и обнаружил СОАС у И из них. М. Ohayon и соавт. [34] провели телефонный опрос 4972 жителей Великобритании и обнаружи ли достоверную корреляцию между указаниями на остановки дыхания во сне и "заболеванием щито видной железы". В то же время J. Winkelniann и соавт. [48] пока зали, что только 2,9% из 101 больного СОАС и 0,7% из 135 пациентов без СОАС имели гипотиреоз (раз личия недостоверны). Низкую распространенность гипотиреоза при СОАС также выявили N. Messier и соавт. [29]. Они обнаружили увеличение уровня ти реотропного гормона только у 1 из 101 больного СОАС. Y. Вау [4] сообщил о том, что максимальная и средняя длительность апноэ, а также максимальное насыщение крови кислородом достоверно корре лировали с уровнями тироксина. Заместительная терапия дала положительный результат в отноше нии этих параметров у всех 9 больных с СОАС. Ав тор сделал вывод об эффективности тироксина при лечении СОАС у больных с гипотиреозом. По дан ным С. Lin и соавт. [26] у 5 аналогичных больных заместительная гормональная терапия в течение 4 мес дала существенный положительный эффект в отношении индекса апноэ, насыщения крови ки слородом и индекса энцефалографических актива ций. При этом интересно отметить, что храп имел тенденцию к усилению после 4 мес лечения, но су щественно уменьшился через 1 год лечения. М. McNamara и соавт. [27] описали 2 больных с де прессией, страдающих СОАС и гипотиреозом. Ле чение тиреоидными препаратами привело к устра нению как СОАС, так и депрессии. Наибольший эффект в отношении СОАС был получен на фоне заместительной терапии у больных с микседемой [10, 32, 46]. R. Grunstein и соавт. [13] описали развитие ноч ной стенокардии и желудочковой аритмии у 2 больных с гипотиреозом и СОАС, несмотря на то что они получали небольшие дозы тироксина. Ис пользование СРАР позволило устранить указанные нарушения. R. Grunstein [15] отметил, что у 12 из 24 пациентов с СОАС и гипотиреозом требовалось продолжение лечения СРАР, несмотря на адекват ную гормональную заместительную терапию. В связи с этим F. Rosenow и соавт. [41] предложили проводить лечение СРАР у больных с СОАС и ги потиреозом, особенно при индексе апноэ + гипопноэ > 20, с целью минимизации возможных осложнений на фоне начала лечения тиреоидными гормонами. После устранения клинической сим птоматики гипотиреоза следует провести повтор ное обследование пациентов с целью решения во проса о целесообразности дальнейшего лечения СРАР. В заключение можно сделать вывод о том, что больные с гипотиреозом (особенно при наличии микседемы) часто страдают СОАС. У таких паци ентов следует проводить скрининг на предмет СОАС, особенно при наличии соответствующей клиниче ской симптоматики. В то же время не имеется до казательств существенного увеличения частоты ги потиреоза у больных СОАС, соответственно эти пациенты не требуют рутинной проверки функции щитовидной железы, если нет явных клинических симптомов гипотиреоза или они не находятся в группе риска (женщины в возрасте более 60 лет). СОАС достаточно часто отмечается при эндок ринных заболеваниях. Требуются, однако, допол нительные исследования, которые могли бы коли чественно определить причинно-следственную связь данных заболеваний между собой и с ожире нием. С клинической точки зрения важно помнить о возможности сочетания СОАС и эндокринопа- тий, что особенно важно для гипотиреоза и акро мегалии. Комплексное лечение указанных заболе ваний может улучшить качество жизни и умень шить риск развития осложнений.