Иммунотерапия при инсулинзависимом сахарном диабете

Аутоиммунный характер .инсулинзависимого сахарного диабета (ИЗСД) в настоящее время непрппцам. В 80-е годы были пnцеделены некоторые пспбеIIнпсии его патогенеза: ни р-клетких больных с впервые выявленным ИЗСД обнаружена пгnсяэксnрсрс^^я антигенов HLA I класса [8, 15]; на р- и и- клетких изолированных островков Лангерганса обнаружена экспрессия антигенов HLA II класса в комбинации с фактором некроза ппуxпла (ФНО-и) и у-интерфероном (у-ИФ) [34]; показано, что ниличие или отсутствие Asp-57 в ^окончании (Р-домена HLADQ Ц-цепн ппзаиивнп асспцннцпваны с

РАМН И. И. Дедов) РАМН, Москва

ИЗСД у людей и NC^D-M1mn4i [43]; выявлено, что макрофа- гильные интерлейкин-1 (ИЛ-1) и ФНО-и оказывают повреждающее действие на Я-клеткн: ИЛ-1 проявляет селективную р-клеточную цииптокрачнпрть в низкпмпляцных концентрациях [7, 24], а дейст'вас ИЛ-1 потенцацуеися ФНО-и [25]; оп- цсдслснп, что ранняя инфильтрация при развитии инсулина у ВВ-крыс обусловлена макрофагами и моноцитами [191, разрушение р-клеток производят Т-хелперы и натуральные киллеры [18, 48].

На основании этих находок были разработаны три основные модели развития ИЗСД.

1. Лондонская модель в основном рассматривает экспрессию антигенов НЬА II класса на р-клстках при впервые выявленном ИЗСД [8, 15] и находит, что молекулы II класса могут индуцироваться на р-клетках изолированных островков с помощью ФНО-а и у-ИФ. Основной Идеей этой модели является абберантная экспрессия гетеродимеров НЬА II класса на р-клетки, которая дает возможность собственным р-клст- кам производить специфичные клеточио-иоверхиостные молекулы - неоантигены к иммунной системе. Предполагается, что необходимый второй сигнал для активации антигенспе- цифических Т-хелперов может быть получен при локальной или системной высокой концентрации ИЛ-1 и молекул II класса НЬА, повышающих концентрацию <ФНО-« и у-ИФ или при локальной или общей инфекции. II итоге гиперпродукция Т-цитотоксических лимфоцитов ведет к разрушению Р-клетки. Однако эта модель не дает определение первичному фактору развития ИЗСД.
2. Стенфордская модель показывает, что 1)(2-Ач^-^7-пози- тивность строго негативно ассоциирована с ИЗСД (протек- тивный агент?) и И<2-Ахр-негативность (замещение аспарагина валином, серином, аланином) имеет позитивную ассоциацию с ИЗСД [43]. Сторонники этой модели приписывают главную роль в предрасположенности к ИЗСД DQ-локусу. Рассматриваются два ее основных элемента: 1) И()-А5р-57- негативные молекулы неспособны, а ПО-А$?-57-позитивные молекулы могут иметь собственный антиген к супрессорным лимфоцитам; 2) перекрестную восприимчивость к окружающим антигенным пептидам (вирусам?) поддерживают различные механизмы, призывая к иммунному ответу на воздействие этого антигена, а, следовательно, приводя к иммунному повреждению р-клеток. Центральная идея этой теории заключается л том, что отсутствие протективиого антигена — П()-Л$)-57-нег^тивность - приводит к недостатку продукции Т-лимфоцитов. Однако в этой модели нет места для роли НЬА-ПК-антигенов, она также не объясняет гетерозиготный характер возникновения ИЗСД.
3. Копенгагенская модель показывает, что деструкция р- клеток всецело зависит от освобождения р-клеточных антигенов, продуцирующихся при воздействии различных запускающих агентов. Это могут быть стрессовые агенты (инфекция, травма), а также цитокины (НЛ-1, ФИО, у-ИФ), причем процесс деструкции р-клеток продолжается в течение всего воздействия антигенов. При воздействии р-клеточных антигенов происходит активирование макрофагов и Т-хелперов, взаимодействие которых и приводит к деструкции р-клетки. Т- хелперы начинают 1) секретировать лимфокииы, один из которых у-ИФ - будет в последующем стимулировать секрецию ИЛ-1 и ФИО из макрофагов, моноцитов и NK (иатураль- ных)-клеток в процессе развития инсулита; 2) продуцировать и локально секретировать ИЛ-1 и ФИО, которые через “па- ракриновый” эффект подвергнут деструкции еще большее количество р-клеток. В свою очередь ИЛ-1 индуцирует транскрипцию лимфокиновых генов в Т-хелперах. Один из этих лимфокинов - у-ИФ — стимулирует антиген продуцирующие клетки споследующей секрецией ИЛ-1. у-ИФ также индуцирует экспрессию молекул НЬА II класса на эндотелиальных клетках [31]; а совместно с ИЛ-1 воздействует на поверхностные рецепторы эндотелиальных клеток, способствуя адгезии на них клеток белой крови [12], и повышает проницаемость капилляров. Таким образом, цитокины могут воздействовать как непосредственно на р-клетки [27], так и на эндотелиальные клетки, способствуя проникновению “активированных” в циркулирующей крови макрофагов и Т-хелперов через капиллярную стенку, усиливая инфильтрацию островков Лангерганса и деструкцию р-клеток.

