Preview

Проблемы Эндокринологии

Расширенный поиск

Аденомы щитовидной железы

https://doi.org/10.14341/probl11421

Полный текст:

Аннотация

Статья посвящена обзору особенностей аденомы щитовидной железы.

Для цитирования:


Ветшев П.С., Габаидзе Д.И., Баранова О.В. Аденомы щитовидной железы. Проблемы Эндокринологии. 2001;47(2):25-32. https://doi.org/10.14341/probl11421

For citation:


Vetshev P.S., Gabaidze D.I., Baranova О.V. Thyroid adenoma. Problems of Endocrinology. 2001;47(2):25-32. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/probl11421

Дифференциальная диагностика солитарных эутиреоидных образований шитовидной железы (ЩЖ) является актуальной проблемой. Несмот ря на очевидные успехи, достигнутые за послед ние годы в лечении пациентов с указанными по ражениями, сохраняется неудовлетворенность врачей, особенно хирургов, его результатами. Большинство исследователей сходятся во мне нии о том, что на современном этапе развития клинической медицины для успешного лечения узловых образований ЩЖ необходимо владеть достоверной информацией об их морфологиче ской структуре [3-5, 7-9, 11, 12, 14, 17, 24, 25, 37, 78]. Именно знание морфологической формы узлового эутиреоидного образования ЩЖ явля ется основой для выбора адекватной тактики ле чения каждого конкретного больного, позволяет выбрать оптимальный объем хирургического вмешательства, что в свою очередь ведет к сни жению числа неадекватных и повторных опера тивных вмешательств и частоты рецидивов забо левания [1, 6-9, 15, 16, 29, 41, 52, 65, 77]. В ши рокой клинической практике до сих пор нередко используются такие неопределенные, мало ин формативные термины, как так называемый уз ловой эутиреоидный зоб (УЭЗ), либо "многоуз ловой зоб", часто встречающиеся в печатных из даниях и применяемые без необходимой морфо логической конкретизации [1, 7, 17, 23 и др.]. Более того, нередко можно встретить примеры того, как диагноз "узловой эутиреоидный зоб" является окончательным клиническим диагно зом, на основе которого планируется дальней шее терапевтическое или хирургическое лече ние, изучаются отдаленные результаты лечения больных и разрабатываются критерии их прогно за. Вместе с тем УЭЗ следует рассматривать как собирательное понятие, объединяющее ряд забо леваний, поражающих ЩЖ, проявляющихся клинически наличием узлового зоба и эутирео идным состоянием: узловой коллоидный зоб (УКЗ), киста ЩЖ, аденома ЩЖ, рак ЩЖ, ги пертрофическая форма аутоиммунного тиреои дита (АИТ) и др. Исходя из общепринятого по ложения о том, что отправной точкой построе ния диагноза является принцип нозологии, а сам диагноз должен отражать ту или иную нозологи ческую единицу (форму), термин УЭЗ вряд ли может быть применен при формулировании окончательного клинического диагноза. По-ви- димому, он уместен лишь в самом начале диаг ностического поиска в качестве своего рода от правной точки или рабочего диагноза. Одной из важнейших проблем эндокринной хи рургии, вызывающей немалое число противоре чий, являются вопросы диагностики, дифференци альной диагностики и лечения доброкачественных опухолей ЩЖ - аденом из фолликулярных клеток (АФК), которые нередко скрываются под "мас кой" УЭЗ. По современным представлениям, опухоли ЩЖ возникают из 4 типов клеток: фолликуляр ных А-клеток, фолликулярных так называемых В-клеток (клеток Гюртле-Ашкенази, эозино фильных клеток, оксифильных клеток, онкоци тов), парафолликулярных С-клеток и из нети реоидных ("пришлых") неэпителиальных клеток. По данным различных литературных источни ков, доброкачественные и злокачественные по ражения с фолликулярно-клеточной дифферен циацией составляют 90-95% опухолей ЩЖ ]32, 40, 85]. АФК (фолликулярная аденома) - доброкаче ственная инкапсулированная опухоль ЩЖ, воз никающая из А- и В-клеток ЩЖ. Парафоллику лярные или С-клетки не участвуют в формирова нии аденом ЩЖ, а являются источником С-кле- точных аденокарцином и медуллярного рака [2, 5, 8, 36, 76]. Заболевание чаще встречается у лиц молодого возраста, преимущественно у женщин в соотноше нии 5:1 или 6:1. По отношению ко всем узловым образованиям ЩЖ АФК встречаются в соотноше нии 1:10. Известные сложности в дифференциаль ной диагностике фолликулярных опухолей не по зволяют выявить их истинную частоту [28, 61]. По лагают, что частота АФК ЩЖ колеблется от 3 до 12% [3, 31, 83] и среди всех фолликулярных опухо лей при плановом гистологическом исследовании 20% в конечном итоге оказываются фолликуляр ными раками [40, 64]. Основой морфологической верификации АФК является прежде всего современная классифика ция. Выделяют следующие гистологические типы АФК ЩЖ (МКБ-10, ВОЗ, 1995): фолликулярная аденома (М8330/0); микрофолликулярная адено ма (М8333/0); макрофолликулярная аденома (М8334/0). Некоторые клиницисты и морфологи [18] в кли нической практике используют более подробную классификацию доброкачественных опухолей ЩЖ, в соответствии с которой различают следую щие варианты: трабекулярная (эмбриональная) аденома; микрофолликулярная (фетальная) адено ма; коллоидная (простая) аденома; онкоцитарная (В-клеточная) аденома. По нашему мнению, более современной и кли нически адекватной является классификация АФК по Р. R. Larsen, Т. F. Davis [85]: Обычные Трабекулярная, солидная (эмбриональная) аде нома Микрофолликулярная (фетальная) аденома Нормофолликулярная (простая) аденома Макрофолликулярная (коллоидная) аденома Варианты Гиалинизирующая трабекулярная аденома Онкоцитарная (оксифильная или Гюртле-кле- точная, В-клеточная) аденома Аденома с папиллярной гиперплазией Гиперфункционирующая ("токсическая" аде нома Атипическая (гиперцеллюлярная) аденома Как правило, АФК имеют тенденцию к мед ленному росту внутри капсулы из "спрессован ной" вокруг нее ткани ЩЖ и могут оставаться без увеличения размеров в течение многих лет. Со временем развивается фиброзная капсула, окружающая аденому, благодаря чему она стано вится более плотной и эластичной по сравнению с окружающей тканью железы. Чаще всего аде номы клинически бессимптомны [13, 24, 28, 37]. Вместе с тем иногда могут развиться такие сим птомы, как дисфагия, дисфония, стридорозное дыхание, однако в подавляющем большинстве наблюдений АФК редко достигают таких разме ров, чтобы обусловить указанные симптомы [40, 62]. В редких случаях возникшее в опухолевом узле спонтанное кровоизлияние может вызвать увеличение размеров узла, местную болезнен ность и напряжение. При этом могут развиться транзиторные симптомы тиреотоксикоза с повы шением уровня Т4 и подавлением поглощения радиоактивного йода экстранодулярной тканью ЩЖ [85]. В некоторых случаях в решении вопросов ди агностики АФК помогает семейный анамнез. Так, у больных