Случай изолированного дефицита АКТГ у больной сахарным диабетом типа 2

Надпочечниковая недостаточность может быть первичной - зри поражении надпочечников, и вторичной - при поражении -ипоталамо-гипофизарной области, так называемая централь- аая надпочечниковая недостаточность (ЦНН) [2|. инн чаще развивается при пангипопитуитаризме. Панги- эопитуитаризм может быть следствием ряда заболеваний гипо- ~_:змо-гипофизарной области, таких как аденома гипофиза, жухоль гипоталамуса, гринулематозные заболевания, воспали- -ельные процессы, сосудистые нарушения и др. [3]. Одной из причин гипопитуитаризма может быть ишемический некроз ги- п-офиза как результат спазма сосудов или диссеминированного энутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром). Последняя причина лежит в основе развития синдрома Шиена после родов. При вскрытии умерших больных, страдавших сахарным диабетом, в 1-2% случаев имеются данные о наличии ишемического некроза передней доли гипофиза при отсутствии клинических признаков гипопитуитаризма [1]. Клинически развившийся пангипопитуитаризм протекает с выпадением функции СТГ. гонадотропных гормонов, АКТГ, ТТГ. Степень выпадения тропных функций гормонов зависит от глубины некроза передней доли гипофиза. Изолированный дефицит АКТГ - редко встречающаяся патология [4]. Она может быть врожденного или аутоиммунного характера [3], а также результатом сосудистых нарушений: ишемии или ДВС-синдрома [1]. Клиническая картина хронической надпочечниковой недостаточности развивается постепенно, и большинство симпто- ы : в неспецифичны. Частыми симптомами являются общая сла- бость, похудание, анорексия, гипогликемии, гипотония. Похудание может сопровождаться клиникой желудочно-кишечных расстройств, болями в животе, усиливающимися в период декомпенсации, что может привести к ошибочной диагностике. При первичной надпочечниковой недостаточности ранним и долгое время единственным симптомом может быть гиперпигментация в результате повышения уровня АКТГ или родственных пептидов. При ЦНН вследствие выпадения АКТГ гиперпигментация отсутствует. Гиперкалиемия практически не развивается, так как не нарушается секреция альдостерона, регулируемая ренин- ангиотензиновой системой [4]. Последнее обстоятельство препятствует выраженному уменьшению внутрисосудистого объема, и АД длительное время может быть в норме. Поэтому диагноз ЦНН поставить трудно, тем более при изолированном дефиците АКТГ. В отечественной литературе описание изолированного дефицита АКТГ мы не встретили. В связи с этим представляет интерес собственное наблюдение больной В., 50 лет, длительно страдающей сахарным диабетом типа 2 на фоне ожирения, артериальной гипертензии, у которой после острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) по ишемическому типу развилась клиническая картина надпочечниковой недостаточности. Больная В., 50 лет, страдает сахарным диабетом с 36 лет. Заболела на фоне избыточной массы тела (при росте 165 см масса тела составляла 80 кг) и артериальной гипертонии. По поводу сахарного диабета были назначены сахарпонижающие сульфо- нилмочевинные препараты, чаше манинил 5 по 2-3 таблетки в сутки. Наблюдались гипогликемические состояния. Масса тела постепенно нарастала, и к 45 годам больная имела избыток массы 35 кг (115 кг). В 45 и 47 лет (в 1995 и 1997 гг.) больная на фоне гипогликемии перенесла ОНМК по ишемическому типу с правосторонним гемипарезом и нарушением речи с последующим полным восстановлением. В 48 лет (в 1998 г.) в связи с перенесенным ОНМК больная была переведена на инсулинотерапию. В июне 1999 г. больная в связи с частыми гипогликемическими состояниями была переведена на терапию манинилом 5 по '/2 таблетки 2 раза в день и сиофором по 500 мг 2 раза в день со строгой диетотерапией (10 X. Е. в сутки). Масса тела к этому времени составляла 115 кг. В январе 2000 г. больная поступила по скорой медицинской помощи в хирургическое отделение ГКБ № 67 с выраженными болями в эпигастральной области, тошнотой, рвотой, резкой слабостью. Предположительный диагноз острого панкреатита был хирургами отвергнут. Больную перевели в эндокринологическое отделение. Из анамнеза выяснили, что за последние 6 мес больная похудела на 60 кг, связывая эту потерю массы тела с резким ограничением углеводов. В то же время стала нарастать общая и мышечная слабость, появилась анорексия. АД стало снижаться, продолжались гипогликемии. Несмотря на отмену гипотензивных препаратов, наблюдалась гипотония, АД снижалось до 85/ 40 мм рт. ст., гипогликемические состояния оставались и после отмены сахарпонижающей терапии, ухудшилась