Итак, эта модель подразумевает, что процесс деструкции Р-клеток может инициироваться множеством различных механизмов и что для деструкции, достаточной для клинической манифестации ИЗСД, могут быть необходимы множественные удары в процессе “иммунологической диверсии”. Модель показывает, что ИЗСД может быть результатом медленно прогрессирующей р-клеточной деструкции, пролонгированная доклиническая стадия может объясняться длительным периодом балансировки процессов деструкции и регенерации. Эта модель подразумевает как один, так и несколько запускающих агентов ИзСд. “Иммунологическая диверсия” может быть объяснена высвобождением нескольких различных антигенных компонентов из р-клетки, вызывающих инициальное патогенетическое повреждение. Модель объясняет и генетику ИЗСД, фенотипические различия между HLA-DR4 и НЬЛ-ГЖЗ-ассоциацией с ИЗСД, эффективность антигенной презентации (DQ-Asp-57-иегативность), предполагает картирование структурных генов а-ФНО и р-ФНО в регионе аминокислотной цепочки около 500 D между С4 и НКА-В-локусами короткого плеча 6-й хромосомы.

Основное преимущество данной модели в том. что она объясняет, как процесс инсулита происходит с помощью мо- нопуклсарных клеток и почему постишгциальньпг клеточный инфильтрат заключает ' в себе лимфоидные клетки многих фе- I ютипических специализа ций.

Таким образом, аутоиммунная концепция заболевания диктует необходимость применения иммунотерапии с целью замедления развития ИЗСД. 13 современной литературе, обсуждая опыт применения средств иммунного вмешательства, авторы подчас произвольно манипулируют терминами “иммунокоррекция”, “иммуносупрессия”, “иммуноинтервенция”, “иммуномодуляция”, “иммунопотенцирование’' и т.д. Считаем необходимым дать определения используемых понятий, что поможет их адекватному восприятию и использованию. Все виды воздействия на организм, которыми достигается усиление или подавление иммунологической реактивности до уровней нормы, рекомендуется называть иммунокоррекцией. Вещества, которые в терапевтической дозе подавляют иммунный отпет вплоть до полной анергии, называются им- муносупрессантами. Вещества же, повышающие иммунологическую реактивность вне зависимости от ее исходного уровня, - иммуностимуляторами. Термин “иммуномодуляция” неточен, так как “модуляция” означает изменение по заданному закону во времени величин, характеризующих какой-либо регулярный процесс. Следовательно, иммуномодуляция должна означать поддержание иммунологической реактивности на заданном уровне. Этим термином следует пользоваться только для обозначения поддержания уровня иммунологической реактивности (на высокий или низкий) и соответствующее понятие подразделять на “гиперергичес- кую” и “гипергическую” иммуномодуляцию.

В литературе обсуждается опыт применения средств нес- пецифичсской иммуносупрессии, эффективных при лечении других аутоиммушгых заболеваний. Использование азатиопрп- на и циклоспорина показешо, что у многих больных с впервые выявленным ИЗСД иммуносупрессивная терапия позволяет значительно снизить потребность в экзогенном инсулине плоть до его отмены вследствие подавления аутоиммунных реакций, ведущих к разрушешпо р-клеток, и, как результат, повышения секрекции эндогенного инсулина [13, 23].

Азатиоприл — сильнодействующий иммуносупрессивный лекарственный препарат, дающий также миелос^рессивный эффект. Примеиие в диабетологнческой клинике было начато в 1985 г., когда в Мельбурне L. Harrison и соавт. первыми провели рандомизированное, но не “слепое” исследование, назначая впервые выявленным больным в возрасте от 15 до 50 лет азатиоприп в сутоэтюй дозе 2 мг/кг. У 7 из 8 больных, принимавших препарат в течение года, и только у 1 из 11 больных из группы контроля развилась полная клиническая ремиссия, сопровождавшаяся повышением уровня глюкагон- стимулированного С-псптида в плазме [17]. Полученные результаты вызвали повышенный интерес исследователей к данному препарату. Однако проведеиное в 1989 г. J. Cook и соавт. в Австралии рандомизированное, двойным “слепым" методом контролируемое исследование применения азатиоп- рина в суточной дозе 2 мг/кг у больных в возрасте от 2 до 20 лет (в среднем 1^,8 года) с впервые выявленным ИЗСД не обнаружило различий в частоте клинических ремиссий в группах больных, получавших азатиоприн и плацебо: ни один из больных не ушел от инсулина через год, однако было отмечено повышение уровня С-пептида в плазме у больных детей, леченных азатиоприиом [11]. Проведеиное исследование снизило энтузиазм врачей в отношении целесообразности назначения азатиоприна больным ИЗСД, что с нашей точки неоправданно, так как австралийские исследователи изучали специфическую группу больных — преимущественно пубертатного и препубертатиого возраста, заболевание у которых характеризуется агрессивным дебютом и неблагоприятным течением [42].

