Гормональный анализ в диагностике заболеваний щитовидной железы (лекция)

Создание методов радиоиммунологического анализа (РИА) с целью определения гормонов оказало решающее влияние на развитие современной эндокринологии и прежде всего тиреодологии. Начиная с 1973 г. методы РИА стали рутинными диагностическими методами определения тироксина (Т₄), трийодтиронина (Т₃) и тиреотропного гормона (ТТГ). Однако долгое время они давали возможность определять только фракции гормонов, связанных с транспортными белками, а РИА методы определения ТТГ не позволяли определять его низкие (< 0,1 мМЕ/л) концентрации. Позже были разработаны варианты РИА, основанные на иммунометри- ческом принципе, с применением твердофазных носителей и моноклональных антител. Это позволило определять наряду с общими Т₄ и Т₃ также их свободные формы. А именно свободные Т₄ и Т₃ (с Т₄ и с Т₃) обеспечивают весь спектр биологической активности. Их определение является наиболее информативным в оценке функционального состояния системы гипоталамус-гипофиз-щитовидная железа. ИРМА принцип позволил повысить чувствительность метода определения ТТГ до 0,16 мМЕ/л. Такой уровень чувствительности удовлетворял клиницистов в оценке эутиреоидного состояния и гипотиреоза, однако он не позволял дифференцировать нормальный уровень ТТГ от субнормального у больных тиреотоксикозом.

В последнее десятилетие были созданы принципиально новые неизотопные технологии гормонального иммуноанализа. Вначале была разработана система, основанная па использовании флюорометрического метода (“Аркус” или “Дельфия”, Финляндия). В качестве меченого компонента используется европий, а регистрация сигнала производится па специально сконструированном флюорометре. Чувствительность этого метода при определении ТТГ была доведена до 0,03 мМЕ/л. Ограничение использования системы “Дельфия” у пас в стране связано с импортом дорогостоящих наборов.

Вторым вариантом неизотопной технологии, который благодаря созданию российско-британской фирмы “Амеркард” полу

чил распространение у нас в стране, является метод усиленной люминесценции (система “Амерляйт", Великобритания). Чувствительность метода при определении 'ПТ была доведена до < 0,04 мМЕ/л, а свободных форм Т₄ и Т₃ — до < 0,5 пмоль/л. В основе метода усиленной люминесценции лежит классический конкурентный иммунометрический принцип. В случае определения сТ₄ и сТ₃ влияние транспортных связывающих белков ограничено использованием блокирующего агента. Принцип работы метода при определении ТТГ и сТ₄ схематично изображен на рис. 1 и 2. К принципиальным достоинствам неизотопных методов относится возможность длительного (до 6 мес и более) использования наборов.

В настоящее время определение сТ₄ и ТТГ с использованием сверхчувствительного метода является стратегическим диагностическим подходом к оценке гормонального статуса щитовидной железы. В табл. 1 приведен пример интерпретации результатов при одновременном определении Т₄ и ТТГ, а на рис. 3 изображена схема диагностического алгоритма при

Твердая (раза стандарт или исследуемая проба

Конъюгат с , пероксидазой хрена

Сигнальный реагент

Стандарт или проба

Рис. 2. Принципиальная схема определения сТ₄ методом усиленной люминесценции (система “Амерляйт”).

^гмоноклональные\

антитела _____ L

ко всей молекуле

ТТГ

лунка-

ячеика

и ТТГ л Ч ТТГ

( моноклональные \_~антитела к

J3=субъединице

■

+ субстрат

г

сигнал

инкубация /дстряхи&ание при 37 С

Рис. I. Принципиальная схема определения ГГ1 методом усиленной люминесценции (система “Амерляйт”).

