Три случая мукоромикоза у больных сахарным диабетом (Московская область)

Мукоромикоз — это агрессивная грибковая ин­фекция, так называемый фитомикоз — общий тер­мин для обозначения спектра заболеваний, вызы­ваемых грибами класса Mucorales [2]. Мукороми- козы в Северной Европе встречаются редко (эпи­зодически завозятся из стран Средиземноморья или Америки), что нередко ведет к фатальным ди­агностическим ошибкам. В последнее десятилетие случаи мукоромикоза зарегистрированы в Москов­ской области; наш опыт лечения этого заболевания может оказаться полезным эндокринологам.

Грибковую инфекцию могут вызвать следующие виды грибов: Rhizopus, Rhizomucor, Absidia, кото­рые встречаются чаще всего, а также штаммы Ми- сог и Cunnighamella. Несмотря на широкую рас­пространенность этих видов грибов в природе, на­пример в почве, сдобном тесте, заплесневелом хле­бе, а также в больничных помещениях, они редко провоцируют болезни [2].

Почти все ранее описанные в литературе боль­ные мукоромикозом страдали сахарным диабетом и в типичных случаях находились в состоянии ке­тоацидоза. Это обусловлено тем, что грибы вида Rhisopus нуждаются для своего развития в свобод­ном железе [5, 8], а ацидоз, нарушая способность трансферрина связывать железо, приводит к повы­шению уровня свободного железа в плазме крови. Кроме того, на модели человеческих макрофагов и полиморфно-ядерных лейкоцитов показано, что они в состоянии предотвратить развитие грибковой инфекции, в частности рост спор. Однако в усло­виях кетоацидоза эти их качества подавлены, что ведет к безудержному размножению спор [2].

Инициирующим моментом в развитии мукоро­микоза является вдыхание или заглатывание спор, но описан и контактный путь их проникновения через загрязненную повязку. Выделяют риноцереб- ральную, легочную, кожную, гастроинтестиналь­ную и диссеминированную формы заболевания [5]. При сахарном диабете чаще всего (в 80% случаев) встречается риноцеребральный мукоромикоз [2, 4].

Риноцеребральный мукоромикоз впервые был описан 57 лет тому назад. Входными воротами для грибков является носоглотка. Инвазия грибка со­провождается повреждением носа и близлежащих тканей [5]. Характерные симптомы — головная боль и боль в области лица, заторможенность, ко­торые развиваются на фоне выраженной деком­пенсации сахарного диабета с явлениями кетоаци­доза. После коррекции метаболических нарушений симптомы могут сохраняться, если не проводится специфическое лечение [5, 6].

Головная боль и/или боль в области лица сви­детельствуют о распространении процесса на об­ласть параназальных синусов и орбит глаз. Пора­жение последних может проявляться протрузией глазных яблок и снижением зрения. При осмотре видны кровянистые выделения из носа, целлюлит, характерные черные струпья на небе (проявление геморрагического некроза, обусловленного инва­зией микроорганизмов в кровеносные сосуды, их окклюзией, развитием артериита).

Поздними осложнениями являются паралич ли­цевого нерва, судороги и гемиплегия. До внедрения комбинации радикальной хирургии и терапии ам­фотерицином В смертность превышала 90%, но и в настоящее время она остается достаточно высокой, достигая, по некоторым данным, 50—85% [6].

Диагноз ставят на основании данных прямой микроскопии биоптата ткани (исследование выде­лений или мазков со слизистых оболочек носа не­информативно). Выявляются гифы грибов видов Rhizopus, Mucor или Absidia неравномерной тол­щины от 3 до 20 мкм. Угол разветвления нитей раз­личен, но чаще тупой. Нити мицелия несептиро­ванные, с двухконтурной оболочкой и крупнозер­нистой цитоплазмой. Они окрашиваются гематок­силином и эозином нечетко, лучше всего выявля­ются при импрегнации серебром, особенно по ме­тодике Гомори—Грокотта [1] (рис. 1, 2).