Нами было изучено влияние терапии азатпаприпам больных с впервые выявленным ИЗСД на показатели клеточного и гуморального иммунитета, состояние углеводного обмена, секрецию С-пептида, частоту клинической ремиссии. Кроме

того, мы поставили перед собой задачу проследить возможную связь ремиссии с полом, возрастом больных, длительностью диабета, исходными метаболическим и иммунным статусом.

Изучение влияния лечения азатиоприиом проводили на фоне достижения компенсации углеводного обмена посредством применения адекватной, рассчитанной с учетом оста-, точной функции р-клсток, интенсифицированной инсулино- терапии препаратами человеческого инсулина 20 больным с впервые выявленным ИЗСД. Контрольная группа состояла из 18 больных с тем же диагнозом, которые получали подобную монотерапию инсулином. '

20 пациентам (12 мужчинам и 8 женщинам) в возрасте от 16 до 32 лет была проведена терапия азатиоприиом через 18,6 + ± 4,2 нед после установления диагноза и через 18,2 ± 4,9 нед после начала классических симптомов. Исключающими факторами для проведения этой терапии были заболевания печени, почек, наличие инфекции, неудовлетворительные показатели картины периферической крови, выраженное снижение общего числа Т- и В-лимфоцитов и любые другие условия, при которых это могло бы нанести какой-либо вред (бере- мсш-гость, отсутствие возможности контроля и т.д.). После предварительного обследования, включающего изучение показателей углеводного обмена, уровня С-иептида, антител к инсулину, системы комплемента, параметров клеточного иммунитета, циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), назначалась доза азатиоприна 2 мг/кг в сутки в течение 6 мес.

Никаких существенных различий до лечения между пациентами в двух группах не было. Введение азатиоприна в экспериментальной группе прерывалось эпизодически при инфекции, которая не была более частой, чем в группе контроля. У всех обследуемых пациентов отмечалась хорошая переносимость препарата. Гематологический контроль проводился не реже 1 раза в 10 дней; он выявил лишь однократное снижение количества лейкоцитов до 3000 в 1 мм3 у | пациента, нивелированное уменьшением дозы азатиоприна. Наблюдения относительно других потенциально неблагоприятных действий азатиоприна не выявили отклонений от нормы.

При проведении азатиоприновой терапии потребность в инсулине для поддержания состояния компенсации углеводного обмена через 3 мес достоверно снижалась (р < 0,05) и продолжала снижаться к 6 мес лечения. В контрольной ^^еуп- пе за этот период изменения потребности в инсулине нс отмечено.

Клиническое определение ремиссии требовало проведения целевого контроля гликемии только при диетотерапии или назначения минимальных доз инсулина (0,1-0,2 ЕД/кг в сутки). Анализ показал, что через 3 мес лечения наблюдаемая частота клинической ремиссии статистически недостоверно была выше в экспериментальной группе (р < 0,2), а через 6 мес рейтинг продолжал сохраняться на том же уровне в контрольной группе он снизился с 33 до 25%, что придало этому различию характер статистически достоверного. В рамки определенных рейтингов ремиссии вполне укладываются достоверные различия в показателях С-пептида, потребности в инсулине в обеих группах в эти же сроки.

Таким образом, спонтанная ремиссия у бальных, получавших монотерапию инсулином, была кратковременной и не сопровождалась значительной стимуляцией секреции С-пептида, тогда как у пациентов, получавших, кроме инсулина, иммуносупрессивную терапию, она была более продолжительной и стабильной.