ячейки

Встряхивание / инкубация

60 мин при 37 °C

Таблица 1

Пример интерпретации результатов при определении ТТГ и с!/ (пределы колебаний содержания ТТГ и СТ4 в сыворотке крови здоровых людей, по данным лаборатории гормонального анализа ЭНЦ РАМН, составляют соответственно 0,1-3,5 мМЕ/л и 9-25 пмоль/л)

использовании в качестве “стратегического” маркера только СТ4. Наряду с высокой чувствительностью, специфичностью, точностью к важным достоинствам системы “Амердаяйг” необходимо также отнести ее высокую производительность. Один лаборант-оператор может в течение рабочего дня провести определение сТ4 или ТТГ в 150 образцах сыворотки. Такая эффективность технологии делает ее незаменимой при проведении скрининговых программ, эпидемиологических исследований. При правильно организованной работе одна лаборатория в течение года может выполнить несколько десятков тысяч тестов. В случае использования классического РИА метода определения сТ4 или 'ПТ для выполнения такого объема работы потребовалось бы не менее 10 лабораторий. А это неизбежно ведет к снижению достоверности и надежности получаемых результатов за счет высокого (20% и выше) коэффициента вариации между индивидуальными лабораториями. Поэтому в случае оценки функции щитовидной железы в эпидемиологических исследованиях, где ожидаются субклинические изменения ее статуса, использование методов РИА практически неприемлемо.

К неизотопным методам определения гормонов относятся иммуноферментный вариант, а' также чисто люминесцентный иммуноанализ, где в качестве меченого компонента используются акридин, люминол или изолюминол.

Определение общего тироксина (ГТ4)

Содержание ТТ4 у здоровых людей (эутиреоидное состояние) составляет в среднем 104 нмоль/л (65-160 нмоль/л).

Его концентрация превышает уровень Т₃ в 60 раз. Как видно на рис. 4, основным специфическим транспортным белком, который имеет высокую аффинность (сродство) к Т4 и Т₃, является тироксинсвязывающий глобулин (ТСГ), хотя его сродство к Т4 в 5 раз выше по сравнению с Т3. ТСГ циркулирует в крови в концентрации 160 мкг/мл и связывает 75% Т4 и 85% Т₃,            7

Вторым связывающим белком является преальбумин. Он имеет сравнительно низкую аффинность и связывает 15% Т4 и только 3% Т3, при этом его сравнительно большая емкость достигается значимой концентрацией (250 мкг/мл).

Третьим белком, в равной степени (по 10%) связывающим Т4 и Т3, является альбумин. Его содержание в крови составляет 3,5 мг/мл, поэтому альбумин имеет огромную емкость к тиреоидным гормонам.

Хотя на долю СГ4 приходится 0,03%, именно не связанная с белком фракция обеспечивает весь спектр его метаболической и биологической активности, включая обеспечение механизма обратной связи регуляции гипоталамус - гипофиз - щитовидная железа.

Диагностическая значимость определения ТТ4

Количественное определение ТТ4 в сыворотке крови до последнего времени служило основным гормональным параметром в оценке функции щитовидной железы. В подавляющем большинстве случаев при клинически выраженном гипертиреозе содержание Т4 в крови общей циркуляции повышено, а при гипотиреозе — снижено. Нормальный диапазон содержания ТТ4 при эутиреоидном состоянии составляет 65160 нмоль/л со средним значением 104 пмоль/л.

Вместе с тем в ряде случаев уровень ТТ4 в крови нс отражает функциональное состояние щитовидной железы. К ним относятся:

- изменения связывающей способности гиреоидсвязыва- ющих белков. Например, концентрация ТТ4 в крови может быть повышена при увеличении■ их связывающей способности. Последнее может быть обусловлено генетически детерминированным увеличением ■ содержания ТСГ, а также беременностью, приемом контрацептивных препаратов, содержащих производные эстрадиола, терапией эстрогенами.

В то же время уровень ТТ4 в крови может быть снижен за счет снижения связывающей способности ТСГ. К этому приводят следующие патологические состояния: хронические тяжелые заболевания печени, нефротический синдром, генетически детерминированное снижение синтеза ТСГ. Терапия андрогенами также снижает связывающую способность ТСГ. Следует также помнить, что в старческом возрасте у 20% людей с эутиреоидным состоянием снижается концентрация в крови тироксинсвязывающих белков, что в свою очередь ведет к уменьшению уровня ТТ4;

ГТ

Высокий с Ту

Уровень с Ту и ТТГ

I-- 7

низкии

ТТГ

высокий

ТТГ

м

нормальный ТТГ

развитие или субклиничес- • кий

гипертиреоз

I

низкии

ТТГ

I ~ Нормальный с Ту

(д -25 пмоль/л) нормальный ТТГ (о,Г3,5 мМГ/л

Эутиреоидное состояние

высокий ТТГ

*

Низкии с Ту

развитие или суб клинический гипотиреоз

Ч______ J

(—\ базмажна опухоль гипофиза

I- 7

(                 Л

возможно

получает замести

тельную ^терапию

гипертиреоз

Ч.