Лечение следует назначать сразу при выявлении характерных клинических симптомов заболевания, не дожидаясь гистологического подтверждения ди­агноза, что существенно для благоприятного про­гноза заболевания. Амфотерицин В остается сред­ством выбора, причем характер чувствительности к нему in vitro не имеет значения. Рекомендуется на­чинать лечение с пробной дозы препарата (1 мг вводят внутривенно в течение 1 ч), а при отсутст­вии побочных эффектов дозу препарата ступенеоб­разно увеличивают до 5, 10, 20 и 40 мг (4—6-часо- вые инфузии, повторяющиеся через 6 ч). При дос­тижении эффекта переходят к поддерживающей терапии из расчета 1 мг амфотерицина В на 1 кг массы тела в сутки. При нарушении функции по­чек используют минимальную дозу препарата. Ес­ли после назначения пробной дозы развивается ал­лергическая реакция, допустимо повторное назначение минимальной дозы амфотерицина В в усло­виях интенсивного наблюдения.

Лечение амфотерицином В сочетают с хирурги­ческим удалением пораженных тканей. Значение быстрого, активного хирургического вмешательст­ва и компенсации сахарного диабета нельзя недо­оценивать — при средней тяжести заболевания воз­можно излечение после устранения лишь одного кетоацидоза.

Использование гипербарической оксигенации, направленное на устранение тканевой гипоксии, ацидоза и дающее антифунгицидный эффект, улучшает перспективы излечения [3, 6]. В качестве симптоматического лечения применяют антигис­таминные препараты.

Легочная форма мукоромикоза в типичном слу­чае характеризуется клинической картиной ин­фаркта легкого, хотя возможны и другие клиниче­ские варианты. Рентгенологически выявляется пятнистая инфильтрация с тенденцией к слиянию инфильтратов и образованию полостей. Использу­ется хирургическое лечение (лоботомия или сег­ментарная резекция пораженного участка легкого) на фоне терапии амфотерицином В.

Мы располагаем 3 наблюдениями мукоромико­за (риноцеребральная форма), развившегося у больных сахарным диабетом.

Больная А., 13 лет, проживавшая в Москов­ской области, находилась в детском реанимацион­ном отделении МОНИКИ им. М. Ф. Владимир­ского с 23.08 до 02.10.95.

Клинический диагноз: сахарный диабет типа 1, тяжелая форма, декомпенсированный. Диабетиче­ский кетоацидоз. Глубокий микоз (мукоромикоз) левой половины носа, перегородки носа, основной пазухи. Микотический (мукорозный) сепсис. Абс­цессы левой лобной и височной долей головного мозга. Очаговый гнойный менингит. ДВС-син- дром, тромбоз левой внутренней яремной вены, тромбоз сигмовидного синуса слева. Острые язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Массивное желудочно-кишечное кровотечение. Постгеморра­гическая анемия. Отек легких. Отек головного мозга.

Родилась от 1-й беременности. Мать (перворо­дящая в возрасте 16 лет) умерла от портального цирроза печени. Отец неизвестен. По данным ам­булаторной карты, в анамнезе — корь, в 2,5 года — термический ожог спины, в 10 лет — аппендэкто­мия.

Заболевание началось с повышения температу­ры тела до субфебрильных цифр, снижения аппе­тита, прогрессирующей общей слабости. В состоя­нии сопора 21.08.95 госпитализирована в реанима­ционное отделение по месту жительства. На осно­вании данных клинико-рентгенологического ис­следования была диагностирована очаговая пнев­мония, тяжелая форма; дыхательная недостаточ­ность II степени, сердечно-сосудистая недостаточ­ность II степени. Выявленные гипергликемия (9,7—15,0 ммоль/л) и ацетонурия позволили поста­вить диагноз сахарного диабета в состоянии кетоа­цидоза.

Проведено обследование. Анализ крови — па­лочкоядерный сдвиг (п. 11%, с. 76%), СОЭ 3 мм/ч. Анализ мочи: относительная плотность 1020, белок 0,33%о, лейкоциты 3—4 в поле зрения, эритроциты 35—40 в поле зрения, гиалиновые цилиндры 0—1 в поле зрения, сахар 2%, ацетон резко положитель­ный. ЭКГ: изменения миокарда метаболического характера.

Проведены антибактериальная терапия (парен­теральное введение гентамицина, оксациллина), инсулинотерапия (дробное введение быстродейст­вующего инсулина под контролем показателей гли­кемии в суточной дозе 20—22 ЕД), симптоматиче­ская терапия, направленная на коррекцию водно­электролитного обмена и кардиопульмонологиче- ских нарушений.

23.08.95 больная переведена в детское реанима­ционное отделение МОНИКИ им. М. Ф. Влади­мирского в состоянии диабетической гиперглике­мической прекомы, осложненной развитием отека мозга. Температура субфебрильная. Неоднократно отмечались периоды ацетонурии. Проведены адек­ватная инсулинотерапия, коррекция водно-элек­тролитных и метаболических нарушений, продол­жена антибактериальная терапия, осуществлены гепаринотерапия, парентеральное введение декса­метазона. Неврологом диагностированы эндоген­ная энцефалопатия, отек вещества и оболочек го­ловного мозга. Осмотр окулиста выявил сужение сосудов глазного дна.

24.08 интубирована через левую половину носа. Отмечены отечность и гиперемия слизистой обо­лочки носа справа.

26.08, несмотря на нормализацию температуры тела, отмечено ухудшение состояния: появились заторможенность, скандированная речь, запах аце­тона изо рта (частота дыхания 32 в минуту, шумное дыхание, позывы на рвоту). Гликемия — 15,3 ммоль/л.

30.08 возникли острая потеря зрения на левый глаз, глазодвигательные нарушения и отечность ле­вого глаза. Диагностированы частичный парез III нерва, полный парез VI нерва, токсический ретро­бульбарный неврит. На следующий день развился отек левой половины лица. Осмотрена ЛОР-вра- чом: слева слизистая оболочка носа умеренно ги- перемирована, покрыта беловатым налетом. На твердом небе трудно снимающийся грязно-серый налет. Соскоб со слизистой оболочки носа и глотки направлен на цитологическое исследование. Рент­генография придаточных пазух: гайморит слева (при пункции отделяемое не получено). Соскоб со слизистой оболочки полости рта выявил в большом количестве элементы дрожжеподобного грибка на фоне воспалительной инфильтрации.

01.09. Глаз не открывается, появились гипере­мия левой половины лица и экзофтальм. ЛОР-врач поставил диагноз гаймороэтмоидосфеноидита. Усилена дегидратационная терапия, рекомендова­ны парентеральное введение эуфиллина, сернокис­лой магнезии, гепарина, анемизация носа. Инфек­ционистом назначен дифлюкан (50 мл).

02.09 выявлен большой некротический отек зад­ней стенки глотки.

02.09 возникли боли в правой паховой области, затрудненное дыхание, остановка сердца. Произве­дена дефибрилляция. Рентгенография легких без патологии, на ЭКГ перегрузка правых отделов сердца. Состояние расценено как тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии. Гликемия варьи­ровала в пределах 21,2—13,3—18,1 ммоль/л, кето- нурия (2+).

В связи с выявленным симптомокомплексом (торпидное течение, системный характер процесса с явлениями васкулита, язвенно-некротический процесс на слизистой оболочке глотки, отек левого века, изменения в мочевом осадке, повышение АД без отеков) проведен дифференциальный диагноз между гранулематозом Вегенера и системной крас­ной волчанкой.