До начала лечения антитела к инсулину выявлялись с близкой частотностью и при сравнительном титре у обследуемых групп пациентов. У всех больных, получавших преимущественно полусиитетические человеческие инсулины, обнаружилось снижение в сыворотке титра антител к инсулину. В “азатиоприновой группе” это снижение имело четкий и направленный во времени характер. В контрольной же группе наметившееся снижение тигра через 3 мес сменилось его повышением, хотя он и не превысил исходные значения. К сожалению, действие азатиоприна на продукцию антител к инсулину не могло быть изучено у бальных, не получавших инсулиновых инъекций до момента госпитализации, ввиду отсутствия таких бальных. Однако не следует думать, что снижение титра антител к инсулину в “азатиоприновой группе” происходит более выраженно из-за уменьшения инсулиновой терапии (снижения суточной дозы) по следующим соображениям: 1) разница в продукции антител к инсулину была установлена уже через 3 мес лечения, хотя больные, которые получали азатиопрнн, были подвержены довольно большим инсулиновым дозам; 2) три пациента из “азатиоприновой группы” получали инсулин в дозе более 0,5 ЕД/кг в сутки в течение всего периода лечения; средний уровень антител к инсулину у них был только 9,00 ± 0,39 цг/мл через 3 мес лечения и 5,00 ± 0,39 нг/мл через 6 мес.

Наше исследование показывает, что азатиоприн подавляет продукцию инсулиновых антител, выявляемых до терапии и образуемых в ответ на инсулиновую терапию. Блокада продукции антител к инсулину не была неожиданной, так как известно, что азатиоприн тормозит продукцию антител вследствие нарушения передачи информации иммунокомпе- тецтным клеткам пхтем образования антисмысловой мРНК [31.

Система комплемента чувствительнейшим образом реагируем’ на введение иммуносупрессоров, что позволяет осуществлять строго дозированное индивидуальное назначение препаратов. Следует подчеркнуть, что отсутствие выраженного дефицита компонентов комплемента и понижение общей активности было принято в качестве необходимого критерия для проведения терапии азатиоприном. В “азатиоприновой группе” снижение активности С1, СЗ, СН50 через 3 мес дополнилось снижением активности и остальных компонентов через 6 мес наблюдения. В контрольной группе никаких достоверных различий ни по одному из компонентов комплемента в ' эти сроки не было отмечено. Как было показано нами ранее [2], высокий уровень комплемента в крови больных ИЗСД является фактором риска развития микроангиопатии. Поэтому снижение функциональной активности- компонентов комплемента на фоле иммуносупрессивной терапии можно будет рассматривать как позитивный прогностический критерий профилактики развития микроангиопатии.

Характерно, что подавление продукции и активности С1- ингибитора на фоне иммуносупрессивной терапии не зафиксировано, хотя особенности метаболических процессов при ИЗСД способствуют инактивации некоторых протеинов, в том числе и С1-ипгибитора [5], это существенно влияет на состояние системы комплемента и свертывающей системы крови, фибринолиза г киншюгенеза и является одним из звеньев в патогенезе диабетической микроангиопатии.

При изучении динамики образования ЦИК было обнаружено нарастание их уровня в ходе лечения в обеих группах, г особенности при иммуносупрессивной терапии. Любая иммуносупрессия, теантииетепецифичеекая или антигснспеци- фнческая, уменьшает продукцию антител и ведет к формированию малых иммунных комплексов при избытке антигена. Патологический пететциал таких иммунных комплексов мал по сравнению с иммунными комплексами среднего и большого размеров [37]. Определенное значение имеет аффинность: с высокоаффшшыми антителами формируются большие комплексы. Болес мелкие комплексы образуются антителами меньшей аффинности [1]. Под влиянием иммуносупрессивной терапии возможен сдвиг в биесисстезе ангтгтел в сторону антител с низкой аффинностью, формирование незавершенных иммуннных комплексов, элиминируемых иммунокомпетентными клетками. В этой связи следует упомянуть незначительное прямое влияние азатиоприна на макрофаги, моноциты, что нс влияет на элиминацию ЦИК этими клетками [3|. Учитывая это, представляется не случайным и не вызывающим опасения нарастание уровня ЦИК на фоне иммуносупрессивной терапии через 3 и 6 мес у больных с впервые выявленным ИЗСД. Нарастание уровня ЦИК может быть обусловлено увеличением продолжительности периода циркуляции образующихся малых комплексов с избытком антигена.

Результаты исследования влияния имм.утесуnреесивтеB терапии на показатели клеточного иммунитета демонстрируют достоверное снижение в процессе лечения исходно повышенных в сравнении с нормой общего числа Т- и В-лимфоцитов, Т-хелперов/иидукиорев, в также ЕЖ-несущих клеток.