высокий нормальный ТТГ

L

первичный гипотиреоз

Ч.

ТТГ

L

вторичный или , трептчньы

гипотиреоз

< J

I

низкий

ТТГ

L

вторичный или _: третичный гипотиреоз

Рис. 3. Схема диагностического алгоритма для оценки гормональной функции щитовидной железы (с использованием высокочувствительного метода определения ТТГ и с'Г4).

• в ряде случаев при гипертиреозе содержание ТТ₄ не изменяется, а уровень ТТ₃ повышен. Это обусловлено так называемым Т₃-тиреотоксикозом;
• уровень ТТ₄ обычно повышен у новорожденных, а также в ряде случаев пограничных состояний дисфункции щитовидной железы.

Во всех перечисленных случаях необходимо наряду с определением ТТ₄ провести анализ общего Т₃, ТСГ и связывающей способности к Т₃.

Факторы, искажающие результаты иммуноанализа ТТ₄

1. Пробы плазмы больных с липемией могут быть использования для определения ТТ₄, если концентрация триолеина не превышает 60 мг/мл.

В гемолизированных пробах плазмы можно проводить определение при уровне гемоглобина до 2,5 мг/мл. У больных желтухой высокий уровень билирубина ( > 0,5 мг/мл) искажает результаты анализа тироксина.

2. Нельзя использовать мутные пробы плазмы.
3. Ложно завышенные результаты при определении ТТ₄ могут быть обусловлены некоторыми хроническими заболеваниями крови, в частности миеломами с высоким уровнем IgG.

Необходимо помнить, что полученные результаты с использованием любого диагностического метода можно интерпретировать только в контексте клинической симптоматики, а также других диагностических параметров.

Определение общего трийодтиронина (ТТ₃)

Т₃ образуется и секретируется щитовидной железой, но основное количество Т₃ образуется вне щитовидной железы при дейодировании Т₄. Уровень ТТ₃ у здоровых людей с эутиреоидным статусом колеблется от 1,04 до 2,5 нмоль/л (среднее значение 1,7 нмоль/л). Около 99,5% Т₃, циркулирующего в крови, связано с белками. Как и для Т₄, основным транспортным белком. Т₃ является ТСГ. Однако его аффинность для Т₃ значительно ниже. Приблизительно 80% плазменного Т₃ связано с ТСГ, остальные 20% транспортируются преальбумином и альбумином (по 10%). На долю свободного, не связанного с белком Т₃ приходится 0,3%. Свободная фракция Т₃ обеспечивает биологическую и метаболическую активность и гем самым сохраняет эутиреоидное состояние.

Диагностическая значимость ТТ₃

В большинстве клинических случаев уровень ТТ₃ коррелирует с содержанием ТТ₄. Определение ТТ₃ более информативно при тиреотоксикозе, так как в ряде случаев уровень ТТ₄ существенно не изменяется, а концентрация сывороточного ТТ₃ резко увеличивается. Поэтому более адекватным объективным критерием в диагностике тиреотоксикоза является Т₃. Например, при неизмененной связывающей способности ТСГ и нормальном содержании ТТ₃ возможность диагноза тиреотоксикоза практически исключается.

Как и в случае ТТ₄, повышение или снижение уровня Т₃ может быть обусловлено генетически детерминированным состоянием, сопровождающимся изменением синтеза ТСГ. В таких случаях требуется определение других маркеров, сТ₄, ТСГ и Т₃-связывающей способности.

Во время беременности уровень ТТ₃ повышается, равно как и при приеме эстрогенсодержащих гормональных контрацептивов. Это. как известно, происходит параллельно с увеличением концентрации ТСГ. При миеломе, продуцирующей большое количество IgG, а также при тяжелых заболеваниях печени регистрируются ложно завышенные величины ТТ₃. У новорожденных уровень Т₃ также повышен. У пожилых мужчин регистрируется небольшое снижение его концентрации. У женщин уровень ТТ₃ не зависит от возраста. В половине случаев происходит снижение уровня ТТ₃ после различных хирургических операций. Хронические и острые заболевания также сопровождаются снижением его уровня.