04.09 осмотрена невропатологом: кома I степе­ни. Зрачки S > D, фотореакция их угнетена. Сим­птом Хвостека (+) слева. Мышечный тонус сни­жен. Сухожильные рефлексы с рук резко угнетены S > D, с ног, брюшные отсутствуют, симптом Ба­бинского (+) слева. Незначительная ригидность мышц шеи. Заключение: не исключается менинго­энцефалит на фоне диабетической энцефалопатии. Кома I степени, возможно, грибковой природы. Рекомендованы сосудистая терапия, произведена люмбальная пункция, подтвердившая менингоэн­цефалит. В ликворе роста бактериальной флоры не выявлено.

05.09. Посев из зева: обнаружены Ent. Zymo­genes, Ent. Faecium, грибы рода Candida. В ротог­лотке обширный некроз с подрытыми краями. За­ключение ЛОР-врача: грибковый сепсис, глубокий микоз левой половины носа и мягких тканей лица. Вскоре развился распространенный грибковый дерматит. Продолжали интенсивную инсулиноте- рапию, введение дифлюкана 200—400 мг ежеднев­но, амфотерицина В 125 мл внутривенно. 08.09 окулист выявил отечный экзофтальм слева, непол­ный синдром верхнеглазничной щели, начальные явления нисходящей атрофии диска зрительного нерва справа.

12.09 обнаружены некротические изменения пе­регородки носа, приведшие к выпадению ее куска, вдавлению спинки носа. Взята биопсия.

13.09 развилось желудочно-кишечное кровоте­чение. По данным фиброгастроскопии диагности­рованы язва луковицы двенадцатиперстной киш­ки, эрозивный бульбит, тромб диаметром 1,7—2 см.

15.09 зарегистрировано повышение АД до 220/ 120 мм рт. ст.

Консультирована иммунологом. В дифферен­циально-диагностическом ряду обсуждались сле­дующие заболевания: гранулематоз Вегенера, сеп­сис, грибково-бактериальная септицемия, опухоль мозга, туберкулез, саркоидоз. Продолжали инсули- нотерапию, антибиотико- и противогрибковую те­рапию. К лечению добавлены метипред (20 мг/кг/ сут), цитостатики (циклофосфан 1000 мг/м²). Не­смотря на проводимую терапию, состояние про­грессивно ухудшалось.

27.09 на теле появилась петехиальная геморра­гическая сыпь.

28.09. Результаты КТ головного мозга: разруше­ние стенок левой гайморовой пазухи в задних от­делах, клеток решетчатой кости, передних отделов основной кости и ее левых крыльев. В этих местах определяются плотное (гнойно-некротическое) со­держимое и пузырьки газа. Эти же изменения ви­зуализируются в мягких тканях подвисочной об­ласти слева. В ткани головного мозга очаги повы­шенной (геморрагической) плотности в подкорко­вых зонах с обеих сторон и резкое расширение ли­кворной системы мозга на всем протяжении.

29.09 по данным гистологического исследова­ния биоптата перегородки носа поставлен диагноз мукоромикоза.

01.10 в 20 ч — повторное желудочно-кишечное кровотечение.

02.10 в 11 ч 30 мин констатирована смерть. На секции подтвержден клинический диагноз.

Больной Б., 42 лет. 20.09.02 переведен в Л ОР- клинику МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского из Пушкинской ЦРБ с диагнозом: острый правосто­ронний гнойный гемисинусит. Флегмона правой орбиты. Susp. BL верхней челюсти. Слепота право­го глаза. Сепсис? Сахарный диабет типа 2 средней степени тяжести в фазе декомпенсации.

При поступлении предъявлял жалобы на затруд­нение носового дыхания, отсутствие зрения на правый глаз, ограничение движения глазного ябло­ка, невозможность открыть правый глаз, онемение мягкого неба и правой половины лица, снижение обоняния и вкуса, общую слабость, температуру до 37°С.

Сахарный диабет диагностирован весной 2002 г. на основании гипергликемии. Компенсация дости­галась диетой № 9.

11.09.02 госпитализирован в хирургическое от­деление Пушкинской ЦРБ с острым панкреатитом. Выявлена высокая гипергликемия (до 22 ммоль/л), ацетонурия (4+). Проводили инсулинотерапию (дробно вводили инсулин короткого действия в су­точной дозе 18 ЕД), детоксикационную, антибак­териальную терапию.

