Современные аспекты планирования питания ребенка, страдающего сахарным диабетом

Колебание содержания сахара в крови в течение дня у больного сахарным диабетом во многом определяется характером и режимом его питания. В связи с этим планирование питания с учетом гликемического эффекта пищи и максимального соответствия ему режима инсулинотерапии является одним из основных звеньев хорошего контроля сахарного диабета.

Поскольку мы занимаемся планированием питания ребенка, нужно обязательно предусмотреть его возрастные энергетические потребности и оптимальное соотношение основных пищевых ингредиентов (белков, жиров и углеводов) не снижая норму суточной калорийности.

Адекватность энергетической и биологической ценности пищи возрастным потребностям ребенка оценивается нормальными темпами физического и психического развития больного ребенка, а также его хорошим самочувствием.

Однако ребенок должен не только получать с пищей “положенные” ему по возрасту калории, белки, жиры и углеводы, по и испытывать от еды удовольствие. Это зависит от того, насколько разнообразен пищевой рацион больного и как учитывает врач стереотип питания семьи и пищевые привычки больного: если рекомендованные врачом режим и характер пищи привычны и удобны больному, то это не создаст трудностей для соблюдения основных “диетических” правил [11-

Одним из наиболее важных моментов планирования питания является оп ре де ле ние набора продуктов, которые могут быть включены в рацион ребенка, страдающе; го сахарным диабетом. Естественно, при сахарном диабете мы отдадим предпочтение продуктам с низким гликемическим эффектом.

В течение долгих лет считалось, что уровень сахара в крови после еды зависит только оз- количественного и качественного состава углеводов в пище и что различные продукты, одинаковые по составу углеводов, дают равноценный гликемический эффект.

Вопреки такой точке зрения исследования посталиментар- пых гликемических эффектов, проведенные в течение последних лет, достоверно показали, что одинаковые по количественному и химическому составу углеводные продукты по-разному влияют на повышение содержания глюкозы в крови [5].

Было определено более 10 факторов, влияющих на ассимиляцию углеводов из продуктов питания. Безусловно, самыми главными факторами, определяющими постпрандиальную гликемию, были признаны количество и вид углеводов в продукте. При этом нужно сказать, что именно от вида углеводов (простые или сложные) в наибольшей степени зависит увеличение уровня сахара в крови: простые углеводы определяют значительно более быстрый и высокий подъем посталимсн- гарной гликемии, чем сложные углеводы. Поэтому всегда рекомендовалось избегать при сахарном диабете употребление продуктов, содержащих простые (легкоусвояемыс) углеводы.

15 то же время овощи, фрукты, ягоды как продукты, содержащие легкоусвояемые углеводы, рекомендуется не только не ограничивать в рационе больного, но и шире включать их в меню больного сахараным диабетом. Это объясняетсмя в основном тем, что пищевые волокна (ПВ) этих продуктов оказывают положительное влияние на углеводный обмен. В результате содержание сахара в крови после их приема повышается медленно, а действие активного инсулина “успевает” нивелировать их гийерпйсемиЧёский эффект.

Разработка диеты 'с увеличением 1! ней процента высоковолокнистых продуктов является на сегодняшний день одним из наиболее обсуждаемых вопросов в диетотерапии сахарного диабета. Для проявления действия ПВ рекомендуется вводить их в суточный рацион в количестве не менее 30-40 г. В настоящее время ведется разработка специальных диетических продуктов, содержащих высокую концентрацию ИВ.

Однако следует отметить, что прием высокоуглеводпой и высоковолокнистой пищи не всегда характеризуется прямой зависимостью содержания в продукте волокон и степени увеличения уровня, сахара в крови, что свидетельствует о наличии и других факторов, влияющих на гликемические эффекты [4].

Оказалось, что “физическая” форма продукта (например, “помол” или крупа), а также различные способы его кулинарной обработки существенно влияют на посталиментарную гликемию.

Посталиментарный эффект пищи зависит и от' содержания в некоторых “сырых” продуктах натуральных ингибиторов ферментативных пищеварительных процессов. В начале 70-х годов из пшеницы были выделены а-амилазпые ингибиторы, добавление которых к крахмалсодержащей пище снижало ее гликемический эффект. В литературе имеются также сведения о выделении подобных ингибиторов гидролиза углеводов из овсяной крупы и бобов.

Кроме того, на постпрандиалыгую гликемию оказывают влияние и такие факторы, как время, за которое съедается пища: в зарубежных работах было показано, что посталимеи- тарная гликемия ниже при более длительном поглощении еды: “продленный” эффект от предыдущего приема пищи (когда особенности процессов абсорбции углеводов при предыдущем приеме пищи влияют на всасываемость углеводов при последующем приеме пищи). Предполагается, что влияние предшествовавшего приема пищи на уровень сахара в крови может длиться более 4 ч.

Многочисленными исследованиями было показано, что посталимеитариая гликемия и значительной степени зависит от других основных компонентов пищи: белков и жиров. Добавление их к углеводистой пище снижает ее гликемический эффект.

