Вторичный гиперпаратиреоз у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности

В последние годы в связи с накоплением данных большого числа клинических и лабораторных ис  следований отмечены некоторые изменения в по  нимании процессов этиологии и патогенеза вто  ричного гиперпаратиреоза (ВГПТ). Н. А. Томили  на [7] отмечает, что прогресс в лечении этого тя  желого заболевания, безусловно, заложен в изуче  нии сложных этиопатогенетических механизмов нарушения фосфорно-кальциевого обмена в усло  виях тяжелой почечной недостаточности. В связи с этим мы считаем необходимым обозначить совре  менные приоритеты в интерпретации этой про  блемы.

Регуляция обмена кальция и фосфора

Система регуляции кальция состоит из двух "пе  тель", основанных на принципе обратной отрица  тельной связи. Внутренняя "петля" включает в себя взаимоотношения околощитовидных желез (ОЩЖ) и костного метаболизма и регулирует поступление кальция из костной ткани в плазму. Любое сниже  ние уровня кальция в плазме стимулирует секрецию паратиреоидного гормона (ПТГ). Под влиянием ПТГ активизируются остеокласты и усиливается ко  стная резорбция. Внешняя "петля" включает в себя взаимоотношения ОЩЖ, почек и кишечника. ПТГ стимулирует реабсорбцию кальция в дистальных из  витых канальцах, что способствует снижению экс-

креции кальция. Также ПТГ стимулирует синтез 1,25 (OH)2D3 (кальцитриола) в проксимальных из  витых канальцах, который в свою очередь усиливает всасывание кальция в кишечнике, костную резорб  цию и в некоторой степени подавляет секрецию ПТГ [3, 4, 49, 63].

В свою очередь почки играют ведущую роль в системном фосфорном гомеостазе, что тесно свя  зано с канальцевым фосфорным порогом или мак  симальной тубулярной реабсорбцией фосфата (МТРФ). Снижение уровня фосфора в крови ведет к стимуляции синтеза кальцитриола, увеличению мобилизации кальция и фосфора из костной тка  ни, увеличению МТРФ. Увеличение концентрации кальцитриола ведет к усилению абсорбции кальция и фосфора из кишечника и дополнительной их мо  билизации из костной ткани. Длительное повыше  ние уровня фосфата в крови приводит к подавле  нию образования кальцитриола, гипокальциемии, к постоянному повышению уровня ПТГ, что может привести к гиперплазии главных клеток ОЩЖ.

В условиях терминальной стадии хронической почечной недостаточности (ХПН) происходит на  рушение выведения фосфатов в почечных каналь  цах. Высокий уровень фосфатов крови способен снижать чувствительность рецепторов к паратгор  мону, что приводит к блокированию резорбции кости за счет снижения активности остеокластов [3, 4, 8, 67]. С другой стороны, в первично-смор  щенных почках нарушается гидроксилирование кальцитриола, что приводит к снижению всасыва  ния кальция из кишечника, потенцируется эффект снижения резорбтивной активности остеокластов. При этом необходимо отметить, что снижение вса  сывания кальция может происходить самостоя  тельно на фоне уремической интоксикации. Все вышеуказанные факторы являются причиной ги  покальциемии, которая является мощным стиму  лятором синтеза паратгормона [18, 31, 60]. Дли  тельная выработка повышенных количеств пара  тгормона приводит к тотальной гиперплазии ОЩЖ. На фоне длительно существующей диффуз  ной гиперплазии возможно возникновение диф  фузно-узелковой гиперплазии [51, 55, 61, 62, 73] с последующим возникновением аденомы и форми  рованием третичного гиперпаратиреоза.

Среди вариантов течения почечных остеопатий (костных изменений при ВГПТ) различают сле  дующие: фиброзный остеит, адинамическую кост  ную болезнь, остеомаляцию с низким костным об  меном, смешанную форму (остеомаляция + фиб  розный остеит).

