Роль асимптоматической гипотироксинемии у беременных с зобом в формировании ментальных нарушений у потомства к вопросу о целесообразности лечения зоба на стадии клинического эутиреоза

Хорошо известен факт ухудшения состояния здоровья населения в регионах зобной эндемии [1, 2]. Спектр этих патологических состояний достаточно широк - это так называемые йоддефицит- ные заболевания (ЙДЗ). Наиболее социально значимым ИДЗ является снижение интеллектуального потенциала населения в регионах зобной эндемии. В связи с этим представляет несомненный интерес уточнение механизмов формирования, методов профилактики и лечения ИДЗ и прежде всего ментальных нарушений.

Современный уровень знаний об эффекте тиреоидных гормонов (ТГ) позволяет однозначно связать патогенез этих патологических состояний со снижением функциональной активности зобно- измененной щитовидной железы (ЩЖ). В то же время хорошо известно, что подавляющее большинство Пациентов с зобом в течение длительного срока не имеют клинических признаков гипотире- ОДа Э'го обстоятельство. а именно формирование ИДЗ на фоне клинического эутиреоза, дает основание предполагать, что у многих из них на фоне ситуаций, требующих повышенного количества ТГ (пубертат, беременность, стрессы и др.), могут возникать состояния минимальной тиреоидной недостаточности, или так называемой скрытой асимптоматической гипотироксинемии. В этом случае у пациента отсутствуют клинические симптомы гипотиреоза, _а при исследовании гормонов определяют нормальный" низкий (ниже 10-й перцентили) уровень тироксина (Т₄) и "нормальный" высоким (выше 98-й перцентили) уровень тиреотропного гормона (ТТГ) [3]. Длительно существующий зо также теряет способность синтезировать, осо- ^{В усл}°виях повышенного спроса, адекватные ния ^Чества ТГ [7]. Следовательно, есть все основа- поти^П°^ЛаГать’ ^{что именно} асимптоматическая ги- ния^ДЗ^и⁶*⁴™ ^{И является} причиной формирова-

' Исходя из этого, становится очевидным, компл'е°⁽Р^{ИЛа1<тика} подразумевает не только тие зоба^{С Ме}Р^0ПР^ия™й, предупреждающих разви- ческого ^Н° ^{И лечение 3}°ба У^же на стадии клини- „„„„„„ ^э-^ГиРеоза с целью профилактики гипоти- Воп ^Ческих состояний

ба в наст ^{СЬ1 С}Р^ОКОВ начала и характера лечения зонах диску^{>1Щее время} широко обсуждаются. В рам- иппппг о» ^{Ии на ст}Р^аницах данного журнала этот ся 2 точки**⁶™ ^наиб°^лее спорным. Высказывают- тают что^{1 Зрения}- Сторонники одной из них счи- ’ зоб аутоиммунного генеза следует лечить тиреоидными препаратами лишь на стадии манифестации явного гипотиреоза, так как в отсутствие симптомов гипотиреоза пациенты не нуждаются в заместительной гормональной терапии. Эндемический зоб, по их мнению, вообще не нуждается влечении тиреоидными препаратами, так как причиной формирования данной формы зоба является только дефицит йода, и в этом случае систематический прием адекватных доз йодсодержаших препаратов обязательно приведет к нормализации размеров ЩЖ (Пробл. эндокринол. - 2001. - № 4, 6).

Сторонники другой точки зрения рекомендуют применение Т₄ в лечении клинически эутиреоидного зоба. В первую очередь это касается пациентов с аутоиммунным тиреоидитом (АИТ). Однако и у пациентов с эндемическим зобом при отсутствии эффекта от лечения йодсодержащими препаратами также рекомендуют лечение Т₄. Это обусловлено тем обстоятельством, что в современных условиях на фоне ухудшения экологической обстановки в стране в генезе эндемического зоба, помимо дефицита йода, безуловно, принимают участие и другие (антропогенные) струмогенные факторы. В связи с этим ликвидация дефицита йода у некоторых пациентов, особенно из регионов с выраженной антропогенной нагрузкой, не может нормализовать размеры железы и, следовательно, предупредить развитие асимптоматической гипотироксинемии. В таких случаях требуется лечение тиреоидными препаратами (Пробл. эндокринол. - 2001. - № 4; 2002. - № 3).