16.09 возникли экзофтальм, птоз, исчезло зре­ние на правый глаз.

19.09 по данным РКТ головного мозга диагно­стировано острое нарушение мозгового кровообра­щения (в правой лобной области участки понижен­ной плотности размером 33,5 х 21 х 20 мм), в свя­зи с чем 20.09 экстренно переведен в ЛОР-отделе- ние МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского, где про­изведена пункция правой гайморовой пазухи. По­лучено гнойно-кровянистое отделяемое.

Объективный статус: состояние тяжелое. В соз­нании, контактен, адинамичен. Кожные покровы бледные. Со стороны легких, сердца, желудочно- кишечного тракта патологии не выявлено. ЧСС 73 в минуту. АД 130/90 мм рт. ст. Клинический анализ крови: НЬ 136 г/л, эр. 4,5 • 10¹²/л, л. 8,2 • 10⁹/л; СОЭ 55 мм/ч; сахар крови 13,5 ммоль/л.

ЛОР-статус: в задних отделах нижних носовых раковин выражен отек, больше справа, перегород­ка искривлена. Данные фиброриноскопии: в по­лости носа справа — слизисто-кровянистое отде­ляемое; левая полость свободна. Задняя риноско­пия выявила отек слизистой оболочки левой хоа­ны, фибринозный налет на заднем конце правой нижней носовой раковины.

Осмотр окулиста: правосторонний экзофтальм, выраженная гиперемия и отек верхнего века пра­вого глаза. Глазная щель закрыта. Хемоза нет. Зра­чок на свет не реагирует. Зрение на правый глаз от­сутствует. Правое глазное яблоко неподвижно. Снижена чувствительность верхней трети щеки и правой половины лба.

На основании вышеописанного был поставлен диагноз: сахарный диабет типа 2 средней степени тяжести, декомпенсированный; правосторонний гнойный гемисинусит, экзофтальм, полная оф­тальмоплегия, птоз, амавроз экстрабульбарного ге­неза справа. Не исключались BL верхней челюсти и объемное образование лобной доли справа.

Продолжена антибиотикотерапия: тиенам 500 мг 4 раза в сутки внутривенно, детоксикация — рео- полиглюкин 400,0 мл внутривенно, анальгин 2,0 г, димедрол, лазикс внутримышечно.

23.09 отмечено повышение температуры до 38°С. Гликемия 15—17 ммоль/л. Офтальмологиче­ский статус — без изменений. ЛОР-статус: отеч­ность слизистой оболочки, геморрагические корки и фибринозные налеты на слизистой оболочке пра­вого носового хода. На слизистой оболочке твер­дого неба — участки изъязвлений округлой формы желтоватого цвета, небольшая асимметрия неба. Рентгенологически определялось затемнение кле­ток решетчатого лабиринта справа. Произведены пункция правой гайморовой пазухи (получено 3— 4 мл мутного жидкого гноевидного отделяемого) и биопсия слизистой оболочки твердого неба справа (в области изъязвлений и на границе со здоровой тканью, материал направлен на гистологию и ци­тологию). Выявлена полость размером 1,5 х 0,7 см, ограниченная костью твердого неба, с возможным некротическим детритом.

24.09 отмечено прогрессирующее ухудшение (больной в сопоре, появились слабость в левой ру­ке, асимметрия лица, девиация языка влево). Нев­ропатолог не исключал объемное образование пра­вой лобной доли. Окулист диагностировал тоталь­ную офтальмоплегию OD, левосторонний гемипа­рез.

25.09 на РКТ головного мозга обнаружены зоны пониженной плотности в лобной доле и затылоч­ной области справа, воспалительные изменения придаточных пазух носа, изменения в медиальных отделах правой орбиты. Произведена фронтоэт- моидогайморотомия справа (из полости носа уда­лены фрагменты тканей черного цвета). Выявлено частичное разрушение медиальной костной стенки орбиты.