При изучении эффективности лечения азатиепритем в зависимости от пола и возраста пациентов выявлена группа больных мужского пола в возрасте старше 25 лет с наиболее выраженной благоприятной клиникой. Сниженная до минимума (не более 12 ЕД) суточная доза инсулина контролировала метаболические показатели в пределах нормы в течение всего периода наблюдения. Отмечена значительная стимуляция С-пептида на фоно азатиоприновой терапии при более низких значениях этого показателя до клинического эксперимента у этих пациентов. Следует отмеигь, что активность' компонентов комплемента классического пути и СН50 у них была существенно выше даже в сравнении с остальными пациентами, отобранными для проведения лечения азатиопри- ном. Можно предполагать, что быстрая нормализация исходно повышенных уровней компонентов комплемента на фоне иммуносупрсссивиой терапии внесла определенный вклад в коррекцию иммунопатологических процессов. У этих же больных наблюдалась наиболее показательная динамика уровня ЦИК. Ремиссия сохранялась и после отмены препарата.

Следовательно, лица мужского пола с дебютом ИЗСД в возрасте старше 25 лет представляются наиболее восприимчивыми к иммуносупрессивной терапии азатиоприиом.

Циклоспорин - сильнодействующий иммуносупрессор. который воздействует преимущественно на Т-клеточно- оиоередованный иммунитет, частично - на продукцию лим- фокииов (является неспецифическим блокатором транскрипции лимфокйиовых генов), таких, как интерлейкин-2 (ИЛ-2) |40]. Использование циклоспорина в трансплантологии создало мнение о его высокой нефротоксичности вследствие применения-больших доз препарата (более 10 мг/кг в сутки). Клинические наблюдения при трансплантации органов показали, что в низких дозах этот препарат может быть использован в течение длительного периода и давать лучшие результаты, нежели другие иммуносупрессивные . препараты, применяемые при аутоиммунных заболеваниях [39, 41]. Демонстрация того, что циклоспорин предотвращает развитие ИЗСД у ВВ-крыс [20) и NOD-мышей. позволила исследователям в начале 80-х годов использовать этот препарат в ранней фазе развития ИЗСД у людей. Brownlee и соавт. в |983 г. сообщили о том. что у 7 больных ИЗСД длительностью б нед после лечения циклоспорином в суточной дозе 10 мг/кг потребность в инсулине уменьшилась на 50% и более, 3 . из этих больных прекратили лечение инсулином. В 1984 г. поступило сообщение о том, что применение циклоспорина А привело к ремиссии у 10 из 20 больных ИЗСД с длительностью инсули- нотерапин менее б мес [38]. В 1985 г. были представлены данные о лечении 12 больных, из них у 4 развилась ремиссия через 4-7 мес лечения циклоспорином, при этом отмечено повышение секреции С-пептида [б]. Однако эти исследования не учитывали возможность спонтанных ремиссий, зависимость получаемого эффекта от дозы и времени лечения, поэтому были нс совсем убедительными. Появилась необходимость в проведении рандомизированного, двойного “слепого” плацебо-контролируемого исследования, которое и было впервые проведено группой французских исследователей в 198б г. [14].

Было обследовано 122 больных в возрасте от 1б до 40 лет (средний возраст 25,7 года), из них 59 получали плацебо и 63 — циклоспорин А начиная с . дозы 7,5 мг/кг в сутки с последующей регулировкой дозы л зависимости от количества лейкоцитов в периферической крови и достигая максимальной концентрации препарата 750 нг/мл (RIA). Полная ремиссия развилась через б мес у 25% больных, получавших циклоспорин А, и у V9%o больных, получавших плацебо, через 9 мес - соответственно у 24 и 6% (р < 0,01), через 12 мес - у 24 и 2% (р < 0,01). Исследователи также продемонстрировали дозоза- висимость этого эффекта: через б мес полная и частичная ремиссия развилась у 30% больных с концентрацией препарата в крови, не превышающей 300 нг/мл (R1A), и у 60% больных с концентрацией более 300 нг/мл (RIA). При этом были отмечены прогрессирующие по мере увеличения концентрации в крови нефротоксические проявления. В результате исследования была установлена оптимальная концентрация циклоспорина А в крови, при которой был достигнут небольшой клинический эффект с наименьшим риском развития нефротоксических реакций, - в среднем 300-400 нг/мл в сутки. Это первое исследование, проведенное двойным “слепым” методом, показало, что циклоспорин А является иммуносупрессивным препаратом, действительно эффективным при впервые выявленном ИЗСД. В 1988 г. французской группой было проведено дополнительное неконтролируемое обследование 40 детей с впервые выявленным ИЗСД [22]. Авторы показали, что постепенное начало заболевания, короткий период клинических проявлений, предшествующий началу иммунотерапии,- и особенно небольшая потеря массы тела в дебюте заболевания являются благоприятными факторами для развития и пролонгирования клинической ремиссии на фоне лечения циклоспорином А.

Проведенное в том же 19SS г. канадско-европейское рандомизированное, плацсбо-контролируемос клиническое обследование 18S больных в возрасте от 16 до 38 лет с впервые выявленным ИЗСД подтвердило, что больные с коротким (менее 6 нед) анамнезом до лечения имеют больший шанс в достижении ремиссии при лечении циклоспорином, а также явную пользу иммуносупрессивной терапии при ИЗСД [9].