память, появилась апатия. В результате обследования было выявлено: гликемия без сахарпонижающей терапии от 3,9 до 5,0 ммоль/л в течение суток, в крови лимфоцитоз 40-48%, эозинофилы в норме, К+ и Na+ в крови в норме, биохимические анализы в норме. Рентгенограмма черепа и турецкого седла. ЭГДС без патологии. Тем не менее состояние больной оставалось тяжелым, ведущими симптомами были общая слабость, анорексия, гипогликемии и гипотония. Этот симптомокомплекс позволил предположить у больной надпочечниковую недостаточность. Предположение подтвердилось исследованием крови на кортизол и АКТГ. Содержание кортизола в крови оказалось резко сниженным (43,2 нмоль/л при норме 250-650 нмоль/л), АКТГ на нижней границе нормы (20,9 пг/мл при норме 8-172 пг/мл). Поскольку у больной отсутствовали такие симптомы, как гиперпигментация, повышенная потребность в соли, витилиго, которые характерны для первичной надпочечниковой недостаточности, мы предположили наличие ЦНН. Клинические данные и данные гормональных исследований свидетельствовали в пользу надпочечниковой недостаточности центрального генеза. Чтобы убедиться в изолированном выпадении АКТГ, исследовали кровь на ТТГ, тиреоидные гормоны, СТГ и ФСГ (ТТГ 2,55 мкМЕ/мл при норме 0,47-5,01 мкЕД/мл, свТ4 19,3 при норме 11,5-23 мкЕд/л, ФСГ 220 мЕ/л при норме 18-153 мЕ/л, СТГ 0,59 при норме 0,5-5,0 нг/мл, альдостерон 21 пг/мл при норме 8-172 пг/мл). Нормальные показатели ТТГ, СТГ и повышение уровня ФСГ в менопаузе свидетельствуют об изолированном дефиците АКТГ, а нормальные значения альдостерона подтверждают вторичную надпочечниковую недостаточность. Для более достоверного доказательства недостаточности АКТГ и СТГ желательно было бы провести пробу с инсулином. Однако, учитывая сердечно-сосудистую патологию, выраженные гипогликемии даже без сахарпонижающей терапии, очень низкие значения кортизола, эта проба была не показана. На основании анамнеза, клиники, полученных результатов обследования был поставлен диагноз изолированного дефицита АКТГ у больной, страдающей сахарным диабетом типа 2. Характерными симптомами у наблюдаемой нами больной были гипогликемии (что заставило отменить сахарпонижаю- шую терапию), анорексия, похудание за 6 мес на 60 (!) кг, нарастание общей слабости, снижение АД. Болевой синдром со стороны желудочно-кишечного тракта с тошнотой и рвотой был также обусловлен надпочечниковой недостаточностью. Снижение уровня кортизола ниже 140 нмоль/л также подтверждает диагноз надпочечниковой недостаточности [3]. Анализ всех клинических нарушений, подтвержденных гормональными исследованиями, позволил поставить патогенетически обоснованный диагноз и назначить соответствующую терапию: в течение 2 нед больной вводили гидрокортизон 100 мг/сут, 5% раствор глюкозы с аскорбиновой кислотой. У больной улучшилось общее самочувствие, появился аппетит, уменьшилась слабость, повысилось АД. Это позволило перевести больную на терапию преднизолоном в дозе 10 мг/сут и 0,05 мг кортинефа, так как АД оставалось в пределах 90/60 мм рт. ст. За время пребывания в стационаре больная прибавила в массе 3 кг, нормализовалось АД (120/70-110/60 мм рт. ст.), уменьшилась общая слабость, больная стала активнее, гликемия без сахарпонижающей терапии в течение суток колебалась от 4,4 до 9,4 ммоль/л. При выписке больной были рекомендованы прием преднизолона по 10 мг/сут, контроль АД, массы тела, гликемии и наблюдение у эндокринолога. После выписки состояние продолжало улучшаться, что позволило больной поступить на работу, связанную с двигательной активностью. Таким образом, представленный клинический случай ЦНН сложен в патогенетическом и диагностическом плане в связи с тем, что клиническая картина развития заболевания не специфична и часто протекает под "маской" нейроциркуляторной дистонии по гипотоническому типу, астении, депрессии, заболевания желудочно-кишечного тракта. У наблюдаемой нами больной причину развития заболевания скорее всего можно связать с макро- и микроангиопатией, которые явились осложнениями сахарного диабета типа 2 длительностью в 14 лет. В результате нарушения мозгового кровообращения в 1995 и 1997 гг., возможно, произошел ишемический некроз гипофиза с частичным дефицитом АКТГ. В прогностическом плане необходимо дальнейшее наблюдение за функцией щитовидной железы, не исключено, что может присоединиться выпадение и других тропных гормонов, а также за гликемией. Описанный случай должен привлечь внимание врачей к анализу состояния больного сахарным диабетом с сосудистыми осложнениями на предмет выпадения тропных функций гипофиза в результате его ишемии и некроза.