Развитие фиброзного остеита связывают с нару  шением гомеостаза фосфора, которое, развиваясь по вышеуказанному патогенетическому пути, при  водит к усилению резорбции костной ткани, что обусловливает клинические и рентгенологические проявления. Общая щелочная фосфатаза (ЩФ) и особенно костный ее изофермент являются одним из самых чувствительных маркеров повышенного костного обмена при ВГПТ и фиброзном остеите. Отмечается прямая корреляция между степенью повышения уровня костной ЩФ и частотой нахо  ждения фиброзного остеита в биоптатах из крыла подвздошной кости [44]. Также костная ЩФ явля  ется чувствительным маркером эффективности ле  чения ВГПТ активными метаболитами витамина D. При фиброзном остеите также отмечается по  вышение остеокальцина и других маркеров кост  ной резорбции [44].

Адинамическая костная болезнь - форма почеч  ной остеопатии, которая характеризуется бедным клеточным составом костных структур (снижение количества остеокластов и остеобластов), уменьше  нием скорости резорбции и костеобразования. Ла  бораторно проявляется низким уровнем паратгор  мона, нормальным или повышенным уровнем каль  ция в крови, снижением чувствительности ОЩЖ к пониженному уровню кальция [30, 41].

Возникновение низкооборотной остеомаляции ранее наиболее часто связывали с алюминиевой интоксикацией (использование для диализата не очищенной от алюминия воды или накопление алюминия при избыточном применении гидрооки  си или карбоната алюминия для связывания фос  фата). Морфологическими особенностями этой формы являются скопления алюминия вдоль фронта минерализации, нарушающие образование кристаллов оксиапатита и синтез коллагена на фо  не обширных зон неминерализованного остеоида. Для лабораторных показателей характерны низкий или на нижней границе нормы уровень паратгор  мона, снижение чувствительности костной ткани к паратгормону, факторы низкого костного метабо  лизма [21, 76].

Смешанная форма почечной остеопатии - со  четание изменений, характерных одновременно для остеомаляции и фиброзного остеита. При мор  фометрическом исследовании наряду со снижен  ной скоростью костеобразования и присутствием большого количества неминерализованных пла  стин остеоида имеются морфологические призна  ки ВГПТ: увеличенная костная резорбция и перит- рабекулярный фиброз [2, 17, 36].

Клиническими проявлениями почечных остео  патий являются боли в костях без четкой корреля  ции с рентгенологической картиной. Наиболее частая локализация - поясничный отдел позво  ночника, ребра, бедренные кости, голени. Отмеча  ются деформации скелета вследствие остеомаля  ции, из-за переломов костей, непосредственно пе  реломы трубчатых костей, ребер, компрессионные переломы тел позвонков. Возможны клинические проявления по типу псевдоподагры и полиартрита (синдром наблюдается, как правило, у пациентов с гиперфосфатемией и высоким уровнем ПТГ).

Топическая диагностика

Проблема визуализацииа ОЩЖ при ВГПТ яв  ляется предметом постоянного обсуждения иссле  дователей. Среди методов, применяемых для ви  зуализации ОЩЖ, как правило, выделяют УЗИ, компьютерную томографию (КТ), магнитно-резо  нансную томографию (МРТ), радионуклидные ме  тоды с применением различных радиофармпрепа  ратов (РФП). Наиболее часто используют следую  щие изотопы: технеций-99, таллий-201, йод-12: [12, 20]. Необходимо отметить, что, несмотря нг обилие методов предоперационной диагностик? вторично-измененных ОЩЖ, алгоритм примене  ния этих методов остается спорным, и в изученной нами литературе мы не нашли однозначного реше  ния этой проблемы.

В публикуемых статьях обсуждаются чувстви  тельность и специфичность различных методов, как правило, в расчете на группу больных с забо  леваниями ОЩЖ, при которых исследователи не производят градации между первичным гиперпара  тиреозом и ВГПТ. Такой подход нам кажется не со  всем корректным, учитывая различные патогене  тические причины этих заболеваний. С одной сто  роны, этот факт находит объяснение в небольшом числе наблюдений, предложенных к обсуждению, с другой - указанный подход используется при сравнительной характеристике и оценке чувстви  тельности и специфичности УЗИ, КТ и МРТ. При обсуждении же радионуклидных методов, как пра  вило, авторы разделяют указанные группы.