Поэтому определение уровня только ТТ₃ в диагностике возможных нарушений функции щитовидной железы является недостаточным. Особенно это касается гипотиреоидного состояния, так как у части пациентов с гипотиреоидным состоянием уровень ТТ₃ сохраняется в пределах нормальных ко-t лебаний.

Тироксин- связывающий

Рис. 4. Белки, связывающие гормоны щитовидной железы.

Факторы, искажающие результаты определения ТТ₃

К ним относятся:

• гемолизированная сыворотка с уровнем гемоглобина > 1,25 мг/мл:
• липемическая сыворотка с уровнем липидов (триглицеридов) > 15 мг/мл;
• содержание сывороточного билирубина > 0,25 мг/мл.

В табл. 2 представлены данные о концентрации сывороточных ТТ₄ и ТТ₃ при различных функциональных состояниях щитовидной железы.

Высокий уровень ТТ₄ и ТТ₃ может встречаться также при передозировке препаратов йода у людей, проживающих в эндемичных по зобу регионах.

Определение сТ₄

В свободной форме в крови общей циркуляции содержится не больше 0,03% Т₄. Диапазон концентраций, характерный для нормально функционирующей щитовидной железы, составляет 9,0-25 пмоль/л со средним значением 15,7 нмоль/л (система “Амерляйт"). В настоящее время с'Г₄ является одним из основных определяющих маркеров в оценке функции щитовидной железы.

Первоначально для определения сТ₄ был создан специальный метод, в основе которого лежит принцип уравновешенного диализа. Метод отличается высокой надежностью и точностью. Однако в силу своей трудоемкости он не может ис-

Таблица 2

Концентрация ТТ₃ и ТТ₄ при различных заболеваниях щитовидной железы

Концентрация тт> I тт7

Нормальная Высокая

Низкая Низкая

Низкая          Нормальная

Высокая       Высокая

Нормальная Нормальная

Заболевания щитовидной железы

1. Гипертиреоз (Т₃-токсикоз) Возможна передозировка Т₃
2. Эутиреоидное состояние с автономно функционирующей тканыо щитовидной железы:

- начало рецидива гипертиреоза

• множественные узелки
• тяжелая офтальмопатия

3. Компенсаторное увеличение содержания Т₃, обусловленное:

• субклиническим гипотиреозом
• эндемическим зобом

- синдромом Пендреда

Нарушение на уровне гипоталамус — гипофиз. Понижена емкость ТСГ

Начальные нарушения эутиреоидного состояния

Гипертиреоз. Повышение емкости ГСГ. Передозировка Т₄

Здоровые люди. Субклинический гипотиреоз

ТРГ

200миг внутривенно

ТТГ (ММЕП) 21

20

20 ОО СО

Время, мин

Необычайно высокий выброс (гипотиреоз)

Ответ ■ нормально .

Функционирующей железы

Слабый ответ (ги попитуи торизм) Отсутствие ответа Неопрееееяемый уровень (гипертиреоз)

мя СТ4 в крови имеет большое значение в оценке состояния регуляции секреции ТТГ по принципу обратной связи. Как и в случае сГ4, содержание сТ3 в крови не зависит от концентрации связывающих белков. Содержание сТ3 в сыворотке здоровых людей колеблется от 4 до 8 пмоль/л, составляя в среднем 5,6 пмоль/л. Его концентрация в 3-4 раза ниже по сравнению с концентрацией сТ4. Установлена хорошая корреляция в поведении сТ3 и сТ4 у больных с различными нарушениями функции щитовидной железы. Поскольку уровень сТ3 нс зависит от концентрации связывающих белков, то его определение очень информативно для оценки тиреоидного статуса во всех случаях изменения содержания связывающих белков. Они те же, что перечислены в разделе определения сТ4.

Факторы, влияющие на результаты анализа .сТ₃

Они также практически те же, что перечислены в разделе определения сТ4.