К сожалению, потенциальная нефротоксичность (описано развитие дозозависимого хронического интерстициального нефрита вследствие констрнкции приносящей артериолы как острой реакции на введение препарата), повышение риска малигпизации (описано при использовании высоких доз препарата в трансплантологии), кратковременность отдаленного клинического ответа на иммунное вмешательство вызывают большое беспокойство при лечении циклоспорином А. Ряд исследователей были разочарованы полученными результатами, в то время как другие исследователи приводят аргумент, что благотворный эффект препарата установлен, плацебо- контролируемые исследования больше нс нужны, и что даже некоторое предохранение функции р-клеток является стоящим усилием.

Особого внимания заслуживают клинические и .экспериментальные исследования, направленные на поиск новых ма- лотокеичных средств иммуносупрессии. В этой связи все возрастающее внимание уделяется никотинамиду. Амид никотиновой кислоты тесно связан с коферментами кодегидразы 1 и кодегидразы II (НАД и НАДФ), переносящими водород и осуществляющими окислительно-восстановительные функции. Действие никотинамида может быть опосредовано ингибицией активации иели(.АДФ-рибеае)еиптвтваы в ответ на повреждение цепи ДНК [30]. Благодаря этой ингибиции предотвращается расходование НАД в клетках и ухудшение их функциональной .активности, биосинтез проинсулина. Это недорогой и доступный препарат.

Никотина мид - эффективное средство предотвращения развития глюкозурии у NOD-мышей [49], а также при етрспгеаетoциниодуциренаинем диабете у крыс линии Wistar при превентивном его применении [44].

В комбинации с десферриоксамином препарат предупреждал отторжение трансплантированных р-клсток у NOD-мышей [29]. Одновременное введение стрептозотоцина и никотинамида экспериментальным животным способствовало ограничению разрушения р-клеток по сравнению с контролем [28].

Таким образом, попытки использования никотинамида при впервые выявленном ИЗСД имеют патогенетическое обоснование [35].

Однако результаты применения никотинамида у людей далеко пе одиозиа'шы. Р. Vague и соавт. в 19S7 г. первыми доложили о результатах применения никотинамида в дозе 3 г/сут в двойном “слепом” исследовании у 7 пациентов в возрасте 22,1 ± 2,4 года с недавно ддaITIоееинреанным забболваиним. Было показано уменьшение иотребIЮети в инсулине в исследуемой группе через 6 и 12 мес лечения [45]. При применении никотинамида у больных с более длительным анамнезом (до 5 лет) этот показатель значительно нс изменялся, однако, достоверно снижался уровень HbAj и достоверно повышался уровень етимулиренвииеге глюкагоном С-пептида через 6 и 9 мес лечения [46]. G. Mendola и соавт. [26] применяли нико- тииамид в дозе 1 г/сут только в течение 45 дней. Изменений в потребности инсулина и уровне HbA₁ через год нс было выявлено,' однако уровень С-пептида в 15-д11ев11ый срок достоверно повысился, но не оставался стабильным. Позже Р. Pozilli и соавт. показали, что небольшие дозы никотинамида эффективны в улучшении метаболического контроля у пациентов с впервые выявленным ИЗСД [32].

В более многочисленном по сравнению с проведенными ранее исследовании [10] причину малых различий между получившей лечение (100 мг на год жизни, но не более 1,5 г/сут никетнеIамнав) и контрольной группами через 4 и 12 мес лечения (несмотря на то иго лечение было предпринято через 6 нед после постановки диагноза) авторы усматривают в возрасте пациентов (от 6 до 18 лет), что согласуется с концепцией быстрого снижения островково-клеточной продукции в молодых возрастных группах [42].

Обращает на себя внимание факт отсутствия побочных эффектов терапии никотинамидом в клинических исследева- ниях. В то же время препарат может способствовать онкогв- лезу и служить причиной (в комбинации с аллоксаном и стрспгоз^'^^^щином) образования доброкачественной опухоли р-клеток у крыс [50]. Еще более убедительные данные получены в работе с культурой крысиной инсулиномы [21]. Однако имеются альтернативные мнения [29].

Для окончательных выводов о целесообразности лечения ИЗСД никотинамидом необходимы дальнейшие исследования. Основным путем оптимизации этой терапии представляется более раннее его назначение в доклиническую стадию у лиц с высокой прогнозируемостью заболевания.