Большинство авторов сходятся во мнении о том, что опытный специалист при УЗИ линейным дат  чиком от 5 до 10 мГц должен выявлять ОЩЖ раз  мером более 0,5 см [20, 57]. В случае типичного расположения ОЩЖ они выявляются как оваль  ные или заостренные гипо- или анэхогенные структуры, ориентированные в краниокаудальном направлении. Указанные образования, как прави  ло, прилежат к задней поверхности щитовидной железы, однако дистанцируются от нее [29]. Ти  пичная картина расположения ОЩЖ может быть симулирована увеличенными лимфатическим уз  лами, симпатическими ганглиями или варикозно  расширенными венами пищевода. Использование цветного допплерографического картирования в алгоритме обследования этих больных уменьшает число ложноположительных результатов при выяв  лении ОЩЖ [23, 57]. Более затруднительным яв  ляется проведение дифференциального диагноза между узловым поражением щитовидной железы и интратиреоидным расположением ОЩЖ, которое встречается не так уж редко - 1,5-8%, по данным разных авторов [20].

При ВГПТ возможность выявления ОЩЖ при МРТ, по мнению большинства исследователей, имеет те же особенности, что и при других методах исследования: основным критерием, влияющим на чувствительность, являются размер и масса желез. Как правило, если при УЗИ железы были выявлены, то при МРТ у этих же больных они выявляются в 3/4 наблюдений [16, 69].

В исследовании R. Higgins [35] отмечается, что при выявлении ОЩЖ с помощью КТ необходимо ориентироваться на плотность щитовидной железы по Хаунсфилду (ед.Н). Без контрастного усиления ткань щитовидной железы гиперинтенсивна по сравнению с мягкотканными структурами этой об  ласти (50-85 ед.Н), а при контрастном усилении достигает 90-100 ед.Н [53]. При МРТ ОЩЖ хоро  шо диагностируются при использовании изображе  ний, полученных на средне- и высокопольных то  мографах. Рекомендуемый диапазон магнитно-ре  зонансного исследования следующий: аксиальные срезы с шагом 3-5 мм в режиме T1 (TR/TE = 700/20) и Т2 (TR/TE = 2000/20, 70) взвешенных изображе  ний [35, 48].

Сцинтиграфия является, по мнению большин  ства авторов, одним из наиболее чувствительных методов, однако из-за сложности и громоздкости методики, высокой ее стоимости в повседневной практике она применяется гораздо реже, чем пре  дыдущие описанные нами методы [12, 24, 58]. Про  ведение этого исследования требует заблаговре  менной отмены препаратов, влияющих на функ  цию щитовидной железы и ОЩЖ (йодсодержащие препараты, тиреоидные гормоны, тиреостатики). В последующем проводится первый этап сцинтигра  фии, включающий в себя накопление РФП щито  видной железой, второй этап - накопление техне  ция ОЩЖ. При последующем вычитании изобра  жения происходит изолированная визуализация ОЩЖ [13, 28].

Большинство авторов сходятся во мнении о том, что основным фактором, влияющим на чувстви  тельность и специфичность методов при выявлении вторично-измененных ОЩЖ, являются размер и масса. Так, Y. Tominaga и соавт. считают, что при массе железы более 500 мг чувствительность всех ме  тодов будет более 90%, а при весовых характеристи  ка железы в диапазоне от 250 до 500 мг чувствитель  ность не превышает 50% [20, 24].

По данным большинства авторов, при типич  ном расположении вторично-измененных ОЩЖ чувствительность УЗИ составляет от 50 до 87% [20, 29]. Показатели чувствительности КТ и МРТ в це  лом не отличаются друг от друга и составляют 62- 94%. При этом необходимо отметить, что в иссле  дованиях на одной и той же выборке пациентов по  казатели чувствительности при МРТ, как правило, превышают таковые при УЗИ на 5-15%. Чувстви  тельность радионуклидных методов является наи  более высокой и составляет 67-100% [24, 28, 58]. Все показатели при ВГПТ рассчитываются ретро  спективно при сравнении с выявленным количест  вом желез при проведении оперативного лечения. Во всех случаях авторы оценивают чувствитель  ность сочетания методов при выявлении ОЩЖ, все исследователи отмечают улучшение результа  тов топической диагностики на статистически зна  чимые значения.