Цель настоящей публикации - привлечь внимание специалистов к состоянию асимптоматической гипотироксинемии, которая может иметь место у части пациентов с клинически эутиреоидным зобом, определить роль данного состояния в формировании ЙДЗ и необходимость в связи с этим лечения зоба на стадии клинического эутиреоза.

Таким образом, учитывая факт значительного влияния зобной эндемии на состояние здоровья и особенно на интеллектуальный потенциал населения, а также дискуссионный характер вопроса о целесообразности лечения Т₄ клинически эутиреоидного зоба, в данной публикации будут изложены современные данные о роли асимптоматической гипотироксинемии у женщин с зобом на фоне беременности в формировании ментальных нарушений. Выбор темы в качестве примера, подтверждающего ведущую роль асимптоматической гипо-

тироксинемии в формировании ЙДЗ, продиктован тем, что асимптоматическая гипотироксинемия наиболее часто встречается именно у беременных женщин с зобом и роль этой гипотироксинемии в формировании наиболее тяжелого ЙДЗ доказана.

Роль ТГ в формировании и функционировании мозга

Многочисленные публикации последних лет, отражающие серьезные научные разработки по данному вопросу, позволяют четко определить ведущую роль ЩЖ в процессе формирования мозга и поддержания на высоком уровне его функциональной активности; уточнить роль гормонов ЩЖ матери и плода в этом процессе; уточнить механизмы влияния зобной эндеми на интеллект населения и на основании этих представлений определить пути оптимизации системы профилактических мероприятий.

В эмбриональном периоде развития ТГ обеспечивают процессы нейрогенеза, в том числе кортикального, и миграции нейроцитов, т. е. активно участвуют в формировании основных структур мозга, определяющих важнейшие церебральные функции человека. Фактически в этот период развития закладываются основы интеллектуальных возможностей человека в будущем. В эти же сроки под влиянием ТГ дифференцируется улитка, т. е. формируются слух и те церебральные структуры, которые отвечают за моторные функции человека. В силу этого выраженный дефицит ТГ в данный период внутриутробной жизни может быть причиной формирования классического варианта неврологического кретинизма, характеризующегося, помимо значительного дефекта интеллектуального развития, сенсоневральной глухотой (и немотой) и тяжелыми моторными нарушениями. Менее выраженный дефицит гормонов в этот период приводит к развитию более легких психомоторных нарушений, тугоухости и дизартрии (неврологический субкретинизм). Легкий дефицит ТГ, не вызывая серьезных ментальных нарушений, все же может помешать реализации генетического уровня интеллектуальных возможностей ребенка [3].

Хорошо известно, что ЩЖ плода начинает активно функционировать лишь со 2-й половины беременности. Из этого следует, что такой важный для человека тиреоидный эффект в 1-й половине беременности, определяющий формирование и функционирование важнейших функций мозга, целиком зависит от уровня ТГ у матери, т. е. уровня функционирования ее ЩЖ.

Первые сообщения о рождении детей с дефектами интеллектуального развития у женщин с патологией ЩЖ появились в литературе еще в начале XX столетия. На основании этих данных было сделано предположение о влиянии ТГ матери на формирование мозга плода. Однако и после этих сообщений еще в течение многих лет продолжали обсуждать вопрос о возможности трансплацентарного переноса ТГ от матери к плоду и возможности в связи с этим влияния материнской гипотироксинемии на развитие плода. И только в конце XX столетия группа авторов (G. De Escobar, М. Obregon, D. Glinoer, J. Haddow, R. Klein и др.), обобщив и проанализировав данные литературы и собственных исследований, подвели итог этим спорам. Они представили неопровержимые данные относительно возможности трансплацентарного переноса ТГ, роли материнских гормонов в формировании мозга плода и корреляции тяжести материнской гипотироксинемии с тяжестью ментальных нарушений у потомства. По данным этих авторов, основной причиной возникновения асимптоматической гипотироксинемии у беременных женщин являются ДИТ и дефицит йода (следует добавить - и высокий уровень других струмогенов) в окружающей среде [3, 5, 7-10, 12, 14].