Функциональная проба с тиролибсрином (ТРГ)

Рис. 5. Интерпретация результатов с ТРГ диагностическим тестом (взятие крови проводится через 20 и 60 мин после введения).

пользоваться в диагностической практике, но служит референтным методом при разработке методов иммуноанализа сТ'4. В настоящее время по основным параметрам (специфичность, чувствительность, воспроизводимость) наиболее совершенным методом определения сТ4 является метод усиленной люминесценции (система “Амерляйт”).

При нормально функционирующей щитовидной железе механизмы, осуществляющие регуляцию ее функции, сконструированы таким образом, что содержание сТ4 не зависит от концентрации связывающих белков. Именно это обстоятельство позволяет использовать определение сТ4 в качестве наиболее адекватного и прямого маркера в оценке гормональной функции щитовидной железы.

В случае гипертиреоза уровень 6Г4 повышается (>25 пмоль/л). При гипотиреозе он снижается (<9 пмоль/л). Повышение уровня циркулирующего сТ4 регистрируется у больных, получающих заместительную терапию тироксином.

Независимость уровня сТ4 от содержания белков, связывающих тиреоидные гормоны, позволяет использовать его в качестве надежного диагностического параметра при всех состояниях, сопровождающихся изменением концентрации ТСГ. Поэтому анализ сТ4 незаменим при беременности, у женщин, принимающих пероральные контрацептивы или получающих эстрогены или андрогены, а также у лиц с наследственно обусловленным повышенным или пониженным содержанием ТСГ. Лекарственные препараты (салицилаты, фенитоин), которые искажают результаты определения ТТ4, не влияют на истинное содержание СТ4. В этом принципиальное преимущество определения сТ4 по сравнению с ТТ4. Естественно, что в ряде случаев тест сТ4 необходимо дополнять другими маркерами: ТТ3, сТ₃, ТТГ. На рис. 4 изображена схема диагностического алгоритма с использованием определения сТ) в качестве стратегического маркера.

Факторы, влияющие на результаты определения сТ₄

Нагревание образцов исследуемого материала за счет денатурирующих белков приводит к увеличению содержания ' сТ}, а также: содержание триглицеридов >3,75 мг/мл, содержание гемоглобина в гемолизированной пробе >1,25 мг/мл, содержание билирубина у больных желтухой >0,125 мг/мл.

Наличие аутоантител к Т4 обусловливает высокий уровень сТц который не отражает клинического состояния больного.

Определение сТ₃

Т3 является главным биологически активным тиреоидным гормоном. Около 99,7% Т3 связано с белками и только 0,3% циркулирует в свободной форме. Фракция сТ3 обеспечивает весь спекгр метаболической активности. сТ3 является продуктом метаболического превращения Т4 вне щитовидной железы. Необходимо подчеркнуть, что дейодирование Т4 с образованием Т₃ идет более интенсивно в переднем гипофизе, чем в периферических тканях. Поэтому определение уров-

13 настоящее вре.сшг^роба сТРГ ширшко примс^ш^ется^ься диагностики заболеваний щитовидной железы. При проведении теста используется отечественный препарат, производ- нор ТРГ, рифотироин в дозр 200 мкг, вводимый внутриврннс. Кровь для исследования берут до введения препарата, через 20 и 60 мин после его введения.

Низкий базальный уровень ТТГ и отсутствие его выброса на воздействие ТРГ подтверждают диагноз гипертиреоза, а V незначительный выброс указывает на возможный гипопитуитаризм. Гипотиреоз всегда сопровождается необычайно высоким (20-100 мМЕ/л) уровнем ТТГ при введении ТРГ. На рис. 5 представлены все варианты результатов при проведении теста с ТРГ. При этом необходимо иметь в виду, что некоторые нейротропные фармакологические препараты, особенно допаминергической направленности, могут значительно изменять реакцию аденогипофиза на введение ТРГ. К препаратам, которые снижают ответ гипофиза на введение ТРГ, относятся: кортикостероиды, L-ДОПА, ацетилсалициловая кислота, а к потенцирующим выброс ТТТ — амидарсо, теофиллин. Поэтому при проведении пробы с ТРГ необходимо приостановить их прием. Принципиально важное значение проба с ТРГ приобретает для объективной оценки к/ эффективности антитиреоидной терапии. Адекватный выброс ТТГ свидетельствует о нормализации функции системы гипоталамус — гипофиз — щитовидная железа. Отрицательные результаты пробы однозначно говорят о неэффективности используемой консервативной терапии. К заболеваниям, при которых значительно снижается реакция гипофиза на ТРГ, относятся болезнь Яценко—Кушинга, тяжелые' хронические заболевания почек, диабетическая кетоацидозная кома, психическая депрессия, голодание.