Таким образом, результаты исследований гликемических эффектов различных углеводсодержащих продуктов и блюд позволили рассматривать процесс повышения уровня сахара в крови после их приема с новой точки зрения: зависимости посталиментариой гликемии не только от количественного и качественного состава углеводов в продукте, но и от комплекса многочисленных и разнообразных факторов. Было подтверждено, что влияние этих факторов на посталимептар- ную гликемию является несомненным и должно обязательно учитываться при планировании питания больных сахарным диабетом.

Принимая во внимание, что многие аспекты гликемического потенциала пищи в норме и при нарушении углеводного обмена у детей до настоящего времени изучены недостаточно, мы. проводили оценку гликемических эффектов наиболее популярных в детском питании углеводсодержащих продуктов и блюд. Для исследования гликемических эффектов были выбраны белый хлеб, вермишель, картофельное пюре, молочные каши: рисовая, манная, гречневая, пшенная, овсяная. Также было проведено тестирование гликемического эффекта мороженого сорта “Пломбир” [2].

Для оценки гликемического эффекта исследуемого продукта рассчитывался его гликемический индекс (ГИ).

ГИ - понятие, пока еще не вошедшее в практику планирования питания. Это сравнительная характеристика гликемических эффектов различных продуктов по отношению к гликемическому эффекгу стандартного продукта при условии одинакового содержания в них углеводов.

В качестве стадартного продукта нами использовался белый хлеб из пшеничной муки как продукт, имеющий наиболее стабильную химическую характеристику и, как показали исследования, наиболее выраженный гликемический эффект (наибольшую площадь под гликемической кривой).

ГИ представляет собой математическое выражение отношения площади под гликемической кривой, полученной при контроле уровня сахара в крови после употребления различных углеводсодержащих продуктов. (У_п), к площади под гликемической кривой, полученной при контроле уровня сахара в крови количественного эквивалента раствора глюкозы или другого уровня выбранного стандарта (У), и выражается в процентах [4]

S

ГИ = - • 100%.

S

Полученные ГИ исследуемых продуктов и блюд позволили нам классифицировать их по гликемическому эффекту следующим образом: продукты и блюда с высоким ГИ (> 70%) - белый хлеб, каша манная, со средним ГИ (40% > ГИ < 70%) - каша пшенная, картофельное шоре, каша овсяная, с низким ГИ (< 40%) каша гречневая, вермишель, каша рисовая, мороженое.

Невысокие ГИ, полученные у вермишели, рисовой каши и мороженого “Пломбир” (сравнимые с ГИ гречневой каши), служат основанием для пересмотра ограничительного подхода к данным продуктам при планировании питания больного сахарным диабетом. В то же время высокие ГИ у белого хлеба и манной каши подтверждают правомерность исключения их из меню при данном заболевании.

Расширение диеты за счет включения в нее таких популярных блюд, как рис, макаронные изделия, а в качестве десертного блюда мороженого, но нашему мнению существенно приближает пищевой рацион больного сахарным диабетом к питанию здорового ребенка, что помогает ему быстрее адаптироваться к этому тяжелому заболеванию. На наш взгляд, это является особенно важным при планировании питания детей, страдающих сахарным диабетом.

Знание гликсмического эффекта различной пищи помогает проводить ее р а в и о ц е н и у ю з а м е н у , при этом' сохраняя адекватной уж'е отработанную дозу инсулина.

Таким образом, основными звеньями планирования питания ребенка, больного сахарным диабетом, являются:

• выбор физиологической по калорийности диеты с оптимальным соотношением белков, жиров и углеводов;
• выбор низкогликемической диеты;
• индивидуализация плана питания;
• соблюдение принципа максимальной эквивалентности при замене продуктов.

Низкогликемическая диета, соблюдение принципа равноценности при замене продуктов позволят больному сахарным диабетом с помощью интенсивной ипеулнногераnии добиться хорошего контроля заболевания и длительное время сохранить состояние стойкой компенсации метаболических нарушений.

Очень важным является обучение больных самостоятельному планированию питания. Мы считаем, что именно этот момент часто упускается при обучении больных. В то же время наиболее частой причиной декомпенсации как раз и является несоответствие посгалиментарной гликемии дозе пищевого (короткого) инсулина.

Больного нужно обучить:

• правильно оценивать углсводсодержащие продукты по их сахарной ценности (или по хлебным единицам);
• умению взаимозаменять различные продукты с учетом содержания в них основных пищевых ингредиентов, а угле- водсодержащне продукгы - по их гликемическому эффекту (с учетом количества и вида углеводов, содержания в них ПВ);
• адаптировать питание “вне дома” к отработанному пищевому режиму и определенному характеру пищи;
• при непредвиден пых обстоятельствах, связанных с изменением плана питания, принимать необходимые меры по коррекции дозы “пищевого” инсулина.

Практически все аспекты лечения сахарного диабета (физические нагрузки, острые неотложные состояния, присоединение интеркуррентных заболеваний) связаны с адекватным изменением плана питания — именно поэтому обучение больного грамотной ориентации в этом вопросе поможет решить ему ежедневные задачи, связанные с заболеванием.