с синдромом МЭН-1 (аденома ги пофиза, гиперпаратиреоз, островковоклеточные опухоли поджелудочной железы) могут быть вы явлены АФК ЩЖ аденомы надпочечников и др. [32, 77]. По данным ряда исследователей, у 6% больных с АФК отмечен семейный анамнез зло качественных поражений ЩЖ [40, 85]. АФК ЩЖ с частотой от 0,8 до 1,4% встречаются также при наследственно обусловленных синдромах - болезни Каудена (Cowden), синдроме Гарднера (Gardner), иногда сочетаются с семейным поли позом толстой кишки [37, 62]. Одним из серьез ных факторов, способствующих развитию АФК, в ряде случаев может быть имевшееся в анамнезе облучение [28]. Важно отметить, что клинически весьма сложно отличить аденому ЩЖ от других узловых эутирео идных образований. В типичных случаях аденома пальпируется как округлое солитарное образова ние в ЩЖ, однако в некоторых наблюдениях, в ча стности после облучения, могут быть выявлены ис тинные множественные АФК. [85]. Большинство исследователей сходятся во мнении о том, что фик сация опухолевого узла к претиреоидным мышцам или трахее - тревожный признак, косвенно свиде тельствующий в пользу злокачественного пораже ния [40, 62, 66]. В настоящее время в клинической практике для выявления узловых эутиреоидных образова ний ЩЖ наиболее широко используется ультра звуковое исследование (УЗИ) [4, 6-9, 13-15, 27, 33, 49]. Современные ультразвуковые диагности ческие системы обеспечивают получение двух мерных (2D) изображений АФК с информацией, достаточной для формирования представления об опухолевом узле и соответствующего диагно стического суждения. Однако во многих случаях по двухмерным сечениям специалисту бывает непросто представить сложную геометрическую форму АФК и ее неоднородную внутреннюю структуру, а также адекватно оценить простран ственные взаимоотношения АФК и окружающих ее анатомических структур. В связи с этим в по следние годы активно ведутся работы по получе нию ЗО-изображения для всех лучевых методов диагностики. В отличие от рентгеновской ком пьютерной томографии (КТ), магнитно-резо нансной томографии (МРТ) и других методов ис следования УЗИ имеет значительно большую оперативность изображений АФК в произвольно задаваемых плоскостях сканирования; диагно стическая ультразвуковая аппаратура относи тельно портативная и недорогая. При УЗИ АФК характеризуется наличием уз лового образования как правильной, круглой или овальной, так и неправильной формы, с чет кими контурами, умеренно гипоэхогенной структуры [59, 62], иногда содержащего крупные анэхогенные участки (зоны распада) [67]. Мне ния авторов о наличии гипоэхогенного венчика при АФК ЩЖ различны. Так, некоторые иссле дователи сообщают, что гипоэхогенный венчик более характерен для АФК и злокачественных образований, и рассматривают этот признак как тревожный в плане злокачественного поражения ЩЖ [64]. Другие же авторы считают гипоэхоген ный венчик одним из основных ультразвуковых признаков коллоидного зоба [55]. По их мнению, морфологическим субстратом гипоэхогенного венчика является сосудистая зона по периферии узла, что подтверждается данными, получаемы ми при цветном допплеровском картировании кровотока [60]. В то же время многие исследова тели отмечают, что ультразвуковая картина при раке ЩЖ схожа с таковой при АФК, что и явля ется основной причиной ложноотрицательных диагностических заключений УЗИ [55, 67]. Чув ствительность УЗИ при выявлении АФК при со литарном поражении колеблется в широких пре делах - 47-74% [9, 20, 27, 33, 59, 68]. Такие ко лебания чувствительности у разных авторов обу словлены, по всей видимости, неоднозначно стью клинико-морфологических подходов, раз нообразием применяемой аппаратуры, разли чиями в квалификации специалистов. Одним из важнейших методов, которому также отводится первостепенная роль в дооперацион- ной диагностике АФК, является тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) [2-5, 9, 10, 15, 62, 84]. Указанная процедура является достаточно эффективным диагностическим методом, не сложным с технической точки -зрения и не тре бующим анестезии. При необходимости ее можно проводить многократно, осложнения практиче ски не отмечаются. Чувствительность метода, по данным разных исследователей, составляет 60- 94%, специфичность достигает 64-86% [4, 12, 14, 20, 49, 59]. Некоторые исследователи предпочитают тол стоигольную биопсию ЩЖ, отмечая ее преиму щества [63]. Вместе с тем есть сообщения [84, 87], о том, что ТАБ и толстоигольная биопсия приблизительно одинаково эффективны в диаг ностике аденом ЩЖ, но при толстоигольной биопсии отмечают большее число осложнений. Имеются также единичные публикации о приме нении ТАБ без аспирации, что, по мнению авто ров, позволяет получать более качественные пунктаты [21]. Многие авторы сходятся во мне нии о том, что использование толстоигольной биопсии в дополнение к ТАБ может улучшить диагностическую ценность последней в трудных случаях ]73, 83]. Мы разделяем точку зрения некоторых иссле дователей о том, что несовпадение клинического и цитологического диагнозов является результа том либо неверной оценки клинических прояв лений заболевания и данных дополнительных методов исследования, либо неадекватной оцен ки цитограммы пунктата, либо сочетанием АФК с другими заболеваниями ЩЖ, в связи с чем клинические и лабораторные признаки оказыва ются как бы "смазанными", не отражающими ис тинный характер патологических изменений в ЩЖ [2, 3, 32]. Вместе с тем следует согласиться с мнением ряда авторов в том, что информатив ность полученного при ТАБ материала во мно гом зависит от опыта и умения специалиста - скудные неадекватные пунктаты, как правило, оказываются малоинформативными, не позво ляя даже опытному цитологу оценить весь спектр патологических изменений в железе и поставить диагноз АФК [5, 9, 37, 50, 55]. Недостатком ТАБ является то, что манипуляция осуществляется практически "вслепую", опираясь на данные пальпации. Следовательно, невозможно исследовать этим методом небольшие узловые об разования, недоступные пальпации. Поэтому воз можность получить клеточный материал прицель но из патологического очага является важным фак тором повышения информативности исследования при АФК ЩЖ. Наибольшую перспективу развития визуаль ного контроля при проведении пункционной биопсии современные исследователи видят в ис пользовании УЗИ *[15, 49, 55, 67]. Согласно со временным данным, ТАБ с ультразвуковым на ведением существенно повышает диагностиче ские возможности этих методов при узловых эу тиреоидных образованиях ЩЖ, позволяя увели чить чувствительность до 93%, а специфичность до 89% [47, 81], что совпадает с результатами на ших исследований - чувствительность и специ фичность составляют 91,7 и 88,1% соответствен но. Тем не менее некоторые авторы не разделяют эту точку зрения, считая, что метод ТАБ имеет ограниченные возможности в плане дифферен циальной диагностики АФК и высокодифферен цированной фолликулярной аденокарциномы в связи со сходными патоморфологическими из менениями, обнаруживаемыми в пунктатах [39, 62, 63]. Определенный прогресс в этой области дос тигнут группой исследователей, использующих для выявления тиреоидных раковых клеток ци тогенетический метод экстрагирования рибо нуклеиновой кислоты (РНК) из биоптата фолли кулярных опухолей ЩЖ при тонкоигольной ас пирационной биопсии [89]. Метод основан на определении экспрессии антигена CD44, кото рая очень высока в злокачественных клетках и практически не определяется в клетках АФК ЩЖ [54]. Большой интерес исследователей, занимаю щихся вопросами диагностики и лечения заболе ваний ЩЖ (в том числе и АФК), привлекает УЗИ с цветным допплеровским картированием крово тока, позволяющим одновременно получать изо бражение интересующего объекта и сосудистой сети органа [46, 74]. Высокая разрешающая спо собность аппаратов, оснащенных допплеровским датчиком, обеспечивает определение паренхима тозного кровотока, невидимого для традиционно го УЗИ, а высокая чувствительность датчиков (частота 8-10 МГц) - регистрацию минимальной скорости кровотока. Таким образом, цветная доп плерография позволяет оценить не только ангио архитектонику АФК ЩЖ, но и их функциональ ные особенности. Среди диагностических крите риев оценивают степень васкуляризации адено мы, изменение общего числа и диаметра арте риол, максимальное значение скорости кровотока в систолу, величину объемного кровотока в еди ницу времени. Поданным исследователей, харак тер ангиоархитектоники собственно узлового об разования зависит от его функциональной актив ности [60]. Чем выше функциональная активность опухолевого узла, например "токсической" адено мы, тем насыщеннее его сосудистый рисунок и выше скорость кровотока. Это, по мнению авто ров [79], является еще одним аргументом в пользу ограничения показаний к радионуклидной сцин тиграфии (РНС). Тем не менее РНС все еще ос тается одним из распространенных методов, при меняемых для обследования пациентов с узловы ми эутиреоидными образованиями ЩЖ, в том числе и АФК [13, 14, 44, 56, 66, 69]. Вместе с тем трудно не согласиться с мнением ряда исследова телей о том, что на современном этапе развития тиреоидологии выявление узловых эутиреоидных образований ЩЖ, в частности АФК, с помощью РНС малооправданно, так как полученная с по мощью данного метода информация не представ ляет большой диагностической ценности [14, 56]. К недостаткам метода следует отнести необходи мость введения радиоактивного вещества в орга низм пациента, сложности, возникающие при вы явлении мелкоочаговых образований (менее 15 мм), и невозможность дифференциальной диаг ностики злокачественных и доброкачественных узловых образований [66]. Появились публикации ряда авторов об успешном выявлении малигниза ции аденом ЩЖ при одновременном использова нии двух изотопов - 2O'Th и |231 [44]. Вместе с тем указанные авторы, равно как и большинство дру гих исследователей, не считают целесообразным рутинное использование РНС для дифференци альной диагностики новообразований ЩЖ [14, 56, 66, 69]. В последние годы появляется все больше работ о применении современных высокотехнологичных методов в диагностике АФК ЩЖ, таких как КТ и МРТ [38, 58, 79]. В типичных клинических случаях КТ и МРТ не имеют сколько-нибудь статистически значимых преимуществ перед УЗИ в сочетании с ТАБ под ультразвуковым контролем. Целесообраз ность их применения оправдана при эктопирован ном зобе и для выявления инвазии смежных струк тур при местно-распространенной форме рака. Большинство исследователей (мы причисляем себя к их числу), учитывая вышеизложенное, а также высокую стоимость и малую доступность для боль шинства пациентов КТ и МРТ, не считают их ме тодом выбора при большинстве заболеваний ЩЖ, в том числе и при АФК. Определенный интерес в связи с этим представ ляет использование рентгенофлюоресцентного анализа концентрации интратиреоидного стабиль ного йода (ИСЙ), дающего возможность приме нять данное исследование в качестве скринингово го в дифференциальной диагностике узловых обра зований ЩЖ. Необходимо отметить, что совре менными экспериментальными работами было до казано наличие существенного дефицита ИСЙ в очаге поражения при раке ЩЖ [88]. Это связано с тем, что в клетках большинства злокачественных образований отсутствуют полирибосомы, синтези рующие тиреоглобулин, в котором хранится ИСЙ. Вместе с тем следует подчеркнуть, что методика определения ИСЙ с использованием рентгено флюоресцентного анализа, обладая высокой чувст вительностью в выявлении узловых поражений ЩЖ на ранних стадиях, характеризуется малой специфичностью, что затрудняет проведение диф ференциальной диагностики между доброкачест венными эутиреоидными узловыми образования ми, в том числе АФК, и раком ЩЖ [26]. В связи с этим интерпретация результатов исследования уровня ИСЙ должна проводиться в комплексе с данными других методов диагностики. Однако в доступной литературе мы не встретили работ, по священных применению рентгенофлюоресцентно го анализа концентрации ИСЙ при АФК ЩЖ. АФК объединяет группу доброкачественных опухолей, гистологическая структура которых со ответствует определенным этапам развития ЩЖ от эмбрионального периода до завершения ее диффе ренцировки. Трабекулярная (эмбриональная) аденома состо ит из столбцов клеток, сгруппированных в плотные тяжи. Гиалинизирующая трабекулярная аденома имеет выраженные гиалиновые отложения как в цитоплазме, так и во внеклеточном пространстве. По своему гистологическому строению она может напоминать медуллярный или папиллярный рак, но является все же доброкачественной опухолью [71]. Микрофолликулярная (фетальная), нормо фолликулярная (простая) и макрофолликулярная (коллоидная) аденомы получили свое название от размеров фолликулов в сравнении их с таковыми в неизмененной ткани ЩЖ. Большинство авторов сходятся во мнении о том, что гистологическое различие между этими типами аденом достаточно выражено, но не имеет принципиального клиниче ского значения [2, 3, 5, 18, 34, 39]. Наиболее слож ным цитологическим вариантом является окси фильная аденома (онкоцитарная аденома, Гюртле- клеточная аденома, аденома из клеток Гюртле-Аш- кенази, опухоль Лангханса ЩЖ), которая состоит преимущественно из крупных клеток с грануляр ной эозинофильной цитоплазмой. С момента пер вого описания Гюртле-клеточных опухолей в лите ратуре продолжаются дискуссии относительно их