Группа французских авторов исследовала возможность благоприятного влияния никотинамида (50 мг/кг в сутки) у больных с впервые выявленным ИЗСД на фоне снижающихся доз циклоспорина А (с 300-500 мг/сут в течение 4 мес до 100-300 мг/сут’ в течение 9 мес) [47]. Частота клинической ремиссии через 6 мес лечения была несколько выше (34%), чем в сопоставленной для сравнения многоцептровой французской циклоспориновой диабетической программе (25%). Однако через 12 мес лечения эти результаты имели обратное соотношение (9 и 17%), что, вероятно, объяснимо большей ответст^зенностью циклоспорина А за развитие клинической ремиссии и недостаточной дозой никотинамида.

Ушгтывая, что введение никотинамида в эксперименте быстро повышало внутриклеточное содержание НАД во многих тканях [36], являясь предшественником для синтеза НАД, а также ингибитора поли(АДФ-рибозо)сшггетазы [33] и других АДФ-рибозилтраззсфераз [16], мы предприняли попытку изучения влияния больших доз никотинамида у крыс линии Wistar в развитии и течении стрептозотоцининдуцироззапного сахарного диабета [4]. С целью изучепзззз превентивного влияния никотинамида на развитие диабета 5% воднзый раствор препарата в дозе 0,5 мг на 1 г массы тела вводили подкожно 1 раз в сутки за 5 дней до начала введения стрептозотоцина курсом 40 дней, в результате чего из 10 исследуемых животных диабет развился только у 2 (х = 6,25 и р < 0,05). При этом содержание С-пептида и гликемия оставались на уровне контроля. При гистологическом исследовании поджелудочной железы у крыс без лечения островки Лангерганса были небольшого размера, их число было снижено, вокруг и внутри островков определялась взыражеззззая инфильтрация мононуклеарными клетками и островки были лишены нормальной архитектоники, а-клетки по сравнению с р-клетка- ми хорошо сохраззились и их количество нс уменьшилось. У крыс, получавшззх никотинамид, ззаблюдалось незначительное снижение числа островков, архитектоника ткани хорошо сохранялась, число клеток воспалеззия было небольшим и они распределялись в основном вокруг островков. Количество а- и р-клеток не было снижено. Однако через 40 дней после прекращения лечения никотинамидом было обнаружено незначительное количество инсулитов при отсутствии глюкозурии и уровне гликемии 7,2 + 0,8 ммоль/л.

При изучении влияния терапии никотинамидом на развившийся диабет у 4 из 6 крыс аппокозурия и нормогликс- мия были достигнуты на 3-й неделе введения никотинамида от дня возникновения выраженной гuпертлuкемuu (>15 ммоль/л) и только у 1 из 6 при начале терапии никотинамидом через 2 нед после возникззовения выраженной типертли- кемии и глюкозурии.

Таким образом, терапевтический эффект никотинамида подтверждается обратимостью поражения р-клеток, особенно в ранние стадии развития заболевания. В связи с этим возможность восстановления пула р-клеток 'у больных ИЗСД с помощью никотинамида остается реальным методом индуцирования и продления периода ремиссии диабета.

Итак, применяемые сегодня нммунотерапевтич'сские средства при впервые выявленном ИЗСД являются неспецифическими иммуносупрессантами. Заглядывая в будущее, можно сказать, что идеальное иммунное вмешательство при ИЗСД .будет заключаться в иммунной атаке против процессов, вызывающих деструкцию р-клеток, при этом оставляя интактной иммунную систему.

Наибольший шанс на успех иммунотерапии может быть достигнут при выявлении потенциальных кандидатов в больные диабетом и начале иммунного воздействия на доклинических этапах ИЗСД. Такой подход должен включить скрининг диабетогениых маркеров при рождении ребенка; скрининг повреждения функции р-клеток, т.е. I фазы секреции инсулина; лечение таких субъектов с направленным иммунным воздействием для прекращения деструктивных процессов в р-клеткззх; мониторинг эффективности вышеперечисленного,

Развитие генетики, молекулярной биологии позволило исследователям- достичь значительных успехов в изучении влияния специфических методов вмешательства в определенную цепь иммунной системы. Псе изучаемые методы вмешательства в иммунный баланс организма сводятся к селективной иммуззомодуляции с целью предотвращения ззолной деструкции р-клеток.

Ниже прсдсташгены основные направления исследований селективной иммунокоррекции:

блок стимуляции презентации ГКГ;

блок распознавания антигена; блок Т-лимфоцитантиз'е нн ых рецепторов:

блок презентации антигепи; блок Т-хелперов;

блок Т-лимфоцитов;

блок активированных Т-лимфоцитов

распознавание клеток-мишеней с помощью антител; Т-лимфоциты, активированные клетками-мишенями;

антиген, распознающий клетки-мишезш

вакцина против Т-клеток (индукция толерантностзт); низкая регуляция активированных Т-лимфоцитов

• анти-у-ИФ -
• аити-р-клетошзые аззтизгезы-
• антизздиогипические —
• анти-la -
• airm-CD4 -
• ззнти-С1>2, -CD3, -CD5 -
• анти-ИЛ-2-рецепторные -