Доказательством важной роли ТГ в формировании мозга и материнского происхождения этих гормонов в эмбриональной стадии развития плода являются следующие факты. В эксперименте на животных доказано, что в период активного нейрогенеза, когда собственная ЩЖ плода еще не функционирует, в ткани мозга эмбриона обнаруживают рецепторы к ТГ, дейодиназы и йодтирони- ны. В то же время ТГ не обнаруживаются в ткани эмбриотрофобласта и плаценты тех животных, у которых во время беременности была удалена ЩЖ. У тиреоидэктомированных животных и у плодов этих животных ТГ появляются лишь на том этапе развития, когда начинает функционировать фетальная ЩЖ, или в том случае, когда беременным животным вводят гормоны.

Таким образом, дефицит ТГ на этом этапе формирования плода резко ухудшает процессы дифференциации мозга, приостанавливает его развитие. Более того, мозг подвергается дегенеративным процессам, изменяется его архитектоника, уменьшаются размеры [6, 13]. Эти процессы необратимы: введение адекватных доз Т₄ беременным женщинам в более поздние сроки (2-я половина гестации) не ликвидирует дефекты развития, возникшие в ранние сроки гестации по причине материнской гипотироксинемии. В то же время можно успешно предупредить развитие этих состояний своевременным назначением (не позднее I триместра, еще лучше до наступления беременности) йодсодержащих (эндемический йоддефицитный зоб) или ти реоидных (эндемический зоб смешанного генеза аутоиммунный зоб) препаратов.

Представляет интерес уточнение механизмо ухудшения интеллектуального потенциала населе ния в йоддефицитных регионах. Очевидно, чт снижение усредненного коэффициента интеллект населения этих регионов обусловлено не ухудгш нием когнитивных функций каждого человека, количеством тех людей, которые имеют ментал ные нарушения. При этом снижение интеллект ального потенциала населения происходит не i причине распространенности в регионе больны? классическим неврологическим кретинизмом; г добные больные встречаются достаточно ред) Основной причиной снижения усредненного i эффициента интеллектуального развития насе. ния в регионах умеренной тяжести зобной энде является рождение большого количества дете| легкими психомоторными нарушениями.

Впервые термин "гипотироксинемия берем ных" был использован Е. Man и соавт. в серии

рошо известных пионерских работ (1959-1972 гг.) под общим названием "Тиреоидная функция у беременных женщин". По данным этих авторов, у 3% беременных женщин (особенно в ранние сроки гестации) имело место снижение функциональной активности ЩЖ без клинических и нередко даже без типичных биохимических признаков гипотиреоза. Единственным биохимическим признаком неблагополучия в ЩЖ такой женщины было снижение уровня циркулирующего в крови свободного Т₄ ниже 10-й перцентили нормального уровня для здоровых беременных. В таких случаях иногда употребляют термин "низкий нормальный уровень тироксина". Уровни ТТГ и свободного трийодтиро- нина (Т₃) у этих женщин могут быть нормальными. Расценить эти биохимические признаки как признаки легкой гипотироксинемии позволяют следующие факты. Во-первых, именно у женщин с низким уровнем Т₄ чаше рождаются дети с легкими психомоторными нарушениями. По данным авторов, у 35% детей этих женщин в возрасте 7 лет уровень IQ был в 2-3 раза ниже этого показателя у детей контрольной группы. Во-вторых, именно у этих женщин имел -место высокий индекс осложнений беременности, характерных для гипотиреоза: спонтанные аборты, преждевременные роды, перинатальная смертность, врожденные пороки развития, осложнения в родах [7].

Требует осмысления и другой факт, а именно сочетание у пациента низкого уровня свободного Т₄ с нормальным (а не повышенным) уровнем ТТГ и нормальным или даже повышенным (!) уровнем Т₃. Вероятнее всего, повышенный или нормальный уровень Т₃ в данной ситуации можно объяснить компенсаторной реакцией ЩЖ в ответ на ухудшение тиреоидного статуса беременной женщины. В тех случаях, когда увеличение размеров ШЖ не нормализует тиреоидный статус, включается еще один компенсаторный механизм - синтез более активного гормона. Компенсаторное повышение при этом уровня Т₃ нормализует уровень ТТГ [3]. Подобный эффект компенсаторных реакций в ти- реоидологии хорошо известен. Это обстоятельство значительно усложняет диагностику доклинических форм гипотиреоза.