происхождения, клинического течения, классифи кации, диагностики, хирургического лечения и прогноза. Хотя все такие опухоли считаются неко торыми авторами потенциально злокачественны ми, биологическое поведение и клиническое тече ние онкоцитарных опухолей тесно коррелируют с гистологической картиной и наличием либо отсут ствием признаков инвазии [5, 37, 45]. Гюртле-кле- точная опухоль, как правило, высокодифференци- рована, имеет тенденцию к более агрессивному те чению по сравнению с другими типами АФК. Трудно не согласиться с мнением некоторых авто ров о том, что, поскольку при ТАБ невозможно ус тановить наличие сосудистой либо капсулярной инвазии, на предоперационном этапе диагностики дифференциальный диагноз между онкоцитарной аденомой и Гюртле-клеточной карциномой весьма затруднителен [35, 36]. В качестве основного мето да диагностики в данной ситуации авторы реко мендуют гистологическое исследование [45, 64]. В то же время другие исследователи оспаривают пол ную адекватность срочного гистологического ис следования в связи с большим числом как ложно отрицательных, так и ложноположительных заклю чений [9, 70, 72]. Некоторые нормофолликулярные аденомы мо гут содержать псевдопапиллярные структуры, яв ляющиеся, по мнению ряда исследователей, про явлением локализованной гиперактивности и чаще встречающиеся в аденомах с автономной функци ей. Эти редкие опухоли продуцируют повышенное количество тиреоидных гормонов независимо от уровня тиреотропного гормона гипофиза, а на сцинтиграммах характеризуются увеличенным по глощением йода в отличие от пониженного погло щения радиофармпрепарата окружающей тканью, включая и контралатеральную долю [66, 85]. В слу чаях, когда такая аденома сопровождается клини ческими явлениями тиреотоксикоза, ее обознача ют термином "токсическая аденома" [15, 32, 40]. . Макроскопическая и гистологическая картина атипических (гиперцеллюлярных) аденом сходна с таковой при злокачественных опухолях ЩЖ, но характеризуется отсутствием признаков инвазии. Атипические аденомы, по данным авторов [2, 43, 77], составляют менее 3% всех доброкачественных фолликулярно-клеточных опухолей. По результа там наблюдения этих аденом в отдаленные сроки у пациентов с установленным цитологическим диаг нозом АФК, которым была выполнена отсрочен ная операция (от 1 мес до 7,9 лет после цитологи ческого заключения), авторами показано, что не которые из них обладают свойствами преинвазив- ной аденокарциномы или фолликулярного рака in situ [28, 40, 52]. Для сравнительной оценки гистологической и цитологической картины АФК ЩЖ весьма пер спективным представляется используемый неболь шой группой авторов так называемый полуколиче- ственный метод исследования патологических из менений в железе, при котором оценивают выра женность нескольких отдельных признаков и дают заключение о морфологической картине в целом [2, 5]. Авторами установлено, что при каждом гис тологическом типе АФК выявляются характерные именно для этой формы аденом гистологическая и, что особенно важно, цитологическая картины. Так, в частности, ими выявлены существенные разли чия клеток Гюртле-Ашкенази при онкоцитарной аденоме и АИТ, которые проявлялись в том, что при опухолевом поражении В-клетки имели "раз мытые", фестончатые контуры и более гиперхром- ные ядра. Авторами также выявлены цитологиче ские различия в локализации очагов лимфоидной инфильтрации при УКЗ и АФК. Традиционно основными критериями, по кото рым в настоящее время оценивается доброкачест венный либо злокачественный характер фоллику лярно-клеточных опухолей ЩЖ, являются капсу лярная или сосудистая инвазия, распространение патологического процесса в смежные анатомиче ские структуры, метастазы в регионарные лимфа тические узлы и отдаленные метастазы. Однако при различных вариантах АФК при ТАБ такие по казатели, как клеточная атипия, включая размер ядер, ядерный митоз, клеточный полиморфизм и некроз, не имеют непосредственного отношения к злокачественности [3, 18, 62, 63]. В связи с этим не которые исследователи [83] для интерпретации ре зультатов цитологического исследования при ТАБ фолликулярных опухолей ЩЖ вводят следующие варианты заключений: I вариант - доброкачест венные изменения, II вариант - подозрительные изменения или фолликулярная неоплазия, III ва риант - злокачественные изменения. Тактика ве дения пациентов с фолликулярной неоплазией до настоящего времени четко не определена, так как все еще не выработаны конкретные диагностиче ские критерии, по которыми можно было бы ото брать больных с истинно злокачественными изме нениями из всей группы подозрительных цитоло гических заключений. В то же время установление диагноза по резуль татам срочного гистологического исследования в значительной степени зависит от количества сре зов гистологического материала, более того, ори ентация по свежезамороженным тканевым препа ратам достаточно трудна, а артефакты, связанные с быстрой заморозкой гистологического материала, существенно снижают качество исследования [8, 9, 48]. Следует также отметить, что указанная проце дура занимает много времени и поэтому малопри влекательна для хирургов при дифференциальной диагностике АФК. Вот почему в последние годы многие исследователи в ходе операции не считают целесообразным рутинное применение срочного гистологического исследования, особенно при по дозрении на фолликулярно-клеточную опухоль [51, 64, 70, 85]. При этом необходимо подчеркнуть, что до сих пор "золотым стандартом" диагностики АФК ЩЖ является лишь плановое гистологиче ское исследование, к сожалению, значительно от сроченное по времени относительно оперативного вмешательства [37, 40|. Пути улучшения лечения этой категории боль ных также во многом связаны с оптимизацией ин траоперационного этапа диагностики, с доведени ем его точности до уровня планового гистологиче ского исследования. С этих позиций особого инте реса заслуживают появившиеся в последние годы сообщения о первом опыте применения интраопе рационной лазерной аутофлюоресцентной спек троскопии (ИОЛАС) или "оптической экспресс- биопсии" для уточнения морфологического харак тера поражения ЩЖ и выбора адекватного объема оперативного вмешательства [8, 9]. Суть метода за ключается в различной способности к аутофлюо ресценции клеток доброкачественных и злокачест венных образований [19, 61]. К достоинствам ме тода следует отнести в первую очередь короткое время исследования (не более 1-2 мин - экс пресс-метод), глубокое проникновение излучения в ткани, что дает возможность диагностировать да же небольшие опухоли в толще паренхимы ЩЖ, портативность и мобильность аппаратуры. Кроме того, указанная методика не требует введения