Наибольшее внимание привлекает диагностиче  ская ценность топических методов при атипичном расположении ОЩЖ или при их количестве, пре  вышающем стандартное [36]. Общеизвестно, что именно такое расположение и количество желез дает высокий риск рецидивирования гиперпарати  реоза. По мнению большинства авторов, наиболее эффективным методом для выявления эктопиро  ванных желез, локализованных в средостении и ви  лочковой железе, является сцинтиграфия. Исполь  зование КТ и МРТ предпочтительно при располо  жении вторично-измененных желез между трахеей и щитовидной железой, а также при интратиреоид- ной локализации. УЗИ из всех атипичных локали  заций ОЩЖ успешно выявляет их при внутритка  невом расположении в щитовидной железе. Чувст  вительность УЗИ при расположении ОЩЖ в верх  нем переднем средостении, как правило, не оцени  вается авторами.

Терапевтическая коррекция

В изученной нами литературе основным крите  рием адекватности проводимого терапевтического лечения является динамика выраженности кост  ных изменений [2, 64]. Так, Л. Я. Рожинская [6] считает, что терапевтическая коррекция явлений ВГПТ осуществляется по следующим основным направлениям.

1. Контроль уровня фосфора крови (ограниче ние потребления фосфора с пищей, применение связывающих фосфаты антацидов, прием карбона  та кальция).
2. Применение препаратов кальция, повышение уровня кальция в диализате.
3. Применение активных метаболитов витамина D.

Применение комплекса этих методов позволяет достигнуть эффективного контроля за патологиче  скими проявлениями ВГПТ.

В то же время некоторые авторы (J. Teruel и со  авт., 1999 г.) отмечают возможность проведения монотерапии у больных с ВГПТ [72]. Так, 20 паци  ентов с ХПН (скорость клубочковой фильтрации (СКФ) в терминальной стадии от 7,9 до 40) в тече  ние 6 мес принимали 3 г карбоната кальция. После проведенного лечения отмечалось статистически значимое снижение ПТГ со 183 до 85 пг/мл, фос  фора с 3,4 до 3 мг% без изменения уровня кальцит  риола в крови. Уровень кальция увеличился с 2,4 до 2,57 ммоль/л. Также на фоне лечения снизились уровни ЩФ и остеокальцина, что указывает на воз  можность нормализации костного метаболизма и ослабление проявлений гиперпаратиреоза с помо  щью карбоната кальция без применения витамина D на ранних стадиях ХПН. Этого же мнения при  держиваются и ряд других авторов [11, 43, 54, 73].

Тем не менее подавляющее большинство авто  ров придерживаются мнения о необходимости комплексной терапии больных ВГПТ [10, 40, 59, 70, 77]. Главным же предметом исследований явля  ется сравнение эффективности интермиттирующе  го и непрерывного применения кальцитриола у диализных больных. S. Tsuruoka и соавт. провели рандомизированное многоцентровое открытое об  следование 45 пациентов с исходно повышенным уровнем ПТГ, разделенных на 2 группы: 1-я - еже  дневный прием кальцитриола в дозе 0,75 мкг (сред  ний исходный уровень ПТГ 37 пмоль/л при норме

• 6 пмоль/л), 2-я - 2,625 мкг кальцитриола 2 раза в неделю (средний уровень ПТГ 36 пмоль/л). В обе их группах пациенты получали 5,25 мкг кальцит  риола в неделю. Концентрация кальция в диализа  те составляла 1,75 ммоль/л, все пациенты перо  рально получали карбонат кальция. Через 2 нед ле  чения в обеих группах уровень ПТГ снизился в среднем до 18,5 и 18 пмоль/л соответственно, а че  рез 12 нед у 18 из 24 пациентов 1 -й группы и у 11 из 21 пациента 2-й группы уровень ПТГ снизился до 10 пмоль/л без гиперкальциемии и гиперфосфате  мии. Всего было 7 эпизодов гиперкальциемии во
• й группе и 2 - в 1-й группе. Наблюдался 21 эпи зод гиперфосфатемии во 2-й группе и 17 - в 1-й группе при еженедельном измерении.