Требует объяснения и факт формирования у детей этих женщин психомоторных нарушений и врожденных пороков развития на фоне нормального уровня свободного Т₃ в крови беременных женщин. И этому факту есть объяснение. Известно, что мозг и другие ткани плода пополняют клеточные запасы Т₃ путем дейодирования Т₄, циркулирующего в крови матери, так как только Т₄ способен экспрессировать ферментные системы в плаценте - дейодиназы. Следовательно, только нормальная концентрация циркулирующего в крови матери Т₄ может обеспечить нормальное содержание тканевого Т₃ у плода. В связи с этим следует напомнить, что система ферментов, осуществляющая дейодирование Т₄ и тем самым регулирующая поступление Т₃ в ткани плода, является главным механизмом, оберегающим ребенка от избыточного или недостаточного поступления материнских гормонов во время беременности. И все же эти защитные механизмы не всегда способны оградить плод на ранних стадиях его развития от материнской гипотироксинемии [3].

Возможность более частого формирования гипотиреоидного состояния на фоне зоба именно у беременных женщин вполне объяснима. С первых недель беременности к ШЖ женщины предъявляются достаточно высокие требования. Это обусловлено тем, что ЩЖ у эмбриона в период, когда происходят активные процессы эмбриогенеза и в связи с этим потребность в ТГ очень высока, еще не функционирует. Следовательно, мать будущего ребенка вынуждена снабжать его адекватным количеством собственных гормонов. Кроме того, и сама женщина в связи с высоким уровнем обменных процессов в период беременности н уждается в дополнительных количествах ТГ. В то же время возможности ЩЖ даже у здоровых женщин с нормальной ее функцией, а тем более у женщин с зобом в этот период достаточно ограничены. Это обусловлено тем, что во время беременности, во-первых, усиливается экскреция йода с мочой и ЩЖ испытывает недостаток йода; во-вторых, значительно увеличивается уровень тироксинсвязываю- щего глобулина и в ответ на это повышается уровень общего Т₄ (связанного, гормонально-неактивного) и снижается уровень свободного (гормонально-активного) Т₄. При этом даже у здоровых женщин с хорошими компенсаторными возможностями ШЖ и проживающих в регионах с достаточным содержанием йода может формироваться физиологическая транзиторная гестационная гипотироксинемия. Увеличение объема железы (в пределах нормальных размеров), которое возникает в ответ на снижение уровня Т₄, быстро нормализует тиреоидный статус здоровой беременной женщины. Однако у женщин с длительно существующим зобом, когда компенсаторные возможности железы снижены, увеличение объема зоба не в состоянии нормализовать тиреоидный статус, и асимптоматиче- ская гипотироксинемия, как правило, сохраняется на протяжении всей беременности.

Во 2-й половине беременности и в ранние сроки неонатального периода также происходят очень важные для развития мозга процессы - синаптогенез и миелинизация нервных волокон. Именно эти процессы позволяют сформировать проводящую систему ЦНС, ассоциативные связи и у человека - способность к абстрактному мышлению. Миелинизация нервных волокон также происходит при обязательном и активном участии ТГ. Однако в этот период внутриутробной жизни фетальная ЩЖ уже способна синтезировать адекватные количества ТГ. Следовательно, процесс миелинизации происходит под контролем собственных гормонов плода. Снижение функциональной активности ЩЖ плода, т. е. дефицит ТГ на этом этапе развития (врожденный гипотиреоз), приведет к нарушению процесса миелинизации. Однако благодаря тому, что миелинизация продолжается и в неонатальном периоде жизни, своевременное выявление и лечение врожденного гипотиреоза (первые неде-'^- ли постнатальной жизни) полностью восстанавливают этот процесс.

В то же время обращает на себя внимание тот факт, что примерно 10-15% детей с врожденным гипотиреозом, получающих адекватную терапию с первых дней постнатальной жизни, все же имеют задержку психического развития. Можно предположить, что в данном случае наряду с врожденным гипотиреозом на эмбриональной стадии развития имела место материнская гипотироксинемия и в силу этого был нарушен процесс кортикального нейрогенеза. Возможно, что дефицит ТГ у беременной женщины на этапе эмбриогенеза не только нарушает процесс нейрогенеза, но и может препятствовать нормальному формированию ЩЖ плода, что в данном случае и является причиной врожденного гипотиреоза [2, 6].