па циентам диагностических препаратов, тем самым позволяя избежать токсических эффектов и аллер гических реакций. Вместе с тем в изученной лите ратуре мы не встретили сообщений о применении ИОЛАС в диагностике и лечении АФК ЩЖ. Разработка и внедрение ИОЛАС в клиническую практику, по нашему мнению, позволят значитель но расширить возможности интраоперационной диагностики в определении оптимального объема операции при АФК ЩЖ, особенно в сочетании с интраоперационным УЗИ. Интраоперационное УЗИ, по данным разных авторов, дает возможность выявлять дополнительные узловые образования, не обнаруженные на дооперационном этапе диагно стики, что в ряде случаев приводит к расширению запланированного объема оперативного вмеша тельства [6, 9, 33, 68]. Некоторые авторы при подозрении на АФК ЩЖ применяют понятие "фолликулярная неопла зия", при этом полагая, что пациенты с таким до- операционным диагнозом должны безотлагательно подвергаться оперативному лечению по онкологи ческим критериям, имея в виду, что по данным ТАБ не представляется возможным окончательно исключить высокодифференцированный вариант фолликулярного рака либо фолликулярный вари ант папиллярного рака [32, 40, 51, 62, 64, 77, 85]. Принимая во внимание все перечисленное выше, эта группа исследователей предпочитает использо вать при АФК расширенные операции, в частности гемитиреоидэктомию с субтотальной резекцией контралатеральной доли ЩЖ [42, 51]. Другие ав торы [68] рекомендуют распределять больных на 3 группы риска в зависимости от возраста больного, размера и интенсивности роста узла, функциональ ного состояния узлового образования и наличия облучения шеи и головы в анамнезе. Пациентам из групп минимального и среднего риска, по мнению этих исследователей, показаны супрессивная тера пия АФК тиреоидными гормонами и ультразвуко вой контроль каждые б мес [62, 82]. Оперативному лечению в объеме гемитиреоидэктомии подлежат пациенты групп среднего и высокого риска, а так же пациенты, у которых консервативная терапия оказалась неэффективной. Многие исследователи сходятся во мнении, с которым трудно не согла ситься, что при подтвержденном с помощью ТАБ диагнозе АФК больным показано удаление, пора женной доли с перешейком ЩЖ, а не резекция по раженной доли и тем более экономная резекция [9, 48, 52, 57, 78]. Такая тактика в подавляющем боль шинстве наблюдений исключает необходимость более рискованной повторной операции при полу чении результатов планового гистологического ис следования, благодаря чему удается свести до ми нимума число возможных осложнений (поврежде ние возвратных гортанных нервов, паращитовид ных желез, трахеи, крупных сосудов), исключить отрицательное влияние повторного общего обезбо ливания и неизбежную психическую травму паци ента. В ряде сообщений исследователи указывают на то, что ТАБ является не только диагностической, но и лечебной процедурой в случае, когда добро качественная опухоль ЩЖ представлена неболь шой (до 1 см в диаметре) гиперфункционирующей ("токсической") аденомой, рекомендуя примене ние различных методов склерозирования под ульт развуковым контролем [15, 22, 31, 86]. В качестве склерозирующего агента большинство клиници стов рекомендуют 96% раствор этанола. Широкое распространение эндоскопической хирургии за последние годы, связанное в первую, очередь с достижениями научно-технического про гресса, совершенствованием эндоскопической ви деотехники, специального инструментария, необ ходимого для прецизионной техники дистанцион ного оперирования, вызвало вполне закономерный интерес у хирургов-эндокринологов. Появились первые сообщения о применении эндоскопиче ской видеотехники в оперативном лечении добро качественных узловых образований ЩЖ [76, 87]. Вместе с тем, если эндоскопические операции при узловом коллоидном зобе, по-видимому, в ближай шем будущем могут обоснованно получить призна ние у хирургов-тиреоидологов, то применение их в хирургическом лечении АФК ЩЖ еще находится на стадии клинических исследований и набора дос таточного для обобщения числа наблюдений [30, 53, 75]. Следует приветствовать появляющиеся в по следнее время в периодической литературе публи кации, посвященные вопросам изучения отдален ных результатов хирургического лечения АФК ЩЖ. Так, группой исследователей [62, 78] прове дено ретроспективное исследование оставшейся ткани ЩЖ в отдаленные сроки (2-5 лет) после ге митиреоидэктомии по поводу солитарной АФК с применением диагностического комплекса, вклю чавшего УЗИ, сцинтиграфию и ТАБ. Авторами по казано, что у пациентов, принимавших после опе рации L-тироксин в ТТГ-супрессивной дозе, в не удаленной контралатеральной доле отсутствовали какие-либо признаки поражения ткани ЩЖ. Од нако: у 31% больных, не принимавших этот препа рат, в оставшейся ткани железы был выявлен ре цидив заболевания. В то же время другие авторы [41] на основании гистопатологического, исследо вания биоптатов отсроченной операции у пациен тов, не получавших ТТГ-супрессивную терапию, не выявили каких-либо дополнительных узловых образований в ЩЖ у 71% больных. В связи с этим весьма интересным представляется сообщение группы авторов [80] по материалам 38-го Всемир ного конгресса по хирургии (Вена, 1999), в котором приводится опыт изучения отдаленных результатов хирургического лечения Гюртле-клеточных аде ном. Авторами показано, что у пациентов после ре зекции пораженной доли ЩЖ даже при морфоло гически подтвержденном диагнозе АФК возможен рецидив заболевания в оставшейся ткани ЩЖ, а также имплантационный подкожный рецидив в послеоперационном рубце, что в очередной раз свидетельствует об агрессивном течении Гюртле- клеточных аденом. По мнению этих исследовате лей, оптимальным объемом оперативного вмеша тельства при онкоцитарных аденомах должно быть как минимум удаление пораженной доли ЩЖ. Таким образом, АФК ЩЖ являются относи тельно новой, недостаточно исследованной и дале кой от окончательного решения проблемой эндок ринной хирургии. Вопросы, касающиеся этиоло гии, морфогенеза, диагностики, тактики лечения и отдаленных результатов АФК, мало изучены и не сведены в единую целостную систему. Несмотря на достаточную актуальность рассматриваемых во просов, в доступной литературе мы встретили мало работ, посвященных этой проблеме, а соответст вующие разделы в специальных руководствах отли чаются предельной краткостью либо отсутствуют. Изложенное выше свидетельствует о настоя тельной необходимости дальнейших исследова ний, направленных на улучшение комплексной до- операционной и интраоперационной диагностики АФК, определение оптимальной тактики лечения и адекватного объема оперативного вмешательства у этой категории больных.