Основным фактором эффективности терапевти  ческой коррекции ВГПТ является профилактика его развития на ранних стадиях ХПН [25, 66, 72]. Однако существовало мнение о том, что лечение активными фракциями витамина D способствует прогрессированию ХПН в начальной и средней стадиях заболевания [38, 47]. Обзор W. Goodman, включающий в себя более 20 исследований, пока  зал, что применение кальцитриола или альфакаль- цидола в дозе 0,25-0,5 мкг ежедневно очень редко ведет к гиперкальциемии, гиперфосфатемии или ухудшению почечных функций [31]. При наличии этих осложнений они быстро обратимы при пре  кращении лечения. Имеются доказательства того, что кальцитриол нарушает экскрецию креатинина в почечных канальцах и уровень креатинина может повышаться, а его клиренс снижаться у пациентов со средней степенью ХПН без истинного измене  ния СКФ. Авторы подтверждают, что кальцитриол или альфакальцидол в ежедневной дозе 0,25-0,5 мкг хорошо переносится, уменьшаются биохимические и морфологические признаки ВГПТ [9, 33, 50]. Ав  торы делают вывод о том, что эти препараты по  лезны пациентам с высоким риском развития ВГПТ при медленном прогрессировании ХПН.

Также обсуждается эффективность внутривен  ного и перорального применения витаминов груп  пы D. Е. Fischer и соавт. провели исследование в 2 группах по 10 пациентов, которых в течение 12 нед лечили кальцитриолом: 1-я группа - кальцитриол внутривенно в средней дозе 2,45 мкг после сеанса ге  модиализа (в пересчете на ежедневную дозу 1,05 мкг), 2-я группа - кальцитриол перорально (ежедневная средняя доза 0,7 мкг). В 1-й группе снижение уров  ня ПТГ наблюдалось через 6 нед на 74,3%, ЩФ - на 41,2%. Во 2-й группе снижение ПТГ происхо  дило через 8 нед на 31,6%, а ЩФ - на 22,5%. Уро  вень кальция в крови быстрее повышался при пе  роральной терапии. Различий в изменении уровней кальция, магния и альбумина не было. Авторы де  лают вывод о том, что как внутривенное, так и пе  роральное применение кальцитриола уменьшает в крови уровень ПТГ у пациентов с ВГПТ. Однако подавляющее действие на ПТГ в большей степени выражено при внутривенном применении, что не может быть объяснено ни более высокой дозой, ни повышением уровня кальция в крови [22].

Из всего вышесказанного по поводу терапевти  ческой коррекции ВГПТ можно сделать следую  щий вывод: вовремя начатое и комплексно прово  димое лечение может длительно предупреждать и впоследствии компенсировать проявления ВГПТ.

Показания к оперативному лечению

Показания к паратиреоидэктомии - наиболее спорная проблема из всех обсуждаемых нами. С од  ной стороны, это связано с небольшим числом па  циентов, которые нуждаются в проведении данно  го вида лечения, с другой - показания к операции часто устанавливают не хирурги, а нефрологи со  вместно с эндокринологами. Это находит свое объ  яснение в отсутствии специализированных хирур  гических отделений эндокринологической направ  ленности.

По мнению большинства авторов [1, 37, 71], на  личие таких факторов, как третичный гиперпара  тиреоз, прогрессирующее поражение скелета, кальцификация тканей, кальцифилаксия, являют  ся выраженными клиническими синдромами, и оперативное лечение при них абсолютно показано. Более спорными моментами являются ситуации, когда нет вышеуказанных ярких проявлений забо  левания.

Выявляемая гиперплазия ОЩЖ, по мнению ря  да авторов, сама по себе является показанием к оперативному лечению [45]. Однако S. Lin и соавт. доказали, что в среднем у половины больных с ВГПТ, у которых УЗИ выявляет гиперплазию более чем 2 ОЩЖ, существует возможность терапевти  ческой коррекции кальциемии и уровня паратгор  мона [46]. Исследование проведено с патогенети  ческим обоснованием того, что гиперплазия ОЩЖ чаще свидетельствует лишь об увеличении секре  ции паратгормона, но не об автономности сущест  вующего патологического процесса. Позднее к это  му мнению присоединились другие коллективы ав  торов [26, 42, 79]. С другой стороны, в ряде работ, принадлежащих хирургическим коллективам авто  ров [52, 68], приводятся данные о том, что при от  сутствии у 20-30% пациентов выявленной гипер  плазии ОЩЖ могут выявляться лабораторные при  знаки, свидетельствующие о необходимости опера  тивного лечения (некорректируемая гиперкальцие  мия, высокий уровень фосфора, паратгормона и др.). Из всего вышесказанного следует, что у ав  торов рассмотренных нами работ не сложилось единого мнения об абсолютных показаниях к опе  рации при выявленной гиперплазии ОЩЖ.