Имеются данные, свидетельствующие о том, что материнские ТГ и во 2-й половине беременности способны преодолевать плацентарный барьер. В этот период внутриутробной жизни около 20% общего пула гормонов плода имеют материнское происхождение. В тех случаях, когда ЩЖ плода сформирована правильно и синтезирует адекватное количество гормонов, материнская гипотироксинемия на этом этапе развития не может ухудшить интеллектуальный прогноз ребенка. Однако в случае снижения функциональной активности фетальной ЩЖ материнские ТГ дают протекторный эффект. Следовательно, высокая функциональная активность ЩЖ женщины на всем протяжении беременности является гарантией нормального интеллектуального развития ее ребенка [11].

На протяжении всей последующей постнатальной жизни ТГ продолжают оказывать существенное влияние на функцию мозга. Повышая уровень обменных процессов, усиливая энергетический обмен, прессорный катехоламиновый эффект, ТГ активизируют функциональную активность ЦНС, интеллектуальную работоспособность человека, способность к обучению. В связи с этим роль ТГ в детском возрасте особенно важна, так как, повышая способность к обучению, интеллектуальную работоспособность, они во многом определяют уровень интеллекта взрослого человека. Безусловно, снижение уровня ТГ в постнатальном периоде жизни значительно снижает интеллектуальные возможности человека, но при этом адекватная заместительная гормональная терапия, если концентрация ТГ в период внутриутробной жизни была достаточной, всегда очень эффективна, уровень интеллекта восстанавливается полностью. В регионах зобной эндемии некоторое снижение интеллектуальной работоспособности (асимптоматиче- ская гипотироксинемия на фоне зоба) у большого числа лиц, проживающих в этих регионах, может также отрицательно влиять на интеллектуальный потенциал населения.

Итак, резюмируя вышесказанное, целесообразно выделить те положения, которые имеют принципиальное значение для решения важнейшего вопроса практического здравоохранения - определения характера профилактических мероприятий, способных предупредить дальнейшее снижение интеллекта населения.

1. В настоящее время уточнена роль ТГ беременной женщины в формировании психоневрологического статуса ее будущего ребенка. Доказано, что материнские ТГ обнаруживаются у плода уже на эмбриональной стадии развития, т. е. на том этапе внутриутробной жизни, когда собственная ЩЖ еще не функционирует (I триместр). Доказано, что дефицит материнских ТГ на этом этапе развития приводит к снижению интеллекта и слуха у будущего ребенка и формирует моторные нарушения. Известно, что психонейромоторные нарушения, возникшие на этом этапе развития мозга, устранить невозможно, но их можно предупредить.
2. Доказаны высокая вероятность развития у беременных женщин с зобом асимптоматической гипотироксинемии и роль этой гипотироксинемии в формировании психомоторных нарушений у потомства. Следовательно, чем большее количество женщин в данном регионе будут иметь гипотирок- синемию в ранние сроки беременности, тем большее количество их детей не смогут достичь генетически заложенного уровня интеллектуального развития и тем ниже будет уровень интеллектуального потенциала населения этого региона. Прослеживается четкая связь тяжести зобной эндемии в регионе и уровня интеллектуального потенциала населения.

Учитывая вышесказанное, во многих странах мира осуществляются попытки организации скрининга беременных женщин на максимально ранних сроках гестации (не позднее I триместра) с целью своевременного выявления и при необходимости лечения выявленных нарушений тиреоидного статуса женщины. По мнению большинства исследователей, эта процедура является единственно возможной мерой предупреждения дальнейшего снижения интеллекта населения [6, 15]. С сожалением приходится констатировать, что беременные женщины впервые обращаются в медицинские учреждения достаточно поздно, как правило, после 12-й недели, т. е. в те сроки беременности, когда процесс кортикального нейрогенеза в основном уже закончен. Профилактические мероприятия, проводимые после этого срока, не могут улучшить интеллектуальные возможности ребенка.

Данное обстоятельство диктует необходимость коррекции системы профилактических мероприятий в регионах зобной эндемии. Все мероприятия по профилактике гипотироксинемии на фоне беременности должны проводиться до наступления беременности, т. е. у женщин фертильного возраста, в первую очередь у женщин, планирующих беременность. Только в этом случае можно быть уверенным в том, что женщине во время беременности не грозит гипотироксинемия, а ребенок сумеет полностью реализовать свои генетические возможности интеллектуального развития.

С этой целью женщины фертильного возраста должны быть отнесены к группе повышенного риска по формированию ЙДЗ и в связи с этим следует рекомендовать им активную йодную профилактику. Применение только йодированной соли не всегда в состоянии восполнить дефицит йода; необходим дополнительный прием дозированных йодсодержащих препаратов [4].