С целью дифференциального диагноза между воспалительным, паранеопластическим процессом в веществе головного мозга и острым нарушением мозгового кровообращения произведена люмбаль­ная пункция. Получена прозрачная жидкость: ци- тоз 64/3, белок 0,79 г/л, положительная реакция Панди, лимфоциты 26, нейтрофилы 36, макрофаги 1, полибласты 1. Диагностирован вторичный ме­нингоэнцефалит.

30.09 при цитологическом исследовании соско- ба твердого неба и материала, полученного из по­лости носа и гайморовой пазухи, обнаружены нити мукорозных грибов. Заключение: мукороз. Диагноз мукоромикоза придаточных пазух носа (риноце­ребральный вариант) подтвержден в Центре глубо­ких микозов. Рекомендовано лечение: амфотери­цин В, ламизил по 1 таблетке 3 раза перорально, инфузии гемодеза, реополиглюкина. На фоне ин­тенсифицированной инсулинотерапии поддержи­вался удовлетворительный уровень компенсации углеводного обмена (уровень гликемии 6,5—7,1 ммоль/л).

• данными КТ головного мозга подтвержден дагноз абсцесса правой лобной доли (мукоромы) с выраженным перифокальным отеком.
• в нейрохирургическом отделении МОНИ­КИ им. М. Ф. Владимирского произведена опера­ция: удален мукоромикозный абсцесс правой лоб­ной доли.
• начался регресс левостороннего гемипаре­за: появились движения в левой кисти, ноге. Про­должали терапию амфотерицином В.
• при РКТ головного мозга и орбит выявле­на новообразованная патологическая ткань, исхо­дящая из решетчатого лабиринта, распространяю­щаяся в правую орбиту — по медиальной стенке орбиты к ее вершине. С целью предотвращения грибковой инвазии за пределы орбиты решено произвести экзентерацию правой орбиты. В связи с гепато- и нефротоксичным эффектом амфотери­цина В назначен орунгал (по 1 капсуле 3 раза в су­тки 2 нед, далее 2 раза в сутки).
• эндоскопически из задних ячеек решетча­той кости удален массив некротизированных тка­ней. При цито- и гистологическом исследовании обнаружен мицелий мукороза. Рекомендовано ме­стное использование амфотерицина В.
• при контрольном КТ-исследовании выяв­лена положительная динамика: дислокация регрес­сировала, но сохранялись очаги мукороза в решет­чатой кости и орбите справа. ЛОР-врач подтвердил наличие на задних концах носовых раковин корок зеленоватого цвета, похожих на мукороз.

04.12 в офтальмологическом отделении МОНИ­КИ им. М. Ф. Владимирского произведены экзен­терация правой орбиты и правосторонняя гаймо­ротомия по Денкеру. Гистологически мукороз об­наружен в зрительном нерве, мягких тканях и ко­стных фрагментах орбиты, в слизистой оболочке придаточных пазух носа.

На фоне введения амфотерицина В (50 000/сут), ципрофлоксацина (20 мг 2 раза в сутки) состояние стабилизировалось. Контрольная КТ подтвердила регрессию энцефалита.

• переведен в ЛОР-отделение ЦРБ г. Пуш­кино для продолжения курса специфической кон­сервативной терапии: рекомендован прием орунга- ла 100 мг по 1 капсуле 3 раза в сутки 2 мес, инъек­ции актинолизата по 3 мл внутримышечно 2 раза в неделю (25 инъекций), туалет полости орбиты и придаточных пазух носа.

Больная М., 60лет, жительница Московской области, поступила в ЛОР-отделение МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского 10.09.01 с диагнозом: опухоль правой гайморовой пазухи. Сахарный диа­бет типа 2 средней степени тяжести, субкомпенси- рованный.

Предъявляла жалобы на общую слабость, голов­ную боль, головокружение, отечность правой по­ловины лица, снижение слуха, боль в заушной об­ласти, нарушение глотания, поперхивание.