Рассматриваемый как показание к операции тя  желый кожный зуд является достаточно серьезным осложнением ВГПТ. Однако, по мнению ряда ав  торов [35, 39], указанные клинические проявления с высокой частотой встречаются при ХПН и явля  ются проявлением уремического дерматита. Диф  ференциальный диагноз этиологии кожного зуда затруднителен, из чего можно сделать вывод о том, что рассматривать данный клинический симптом изолированно, как показание к операции, вряд ли корректно.

Рассмотрение высокого уровня паратгормона изолированно от других показателей с целью реше  ния вопроса об оперативном лечении, по мнению большинства авторов, нецелесообразно [56, 74, 78]. Однако некоторые авторы высказывают противопо  ложную точку зрения; при этом, как правило, в их работах представлены большие выборки опериро  ванных больных за короткие временные промежут  ки [5, 19]. Указанная особенность этих исследова  ний настораживает в плане тщательности отбора па  циентов для оперативного лечения. Учитывая пато  генез ВГПТ, можно говорить о том, что даже значи  тельное повышение уровня паратгормона, как и вы  явление гиперплазированных ОЩЖ, может свиде  тельствовать о начальной фазе заболевания и подле  жит терапевтической коррекции [27, 73].

Одним из основных лабораторных показателей, являющимся определяющим при установлении по  казаний к операции, большая часть авторов счита  ют повышенный уровень кальция сыворотки крови [65, 79]. Также клиницисты используют показатель произведения уровня общего кальция и фосфора. Однако высокий уровень общего и(или) ионизиро  ванного кальция может свидетельствовать о необ  ходимости коррекции терапевтического лечения [15, 34]. Часть авторов высказывают суждение о том, что оперативное лечение необходимо лишь при стабильно высоком или нарастающем, несмот  ря на применение различных вариантов терапевти  ческой коррекции, уровне кальция [32, 73]. Боль  шинство исследователей отмечают, что при нали  чии вышеуказанных абсолютных показаний к опе  рации (прогрессирующее поражение скелета, каль  цификация тканей, кальцифилаксия и др.) практи  чески во всех наблюдениях отмечается высокий уровень кальция [14]. Это является доказательст  вом того, что из перечисленных нами лаборатор  ных изменений повышенный уровень кальция кро  ви является наиболее значимым при определении показаний к оперативному лечению.

Тем не менее, несмотря на большое количество литературы по данному вопросу, характерной чер  той основной массы опубликованных исследова  ний является лишь констатация клинической и ла  бораторной симптоматики больных ВГПТ. Мы не встретили сообщений, где бы при отсутствии абсо  лютных показаний к операции был выявлен сим- птомокомплекс, являющийся наиболее полным для формулирования показаний к оперативному лечению.

Хирургическое лечение

Среди обсуждаемых объемов оперативного вме  шательства при ВГПТ [5, 14, 45, 65, 79] альтерна  тивными методами считаются следующие: 1) суб  тотальная паратиреоидэктомия (удаление всех ОЩЖ, кроме одной, которая подвергается субто  тальной резекции); 2) тотальная паратиреоидэкто  мия; 3) тотальная паратиреоидэктомия с ауто  трансплантацией фрагмента наименьшей из ОЩЖ в мышечную ткань.

Объем оперативного вмешательства, предусмат  ривающий оставление большого количества ткани ОЩЖ, не обсуждается в литературе как минимум 40 лет.

Указанные методики оперативного лечения не зря названы нами альтернативными, так как ни один из этих способов не признан методом выбора. Сторонники проведения субтотальной паратирео  идэктомии в качестве положительной стороны ме  тода указывают на меньшую частоту послеопера  ционного гипопаратиреоза и стойкой гипокаль  циемии, однако с большей частотой в этих случаях возникает рецидив гиперпаратиреоза [26, 71]. Ав  торы объясняют это тем, что оставленная в области сосудистой ножки камбиальная ткань гиперплази  рованной ОЩЖ изначально обладает повышенны  ми регенерационными возможностями. Большая же часть авторов склоняются к мнению о том, что частота рецидива гиперпаратиреоза и возникнове  ние послеоперационного гипопаратиреоза практи  чески не зависят от типа оперативного вмешатель  ства (исключая тотальную паратиреоидэктомию).