Определение тирсостимулирующсго гормона (ТТГ)

Определение ТТГ наряду со сТ'4 является одним из ведущих “стратегических” маркеров при оценке статуса щитовидной железы. ТТГ относится к группе гликопротеиновых гормонов. Его молекулярная масса 28 000. Он состоит из двух субъединиц, а и (. а-Субътдиница по своей химической структуре идентична а-субътдиницам других гликопротеиновых гормонов человека - ЛГ, ФСГ и хорионического гонадотропина (ХГ). Однако необходимо отметить, -что количество аминокислотных остатков у а-субъединицы ХГ на три больше.

В то же время р-субъединицы всех гликопротеиновых гормонов имеют свою индивидуальную химическую структуру, которая определяет их биологическую специфичность.

Синтез и секреция ТТГ по вертикали регулируются гипоталамическим триптaтидом — тиролиберином, или тиртстрс- пин-рилизинг-гормоном (ТРГ). В свою очередь ТТГ воздействует на щитовидную железу, обеспечивая синтез и секрецию Т4 и Т₃. В основе регуляции секреции ТТГ лежит механизм отрицательной и положительной обратной связи: высокие концентрации свободных Т4 и Т₃ ингибируют, а низкие - стимулируют выброс ТТГ. Необходимо помнить, что в аденогипофизе дейодированит Т4 с образованием Т3 идет значительно более интенсивно, чтм в периферических тканях. Содержание ТТГ в крови нт претерпевает значитень-

гипофиз

щитовидная железа

?&■

ЪТТТ

-Том

Эутироидное .$$$& состояние ТуГ

Тиреотоксикоз

щитовидная железа стимулируется антителами (TSHB);Деструктивные тиреоидиты; Токсическая аденома или многоузловой зоб

Гипотиреоз

йттг

Щитовидная железа разрушена, аутоиммунный тиреоидит, Вирусная инсрекция, послеоперационный гипотиреоз, передозировка радиоактивного йода

Рис. 6. Механизм обратной связи в регуляции системы гипоталамус—гипофиз—щитовид) гая железа.

пых изменений на протяжении суток, хотя его уровень несколько выше перед сном. Не выявлено также заметных колебаний в уровне ТТГ в зависимости от возраста. Исключение составляют первые 4-5 дней неонатального периода, когда его уровень высокий.

Содержание ТТГ у людей с эутиреоидным состоянием колеблется от 0,24 до 2,9 мМЕ/л, имеет среднее значение 1,19 мМЕ/л (система “Амерляйт”).

В случае гипотиреоза уровень ТТГ повышается. Диагноз подтверждается низкими концентрациями Т₄ и Т₃. В случае субклииического легкого гипотиреоза, когда уровень сТ₄ и ТТ₄ в крови находится в пределах нормального диапазона, выявление повышенного содержания ТТГ приобретает определяющее значение. Низкий уровень ТТГ при гипотиреозе свидетельствует о недостаточности гипофиза или гипоталамуса и исключает первичное нарушение функции щитовидной железы.

При гипертиреозе синтез и секреция ТТТ подавлены, поэтому определение с помощью сверхчувствительных методов очень низких концентраций ТТГ имеет принципиально важное значение в диагностике различных форм гипертиреоза. Анализ ТТГ является важным также для терапевтического мониторинга больных гипотиреозом, ежедневно получающих заместительную терапию тироксином. Определяя уровень ТТГ, можно оптимизировать дозу принимаемого L-тирокси- на.

На рис. 6 схематично показано значение ТТГ, Т₄ и Т₃ в реализации механизма обратной связи при гипертиреозе, эутиреоидном и гипотиреоидных состояниях.