Конъюгаты токсинов:

• иммунотоксин -
• ИЛ-2-токсин -
• р-клеточный антиген- - токсин

Клоны лимфоцитов:

• азттигезгспецззфические -

Т-клетки

• анигенспецифическ^зе -

супрессоры

Ассоциация ИЗСД с определенными аллелями II класса HLA-системы предполагает споеобность связывать аутоантиген и презептировать его на Т-лимфоцитах. Соогве■гсгвеnnо блокирование аптитеппрезептнрующей активности аееоци- ированных с болезнью молекул HLA II класса может предшествовать развитию заболевания. Одним из возможных подходов - к предотвращению активации HLA-клаее П-ограни- чеззной аутopеaктивзIоети Т-клеток может стать воздействие моззоклональными антителами, что было показано в эксперименте на неожиревших мышах с ИЗСД.

Создание моноклональных антител к пусковому антигену ау^^иммуззных реакций против р-клеток позволило бы блокировать распознавание антигена Т-лимфоцитами. Однако до сих пор точно не определено, какой антиген запускает аутоиммунную реакцию (64 KD, DR-антиген или другой). Представляется важным исследование in vitro фрагментов мембран р-клеток зза потеззциалз.ззый источник аутоантигенности. Такой методологический подход позволил бы создать банк моноклональных антител к различным участкам цитоплазматической мембраны р-клеток, способных предотвращать презентацию антигена Т-хелперами (анти-la) или распознавание антигена иммунокомпетентными клетками (мо- ззоклоззалызые антитела к р-клеточному антигену).

Течение аутоиммунных реакций может зависеть от состояния Т-клеточного рецептора, через который передается информация от антитенпрезептирующей клетки (от активированного макрофага на TCR-рецептор или от антитенпрезеп- тирующей р-клетки в результате аберрантной экспрессии DR-аптигепа на DR-рецептор). Применение моноклоналз>- ззых антител к TCR-рецепторам (антиидиотипических моноклональных антител) гипотетически смогло бы приостановить течение .аутоиммунной- реакции. Однако блокирование данных рецепторов может привести к нежелательным последствиям, поскольку этими рецепторами регулируются взаимосвязи многих им музокомпсте з пт- ых клеток.

Как уже отмечалось, в начальный момент развития ИЗСД цитотоксическое действие Т-лимфоцитов и К-клсток, по-видимому, является одним из основных патогенных факторов. Поэтому применение моззоклоззальззз>зх ззнтззтел (,aimt-CD4, -CD2, -CD3 или CD5, а также против рецептора к ИЛ-2) могло бы блокировать действике Т-акгивированных лимфоцитов. Так, показано, что моноклональnые антитела к блзcг-трапсфор- мированным Т-лимфоцитам способны предотвращать развитие диабета у BB/W-крыс. Одиако предпринятая попытка лечения больных с впервые выявленным ИЗСД в течение 6 мес моноклональными антителами CBL-1 к субпопуляции активированных Т-лимфоцитов не принесла желаемого результата. Объяснением подобных неудач может служить антигеп- иосТь самих моноклональных антител, поскольку они являются пептидом, секретируемым мышиными гибридомами. Поэтому их потенциальное действие в организме человека может не проявиться в результате выработки к ним нейтрализующих антител.

С учетом молекулярных механизмов деструкции р-клеток ведутся исследования по созданию конъюгатов токсинов, способных инактивировать влияние ИЛ-1, -2, ФИО.

Большинство исследователей считают, что дефект функции Т-сунрессоров влияет в основном на скорость течения аутоиммунных реакций и не является пусковым механизмом в развитии деструкции р-клеток. В данном случае нарушение супрессорного механизма должно быть минимальным и вовлекать ограниченное число клопов Т-супрессоров среди нормальной Т-супрессорной популяции. Однако при использовании обычных методов исследования» целого пула Т-супрес- соров нс представляется возможным идентифицировать “пораженный пул” Т-супрессоров. Если в дальнейшем концепция “дефекта Т-супрессоров” подтвердится, то это дает возможность выделения специфического дефектного клопа Т-супрессоров и замещения его на Т-лимфоциты, способные регулировать активированные Т-клетки.

Отсутствие топких методов определения аптигепспецифи- ческих Т-лимфоцитов замедляет возможность проверки многих концепций предотвращения развития ИЗСД. Так, выделение чистого клопа антигенспецифических Т-хелперов дало бы возможность создания “Т-хелперной вакцины" для индуцирования толерантности у больных с положительным титром антител к островковым клеткам, но без клинической манифестации диабета.

Таким образом, клинического эффекта, а также побочных реакций на использование в лечебных целях вышеописанных веществ пока не установлено, что требует проведения контролируемого клинического исследования.