Список литературы

1. Александров Ю. К. Система раннего активного выявления, хирургического лечения и реабилитации больных с узловым зобом в эндемическом очаге: Автореф. дис. ... д - pa мед. наук. - М., 1997.

2. Баранова б. В., Габаидзе Д. И. // Арх. пат. - 1999. -№ 5. - С. 46.

3. Белобородов В. А., Пинский С. Б., Мясников В. Г. // Материалы восьмого (десятого) Российского симпозиума по хирургической эндокринологии. - Казань, 1999. - С. 54.

4. Бондаренко В. О. Комплексная экспресс-диагностика и тактика хирургического лечения заболеваний щитовидной железы: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 1994.

5. Бронштейн М. Э. // Пробл. эндокринол. - 1997. - № 3. - С. 30-37.

6. Ветшев П. С., Кузнецов Н. С., Чилингариди К. Е., Ванушко В. Э. // Там же. - № 4. - С. 7-8.

7. Ветшев П. С., Шкроб О. С., Чилингариди К. Е., Кузне цов Н. С. // Там же. - 1998,- № 2. - С. 4-8.

8. Ветшев П. С., Чилингариди К. Е., Ипполитов Л. И. и др. // Там же. - 1999. - № 1. - С. 17.

9. Ветшев П. С., Чилингариди К. Е., Золотаревский В. Б. и др. // Материалы восьмого (десятого) Российского симпозиума по хирургической эндокринологии. - Казань, 1999. - С. 89.

10. Виотченко С. Л., Океанова Т. А., Бронштейн М. Э. и др. // Пробл. эндокринол. - 1993. - Т. 39, № 6. - С. 30-33.

11. Герасимов Г. А. // Там же. - 1996. - № 3. - С. 43-48.

12. Герасимов Г. А., Трошина Е. А. // Там же. - 1998. - № 5. - С. 35-41.

13. Дедов И. И., Герасимов Г. А., Гончаров Г. Ф. Алгоритмы диагностики, профилактики и лечения заболеваний щитовидной железы. - М., 1994. - С. 48.

14. Демин Л. Д., Моторина Т. А. // Ультразвуковая диагностика и дополнительные исследования: Тез. докл. 5-й Международной конф. - М., 1995. - С. 7.

15. Заболевания щитовидной железы / Ветшев П. С., Мельниченко Г. А., Кузнецов Н. С., Чилингариди К. E. - М., 1996. - С. 3-7.