Факторы, искажающие результаты определения ТТГ

К ним относятся:

• мутная сыворотка;
• присутствие в сыворотке форменных элементов крови;
• уровень триолеина > 60 мг/мл;
• гемолиз (уровень гемоглобина > 0,3 мг/мл);
• содержание билирубина > 0,04 мг/мл.

С помощью современных методов определения ТТГ показано, что его уровень не повышается у беременных и у женщин в период менопаузы.

Фармакологические препараты, искажающие результаты определения ТТГ, Т₄, Т₃

1. Препараты^ влияющие на "функцию щитовидной железы

• Йодиды. Йод в виде йодидов или ого органических' форм, как известно, входит в целый ряд препаратов или рентгеноконтрастных веществ. В некоторых случаях, особенно при аутоиммунных тиреоидитах, йод может индуцировать гипотиреоз, ингибируя синтез и секрецию тиреоидных гормонов. Раннее действие будет проявляться уменьшением уровня в крови свободных форм Т₄ и Т₃ и небольшим подъемом уровня ТТТ, а также повышенным выбросом ТТГ при пробе с ТРГ. Более редко йодиды могут вызвать тиреотоксикоз, в частности в случае автономного многоузлового зоба.
• Препараты лития. Эта группа веществ может подавлять секрецию Т₄ и Т₃ и снижать превращение Т₄ в Т₃. У некоторых больных снижение уровня сТ₄ может сопровождаться повышением уровня ТТГ и последующим увеличением щитовидной железы. Однако может быть и противоположная реакция. Трудность заключается в том, что реакция щитовидной железы па препараты лития не прогнозируема. Поэтому ряд авторов рекомендуют проведение оценки гормонального статуса щитовидной железы до назначения препаратов лития и через каждые 3 мес в процессе терапии. Наиболее оптимальным вариантом оценки се функции является определение ТТГ и сТ₄.
• Сульфаниламиды. Препараты оказывают слабое супрессивное действие на щитовидную железу. В течение 10 дней приема контримоксазола уровень ТТ₄ и ТТ₃ снижается на 15%. При более продолжительном введении компенсаторно нарастает выброс ТТГ.

— Салицилаты. Их прием сопряжен со снижением захвата и секреции йода щитовидной железой, а также вытеснением Т₄ из его связи с ТСГ. что приводит к повышению уровня сТ₄. При приеме 6-8 г ацетилсалициловой кислоты в день в течение недели происходит снижение реакции гипофиза на введение ТРГ до 30%.

• Фенилбутазон. Уровень ТТ₄ и сТ₄ при приеме этого препарата уменьшается за счет снижения их синтеза.
• Фенклофенак. Его применение формирует субнормальные концентрации сТ₄ и сТ₃.

2. Препараты, ингибирующие дейодирование Т₄ в Т₃

— Стероиды. Большие дозы дексаметазона (16 мг в день в течение 2,5 дней) значительно снижают превращение Т₄ в Т₃ с увеличением концентрации реверсивного Т₃. Они снижают базальный уровень ТТГ и реакцию на ТРГ.

• Радиографические контрастные вещества. Пероральное использование орографина для холе цистографии значимо ингибирует дейодирование Т₄. В этом случае в конечном результате содержание сТ₄ повышается, а уровень сТ₃ остается нормальным.

— Амиодарон (кордарон X). Спустя 1 или 2 нед после назначения уровень ТТТ увеличивается почти в 3 раза, в то время как содержание ТТ₄ остается нормальным, а уровень ТТ₃ резко снижается.

• p-Блокаторы. Например, один из этих блокаторов, пропранолол, существенно замедляет конверсию Т₄ в Т₃. Другие препараты (альпренолол, атенолол, метопролол) дают подобный эффект.
• Фуросемид. В значительных дозах этот диуретик вызывает снижение уровня ТТ₄ и сТ₄ и последующее повышение концентрации ТТГ.

3. Вещества, нарушающие катаболизм тиреоидных гормонов

Фенитоин усиливает катаболизм Т₄ через соответствующие ферментные системы печени. Длительное применение препарата при эпилепсии требует наблюдения за функцией щитовидной железы.