Заболевание манифестировало появлением сли­зисто-гнойного отделяемого из носа, головной бо­ли. Диагностирован гайморит, проведена пункция верхнечелюстной пазухи (получено гнойное отде­ляемое), начата антибиотикотерапия (клафоран, гентамицин) — без эффекта: прогрессивно нарас­тал отек правой половины лица, развился парез ли­цевого нерва, возникло затрудненное глотание и поперхивание при приеме пищи. Отмечено повы­шение температуры до фебрильных цифр. Кон­сультирована в областном онкодиагностическом диспансере, заподозрено новообразование правой гайморовой пазухи. Сахарный диабет типа 2 в те­чение 12 лет. Получала пероральные сахаросни­жающие препараты, с 1999 г. переведена на инсу- линотерапию.

История жизни — без особенностей.

Осмотрена отоларингологом МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского: выявлен выраженный плот­ный отек правой половины лица, распространяю­щийся на верхнее и нижнее веко, область проекции верхнечелюстной пазухи, скуловую дугу. В правом носовом ходу определялось слизисто-гнойное от­деляемое.

Неврологический осмотр: парез лицевого нерва. Бульбарный синдром. Диабетическая полинейро­патия. Для исключения прорастания новообразо­вания из верхнечелюстной пазухи в полость черепа рекомендовано проведение КТ головного мозга.

Заключение челюстно-лицевого хирурга: опу­холь гайморовой пазухи справа.

11.09 под местной анестезией проведена пунк­ция правой гайморовой пазухи (получено умерен­ное количество гнойного отделяемого). Антибакте­риальная терапия (внутримышечно гентамицин, кефзол, внутривенно капельно метрогил) без эф­фекта. Отмечена неадекватность поведения боль­ной, спутанность сознания, в связи с чем повторно осмотрена невропатологом. Заключение: бульбар­ный синдром, невропатия лицевого нерва цен­трального генеза, нарушение со стороны высших корковых функций, вероятно, обусловленное ин­токсикацией. К проводимой терапии добавлен диа- карб, аспаркам. Рекомендовано проведение КТ го­ловного мозга в динамике.

12.09 проведена ревизия задних отделов носовой полости. Обнаружено плотное "инородное тело" черного цвета длиной 4 см. Полученный материал отправлен на гистологическое исследование, вы­явившее полный некроз всех слизистых структур носовой раковины с признаками гнойной ин­фильтрации. В последующие дни неоднократно пунктировали верхнечелюстную пазуху с получе­нием от 3 до 5 мл гноя.

17.09 выявлен некроз слизистой оболочки в об­ласти переднего края нижней носовой раковины. Уровень гликемии варьировал от 7,4 до 15,0 ммоль/л. Повторно осмотрена эндокринологом, заподозрен мукоромикоз. К лечению рекомендовано добавить дифлюкан.

17.09 КТ головы: образование из правой гаймо­ровой пазухи распространяется в ретробульбарное пространство правой орбиты. Разрушение перед­ней, верхней и медиальной стенок правой верхне­челюстной пазухи.

04.10 на консилиуме с участием радиолога, нев­ропатолога, терапевта, эндокринолога, гематолога, окулиста обоснована необходимость проведения дифференциального диагноза между банальным воспалительным процессом (остеомиелит верхней челюсти), специфическим процессом (глубокий микоз), болезнью Вегенера и неопластическим процессом (саркома, плазмоцитома).

05.10 дерматологом рекомендовано исключать лепру, Lues III.

ЛОР-статус: обширная язвенно-некротическая поверхность, начинающаяся от преддверия носа справа, распространяющаяся по дну носа на лате­ральную стенку правой половины носа (нижнюю носовую раковину). В полости носа слизисто-гной­ное отделяемое (взята биопсия полости носа).