Яркой иллюстрацией вышеизложенного являет  ся исследование Е. Gagne и соавт. [26]. Исследова  ны ближайшие послеоперационные и отдаленные результаты у 106 больных, оперированных по по  воду ВГПТ. Больные были разделены на 3 группы по объему проведенного оперативного вмешатель  ства - тотальная, субтотальная паратиреоидэкто  мия, тотальная паратиреоидэктомия с одномо  ментной аутотрансплантацией фрагмента одной из желез. В короткие сроки после операции (до 2 нед) желаемые результаты были достигнуты у 95% боль  ных. В отдаленные сроки (от 6 мес до 5 лет) хоро  шие результаты были достигнуты лишь у 1/3 (!) па  циентов. У 32% больных отмечался стойкий после  операционный гипопаратиреоз. В эту группу вхо  дили пациенты, которым была выполнена тоталь  ная паратиреоидэктомия, а также 3 из 21 пациента с субтотальным объемом операции. При этом у всех 28 больных с выполненной аутотранспланта  цией ткани ОЩЖ после тотальной паратиреоидэк  томии послеоперационного гипопаратиреоза отме  чено не было. В 1/3 наблюдений отмечен рецидив гиперпаратиреоза, при этом 62% пациентов из об  щего количества больных с рецидивом ВГПТ вхо  дили в группу пациентов, которым была выполне  на тотальная паратиреоидэктомия с аутотранс  плантацией ткани ОЩЖ. Авторы отмечают отсут  ствие статистически значимых различий при воз  никновении как рецидива гиперпаратиреоза, так и послеоперационного гипопаратиреоза между груп  пами с проведенной субтотальной резекцией и то  тальной паратиреоидэктомией с аутотранспланта  цией ткани ОЩЖ.

Необходимо отметить, что приведенные нами данные исследователей являются типичными для анализа отдаленных результатов после различных объемов оперативного вмешательства по поводу ВГПТ [35, 74]. Основным аргументом, который склоняет чашу весов в сторону выполнения тоталь  ной паратиреоидэктомии с аутотрансплантацией ткани ОЩЖ в мышечную ткань, является возмож  ность повторной резекции трансплантанта в случае рецидива ВГПТ. В случае же необходимости по  вторной операции по поводу рецидивирующего ги  перпаратиреоза при выполненной ранее субтоталь  ной резекции ОЩЖ авторы отмечают более высо  кий риск повреждения возвратных гортанных нер  вов в связи с рубцовыми изменениями. Статистика в этом случае малоутешительна: частота указанных осложнений составляет 15-40% против 4-5% при первичных операциях [45, 74].

Основным фактором, влияющим на рецидиви- рование ВГПТ, большинство авторов считают на  личие у больных выявленной при морфологиче  ском исследовании диффузно-узелковой гипер  плазии ОЩЖ [62, 73]. При наличии же диффузной гиперплазии ОЩЖ частота рецидивирования ВГПТ статистически значимо ниже [62, 73]. Тем не менее в изученных нами работах мы не обнаружили попыток проведения клинико-лабораторных соот  ветствий для выявления лабораторных показате  лей, которые бы свидетельствовали о переходе ВГПТ в третичный гиперпаратиреоз.

Обсуждая технические аспекты оперативного вмешательства, необходимо упомянуть об интрао  перационной ревизии пространств, обычно недос  тупных при чрескожном УЗИ. Несмотря на оче  видность необходимости применения интраопера  ционного УЗИ при обнаружении эктопированных ОЩЖ (загрудинное расположение, пищеводно  трахеальная борозда и др.), в рассмотренной нами литературе мы не обнаружили описания техниче  ских аспектов применения этого метода.

Резюмируя вышеизложенное, можно сделать вывод о том, что по многим вопросам топической диагностики, терапевтической коррекции, показа  ний к своевременному оперативному лечению, объемов оперативного вмешательства мнения ав  торов остаются противоречивыми. Решение дан  ных проблем может улучшить результаты лечения данной категории больных.