16. Кицманюк 3. Д., Чойнозов Е. Л., Балацкая Л. Н. и др. // Актуальные вопросы онкологии: Материалы науч.-практ. конф., посвящен. 50-летию онкологической службы Алтайского края. - Барнаул, 1996. - С. 191 - 192.

17. Комиссаренко И. В. // Журн. практ. врача. - 1996. - № 4. - С. 12-15.

18. Краевский И. А., Смолянинов А. В., Саркисов Д. С. Патоло гоанатомическая диагностика опухолей человека. - М., 1993.

19. Кузин М. И., Кузин И. М., Шкроб О. С. и др. // Хирургия. - 1995. - № 5. - С. 35-37.

20. Ольшанский В. О. Клиническая оценка ультразвукового метода и выбор оптимального объема оперативного вмешательства у больных с опухолями щитовидной железы: Метод. рекомендации. - М., 1996. - С. 7-8.

21. Пантелеев И. В., Бронштейн М. И., Ванушко В. Э. // Материалы восьмого (десятого) Российского симпозиума по хирургической эндокринологии. - Казань, 1999. - С. 233.

22. Плешков В. Г., Барсуков А. Н., Коноплев О. А. и др. // Там же. - С. 245.

23. Редкие опухоли и заболевания щитовидной железы / Пинский С. Б., Калинин А. П., Белобородов В. А. и др. - Иркутск, 1999.

24. Романчишен А. Ф., Гостимский А. В. // Материалы 5-го Российского симпозиума по хирургической эндокринологии. - Ульяновск, 1996. - С. 113-118.

25. Селиверстов О. В., Привалов В. А., Демидов А. К. и др. // Труды международного науч.-практ. конф. - Трехгорный. - С. 102-104.

26. Томашевский И. О. // Пробл. эндокринол. - 1996. - № 3. - С. 29-32.

27. Ahuja A., Chick W., King Ш. // J. Clin. Ultrasound. - 1996. - Vol. 24, N 3. - P. 129-133.

28. Asakawa H., Kobayashi T., Komoike Y. et al. // Eur. J. Endocrinol. - 1997. - Vol. 137, N 4. - P. 360-364.

29. Barczynski M., Cichon S., Anielski R. Ц Przegl. Lek. - 1996. - Vol. 53, N 2. - P. 51-53.

30. Bellantone R. et al. // Am. J. Surg. - 1999. - Vol. 177, N 4. - P. 342-343.

31. Bennedbaek F. N., Karstrup S., Hegedus L. // Eur. J. Endocrinol. - 1997. - Vol. 136, N 3. - P. 240-250.

32. Bernante P. et al. // J. Exp. Clin. Cancer Res. - 1998. - Vol. 17, N 1. - P. 125-126.

33. Brktjacic B., Cuk И, Tomic-Brzac H. et al. // J. Clin. Ultra sound. - 1994. - Vol. 22, N 2. - P. 71-76.

34. Cheifetz R. E., Davis N. L.. Robinson B. AV. et al. // Am. J. Surg. - 1994. - Vol. 167, N 5. - P. 531-534.

35. Chen H. et al. // Ann. Surg. - 1998. - Vol. 123, N 4. - P. 234-240.

36. Chen Y., Udelsman R. // Textbook of Endocrine Surgery / Eds О. H. Clark, Q.-Y. Duh. - Berlin, 1997. - P. 256-264.

37. DeGroot L. J., Larsen P. R.t Hennemann G. The Thyroid and Its Disease. - 6-th Ed. - Edinburgh, 1996. - P. 347-356.

38. Delbridge L., Lean C. L., Russel P. et al. // Wold J. Surg. - Vol. 18, N 4. - P. 512-517.

39. De-Micco C., Pasko V., Garcia S. et al. // Surgery. - 1994. - Vol. 116. - P. 1031-1035.

40. Doherty G. M. // Textbook of Endocrine Surgery / Eds О. H. Clark, Q.-Y. Duh. - Berlin, 1997. - P. 618-637.

41. Dvorak J., Vlcek K, Neemann J. et al. // Rozhl. Chir. - 1999. - Vol. 78, N 1. - P. 16-20.

42. Estenne B., Lenormand M. E., Boidart F. // Chirurgie. - 1997. - Vol. 122, N 10. - P. 545-548.

43. Farahai'i J., Bucsky P., Parlowsky T. et al. // Cancer. - 1997. - Vol. 80, N 11. - P. 2156-2162.

44. Foldes L., Levay A., Stotz G. // Eur. J. Nucl. Med. - 1993. - Vol. 20', N 4. - P. 330-333.

45. Francomano F. et al. // G. Chir. - 1998. - Vol. 19, N 11 - 12. - P. 449-452.

46. Fukunari M., Tanaka Y., Fukumitsu M. et al. // 36-th World Congress of Surgery: Abstract Book. - Lisbon. 1995. - P. 83. - N 332.

47. Fukimari N., AVada N., Miyajima К et al. // 38-th World Congress of the International Society of Surgery: Abstract Book. - Vienna, 1999. - P. 228.

48. Gal L., Solymosi T., Lukacs G. // 36-th World Congress of Surgery: Abstract Book. - Lisbon, 1995. - P. 197. - N 788.

49. Gimondo P., Mirk P., Messina G. et al. // Minerva Med. - Vol. 84, N 12. - P. 671-680.

50. Goutzamanis G., Gamvros О. Foliation P. et al. // 38-th World Congress of the International Society of Surgery: Abstract Book. - Vienna, 1999. - P. 228.