Учитывая распространенность патологического процесса, подтвержденную данными КТ-исследо­вания, и малоинформативность биопсии из полос­ти носа (дважды неинформативную), принято ре­шение о проведении правосторонней гайморото­мии с расширенной биопсией, которая выполнена 24.09. По данным гистологического исследования нельзя исключить гранулематоз Вегенера, сифи­лис. Осмотрена сифилидологом — данных, указы­вающих на сифилис, нет.

На основании бактериологического анализа со- скоба из полости носа диагноз лепры снят.

• отмечено нарастание уровня гликемии до 15—18 ммоль/л. Эндокринологом проведена кор­рекция суточной дозы инсулина с учетом получае­мых глюкокортикоидных препаратов.
• получены результаты гистологического исследования ткани из правой щечной области — среди некротического детрита и гноя обнаружен мицелий гриба рода мукор (мукоромикоз). По ре­комендации химиотерапевта к проводимой тера­пии добавлен дифлюкан.
• состояние стабилизировалось. Уровень гликемии от 5,2 до 11,0 ммоль/л. Отмечена поло­жительная динамика: уменьшение степени выра­женности периорбитального отека, восстановление чувствительности мягких тканей. Начато паренте­ральное введение амфотерицина В, но в связи с ал­лергической реакцией (тремор, жар) больная пере­ведена на орунгал (по 1 капсуле 2 раза в день). На фоне комплексной противогрибковой, антибакте­риальной терапии, а также местной санации полос­ти носа состояние пациентки улучшилось и с це­лью долечивания она переведена в стационар по месту жительства.

Таким образом, мукоромикоз во всех случаях развился у больных сахарным диабетом. В 1-м на­блюдении сахарный диабет был тяжелого течения с кетоацидозом, который не удалось устранить, не­смотря на активную инсулинотерапию и другую проводимую специальную терапию. Во 2-м и 3-м случаях сахарный диабет был средней степени тя­жести и протекал более благоприятно. Во всех слу­чаях манифестация мукоромикоза сопровождалась декомпенсацией сахарного диабета, что в свою оче­редь утяжеляло течение мукоромикоза и затрудня­ло проведение адекватного оперативного лечения, требующего иссечения пораженных тканей в пре­делах здоровых.

Как видно из 2 первых наблюдений, поздняя ди­агностика мукоромикоза и связанное с этим позд­нее начало противогрибковой терапии амфотери­цином В привели не только к распространению глубокого микоза на близлежащие ткани лица при риноцеребральной форме заболевания, но и к от­севу грибка через кровяное русло, формированию абсцессов мозга. Исходя из этого, следует подчерк­нуть необходимость раннего начала специфическо­го противогрибкового лечения при обнаружении очагов некроза на слизистых оболочках носа и глотки, т. е. уже при подозрении на мукоромикоз, не дожидаясь гистологического подтверждения ди­агноза.

Лечение мукоромикоза амфотерицином В необ­ходимо продолжать даже при плохой переносимо­сти препарата, так как прекращение терапии может привести к смерти больного. При легких формах заболевания в некоторых случаях допускается про­должение терапии орунгалом, дифлюканом, ис­пользование местных аппликаций и промываний амфотерицином В, как во 2-м и 3-м наблюдениях.

Учитывая схожесть клинической картины рино­церебральной формы мукоромикоза со срединной гранулемой лица, системным васкулитом — грану­лематозом Вегенера, опухолевым поражением но­соглотки, при возникновении подозрения на одно из перечисленных заболеваний необходимо вклю­чать мукоромикоз в дифференциальный ряд и про­водить биопсию пораженной ткани, так как только она позволяет верифицировать мукоромикоз. В 1-м случае длительное исследование мазков и со- скобов со слизистой оболочки полости рта, а также уникальность мукоромикоза для Московской об­ласти привели к позднему установлению диагноза.

Итак, мукоромикоз, ранее считавшийся редким для России заболеванием, теперь относительно часто встречается в Московской области, чему, ве­роятно, способствует широкое внедрение антибио­тиков в клиническую практику.