Женщины, планирующие беременность, обязательно должны быть осмотрены эндокринологом, при необходимости им следует определить объем и функциональную активность ЩЖ, исключить АЙТ. В случае обнаружения зоба у лиц, проводящих длительно адекватную йодную профилактику, целесообразен переход на лечение тиреоидными препаратами.

Во время беременности у женщин, проводящих лечение Т₄, доза препарата должна быть увеличена в среднем на 50%, и во 2-й половине беременности с целью поддержания нормальной функциональной активности ЩЖ плода необходим прием йодсодержащих препаратов.

Значительная роль в создании и реализации программы по улучшению тиреоидного статуса беременных женщин должна быть отведена совместным усилиям гинекологов и эндокринологов. При этом следует помнить, что на пути реализации этой программы существуют реальные серьезные трудности. Прежде всего женщины фертильного возраста, как правило, до наступления беременности не озабочены вопросами профилактики патологии новорожденых и к врачам не обращаются. Они не осведомлены о том, что любая патология ЩЖ, даже "безобидный" зоб, может привести к нарушению репродуктивной функции и рождению ребенка с ментальными нарушениями. Из этого следует, что очень важным звеном этой программы должно быть создание условий для значительного повышения уровня информированности населения по данному вопросу. Обеспечить высокую степень информированности населения можно через программу полового воспитания школьников, включив в эту программу раздел по влиянию тиреоидной функции на состояние репродуктивной системы женщины и когнитивную функцию ребенка, а также через средства массовой информации.

Хорошо информированная женщина фертильного возраста, планирующая беременность, будет озабочена тем, что наличие у нее зоба и(или) недостаточное потребление ею йода может привести к нарушению репродуктивной функции и рождению нездорового ребенка. Она будет знать, что на фоне беременности и кормления ребенка грудным молоком потребность в йоде значительно повышается и что в этот период жизни наряду с йодированной солью следует дополнительно принимать дозированные препараты калия йодида. Эти сведения будут активно мотивировать женщину на обследование тиреоидной функции, систематическое проведение профилактических мероприятий и при выявлении тиреоидной недостаточности - лечение тиреоидными препаратами.

Известно, что наиболее часто зоб формируется на фоне пубертатного периода и чаще у лиц женского пола. Следовательно, девочки с увеличенной ЩЖ в отсутствие системы своевременного выявления и лечения зоба у детей пополняют ряды женщин фертильного возраста с достаточно длительно существующим зобом, компенсаторные возможности которого весьма ограничены. В силу этих причин девочки с зобом должны рассматриваться как пациентки группы риска по формированию у них гипотироксинемии на фоне беременности в будущем, и вопросы лечения зоба у девочек-подростков должны быть признаны приоритетным направлением в тиреоидо- логии. Высокий уровень информированности населения по вопросу влияния тиреоидного статуса беременной женщины на состояние интеллектуального развития ребенка будет мотивировать этих девочек (их родителей) на своевременное обращение к эндокринологу с целью своевременного выявления и лечения у них возможной тиреоидной патологии. Это позволит значительно уменьшить распространенность зоба среди женщин фертильного возраста и, следовательно, риск рождения детей с низким уровнем интеллектуального развития. Безусловно, для успешного решения этого важного вопроса необходимо улучшить качество диспансеризации подростков. С этой целью участие в команде, проводящей диспансеризацию школьников, детского эндокринолога следует признать обязательным.

Таким образом, асимптоматическая гипотироксинемия, которая может иметь место у пациентов с клинически эутиреоидным зобом, является основной причиной формирования разнообразных патологических состояний, в том числе ментальных нарушений (ЙДЗ). Частота и тяжесть тиреоидной недостаточности на фоне зоба зависят от многих причин: тяжести йодного дефицита и антропогенной нагрузки в регионе, длительности существования зоба, нозологического варианта зоба (АИТ или эндемический зоб), генетических возможностей ЩЖ к компенсаторным реакциям и др. Следовательно, профилактика ЙДЗ должна предусматривать организацию системы мероприятий, которая будет способна предотвратить развитие зоба (йодная профилактика, улучшение экологической обстановки), а также обеспечить лечение зоба на стадии клинического эутиреоза и в первую очередь у женщин фертильного возраста.