51. Hamming J. F., Vriens M. R., Goslings В. M. et al. // Wld J, Surg. - 1998. - Vol. 22, N 6. - P. 575-580.

52. Hermits A. R. et al. Ц New Engl. J. Med. - 1998. - Vol. 338, N 20. - P. 1438-1447.

53. Iacconi P. et al. // Surg. Endocr. - 1999. - Vol. 13, N 3. - P. 314-315.

54. Karmakar T, Dey P. // Diugn. Cytopathoi. - 1995. - Vol. 12, N 2. - P. 148-151.

55. Katagiri M., Harada T., Kivono T. // Thyroidol. Clin. Exp. -- Vol. 6, N 1. - P. 21-26.

56. Kneafsey B., Gillen P., Brady M. P. // Irish J. Med. Sci. - 1994. - Vol. 163, N 10. - P. 451-454.

57. Korun N., Asci C., Yilmazlar T. // Int. Surg. - 1997. - Vol.82, N 4. - P. 417-419.

58. Lean C. L., Delbridge L., Russell P. et al. // J. Clin. Endocri nol, - 1995. - Vol. 80, N 4. - P. 1306-1311.

59. Leenhardt L. /7 Ann. Endocrinol. - 1993. - Vol. 54, N 4. - P. 237-240.

60. Li J., Cal S., Zhang J. // Chung. Kuo. 1. Hsueh. Ko. Pao. - VoL 16, N 2. - P. 93-97.

61. Lochenov V. B., Steiner R. // Proc. SP1E. - 1994. - Vol. 2325. - P. 145.

62. Louis J. D., height G. S., Tyler D. S. // Semin. Surg. Oncol. - Vol. 16, N 1. - P. 5-11.

63. Lucas A., Llatjos M., Salinas 1. et al. // Eur. J. Endocrinol - Vol. 132, N 6. - P. 677-680.

64. McHenrv C. R. et al. // Surg. Oncol. Clin. Am. - 1998, - Vol. 7. N 4. - P. 893-910.

65. Marrchesi M. et al. // Ann. ltal. Chir. - 1998. - Vol. 69, N 5. - P. 581-586.

66. Murthy S., Mechanick J. I., Chau P. et al. // J. Nucl. Med. - Vol. 34, N 3. - P. 465-466.

67. Naoun A. // Ann. Endocrinol. - 1993. - Vol. 54, N 4. - P, 232-234.

68. Price R., Horvath K., Moore F. D. // Thyroid. - 1993. - Vol. 3, N 2. - P. 87-92.

69. Reschini E., Catania A., Ferrari C. et al. // J. Nucl. Biol. Med. - Vol. 37, N 1. - P. 12-17.

70. Rodriguez J. V.. Parrilla P., Sola J. et al. // Br. J. Surg. - Vol. 81. - P. 1151-1154.

71. Rothenberg H. J., Goellner J. R., Garney J. A. // Am. J. Surg. Pathol. - 1999. - Vol. 23, N 1. - P. 118-125.

72. Russo F. et al. Ц G. Chir. - 1998. - Vol. 19, N 3. - P. 103-108.

73. Sasaki J., Уопеуата Y, Yamamoto M. et al. // 36-th World Congress of Surgery: Abstract Book. - Lisbon. 1995. ..- P. 14. - N 53.

74. Shimamoto K„ Endo T., Ishigaki T. et al. // J. Ultrasound Med. - 1993. - Vol. 12. N 11. - P, 673-678.

75. Shimizu K. et al. // J. Surg. Oncol. - 1998. - Vol. 69, N 3, - P. 178-180.

76. Shimizu K, Akira S., Jdsmi A. Y et al. // J. Am. Coll. Surg. - 1999. - Vol. 198, N 6. - P. 697-703.

77. Sloan D. A., Schwartz R. W., McGrath P. C. et al. // Curr. Opin. Oncol. - 1995. - Vol. 7, N I. - P. 47-55.

78. Steinert M., Fredrich T., Keitel R. // ZbI. Chir. - 1998. - Bd 123, N 1. - S. 30-33.

79. Stem W. D., Laniado M., Vogl W. et al. // Fortschr. Rontgen- str. - 1994. - Bd 160, N l.-S. 3-10.

80. Sugino K., Ito K., Mirnura T., Iwasaki H. // 38-th World Con gress of the International Society of Surgery: Abstract Book. - Vienna, 1999. - P. 229.

81. Takashima S., Fukuda H., Kobayashi T. //I. Clin. Ultrasound. - Vol. 22. - P. 535-542.

82. Wemeau J. L., Bauters C., Caron Ph. et al. // Thyroid and Tis sues / Eds J. Orgiazzi et al. - Stuttgart; New York, 1994. - P. 177-183.

83. Werga P., Wallin G., Skoog L. et al. // 38-th World Congress of the International Society of Surgery: Abstract Book. - Vi enna, 1999. - P. 228.

84. Wlersinga W. M. // Eur. J, Endocrinol. - 1995. - Vol. L32, N 6. - P. 661-662.

85. Wilson J. D., Foster D. W., Kronenberg H. M., Larsen P. R. // Williams Textbook of Endocrinology. - 9-th Ed. - Philadel phia, 1998. - P. 482-487.

86. Yasuda K, Ozaki O., Sugino K. et al. // Wld J. Surg, - 1992. - Vol. 16. - P. 958-961.

87. Young G. H. 11 Surg. Laparosc. Endosc. - 1998. - Vol. 8, N 3. - P. 227-232.

88. Zaichick V., Zaichick S. // Sci. Total Environm. - 1997. - Vol. 206, N 1. - P. 39-56.

89. Zou M. et al. // Eur. J. Cancer. - 1999. - Vol. 35, N 3. - P. 467-472.


Об авторах

П. С. Ветшев

Факультетская хирургическая клиника им. Н.И. Бурденко; Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова


Россия


Д. И. Габаидзе

Факультетская хирургическая клиника им. Н.И. Бурденко; Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова


Россия


О. В. Баранова

Факультетская хирургическая клиника им. Н.И. Бурденко; Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова


Россия


Для цитирования:


Ветшев П.С., Габаидзе Д.И., Баранова О.В. Аденомы щитовидной железы. Проблемы Эндокринологии. 2001;47(2):25-32. https://doi.org/10.14341/probl11421

For citation:


Vetshev P.S., Gabaidze D.I., Baranova О.V. Thyroid adenoma. Problems of Endocrinology. 2001;47(2):25-32. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/probl11421

Просмотров: 665


ISSN 0375-9660 (Print)
ISSN 2308-1430 (Online)