Preview

Проблемы Эндокринологии

Расширенный поиск

Диффузный нетоксический зоб. Вопросы классификации и терминологии

https://doi.org/10.14341/probl11538

Полный текст:

Аннотация

Статья посвящена наиболее актуальной проблеме современной тиреоидологии - зобной эндемии. Рассмотрены вопросы классификации и основная терминология.

Для цитирования:


Касаткина Э.П. Диффузный нетоксический зоб. Вопросы классификации и терминологии. Проблемы Эндокринологии. 2001;47(4):3-6. https://doi.org/10.14341/probl11538

For citation:


Kasatkina Е.Р. Diffuse nontoxic goiter. Problems in classification and taxonomy. Problems of Endocrinology. 2001;47(4):3-6. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/probl11538

Наиболее актуальной проблемой современной тиреоидологии является зобная эндемия. Интерес мировой общественности к данной проблеме чрез вычайно велик и обусловлен тем обстоятельством, что состояние здоровья и интеллектуальный уро вень населения, проживающего в этих регионах, ниже, чем в регионах, свободных от зобной энде мии. Актуальны в этих ретинах и демографические проблемы. Учитывая значительную распростра ненность зоба в России, следует признать его вы сокую медико-социальную значимость для нашей страны. Все это диктует необходимость скорейше го решения данной проблемы. С сожалением сле дует признать, что решение проблемы непозволи тельно затягивается, и прежде всего по той причи не, что на пути борьбы с зобом существуют серь езные препятствия чисто организационного и фи нансового характера. Однако во многом решение этой проблемы тормозится и тем обстоятельством, что среди тиреоидологов все еще имеются разно гласия по сути понимания самой проблемы. Так, до сих пор не существует единой, принятой всеми классификации, в которой отражалось бы много образие форм (гетерогенность) эндемического зо ба. Нет четкого разграничения терминов, опреде ляющих эпидемиологические и нозологические понятия. Все это, безусловно, препятствует прове дению адекватных профилактических мероприя тий и патогенетически обоснованной терапии. Основной формой зоба является диффузный не токсический (эутиреоидный) зоб (ДНЗ), характери зующийся диффузным увеличением объема железы и эутиреоидным состоянием. Генез ДНЗ гетероге- нен. Основной причиной формирования зоба тра диционно считается дефицит йода в окружающей среде. Дефицит этого микроэлемента является при чиной снижения функциональной активности щи товидной железы и увеличения ее объема. Таким образом, в йоддефицитном регионе формируется эндемический зоб. Об эндемическом характере зоба следует говорить в том случае, если зоб встречается более чем у 5% детей пре пубертатного возраста. Согласно Международной статистической класси фикации болезней ВОЗ (1995 г.), данный вариант зоба определяется как "диффузный (эндемиче ский) зоб, связанный с йодной недостаточностью" (шифр Е 01.0). В прежние годы в структуре зобной эндемии подобного региона основной формой зоба был йоддефицитный зоб, значительно реже встре чался аутоиммунный тиреоидит (АИТ). В регионах, где нет дефицита йода и других струмогенных факторов, основной причиной фор мирования зоба является дисгормоногенез, обу словленный врожденной ферментопатией. В клас сификации ВОЗ данный вариант зоба определяется как "дисгормональный зоб" (шифр Е 07. 1). В по добных регионах зоб встречается менее чем у 5% детей препубертатного возраста, т. е. зоб имеет спорадический характер. Структура спорадическо го зоба представлена в основном дисгормональным зобом, реже встречается АИТ. В последние годы в нашей стране резко возросло число регионов, где регистрируется зобная эндемия, и в большинстве регионов нарастает ее тяжесть. Кроме того, в последние годы отмечены некоторые особенности зобной эндемии: довольно часто зоб ная эндемия оказывается более выраженной, чем можно было ожидать при том уровне дефицита йода, который имеет место в данном регионе; проведение йодной профилактики в этих регионах значительно снижает напряженность зобной эндемии, но не ли квидирует ее полностью; лечение эндемического зо ба йодсодержащими препаратами позволяет норма лизовать размеры щитовидной железы лишь у поло вины пациентов; в структуре зобной эндемии все большее место занимает АЙТ. Более того, обращает на себя внимание тот факт, что зобную эндемию стали фиксировать и в йоднаполненных регионах. В большинстве подобных регионов в прежние годы зоб встречался с частотой, характерной для спора дического зоба. Все это дает основание полагать, что природные струмогенные факторы в этом регионе отсутствуют, а формирование зобной эндемии в на стоящее время обусловлено ухудшением экологиче ской обстановки. В связи с этим генез и структура эндемического зоба в последние годы претерпели значительные изменения. Признание этого факта требует пересмотра классификции зоба и устране ния терминологической несогласованности. Прежде всего следует определить отношение к патогенезу зоба (уточнить нозологический термин) в тех регионах, где по всем эпидемиологическим критериям фиксируется зобная эндемия, однако уровень йодурии (без проведения йодной профи лактики) находится в пределах нормальных вели чин. Обращает на себя внимание тот факт, что эти регионы экологически являются чрезвычайно за грязненными. Хорошо известно, что многие эко патогены крайне неблагоприятно влияют на функ цию щитовидной железы и тем самым способству ют формированию зоба. Причины зобогенного эффекта экопатогенов весьма разнообразны: блокирование ферментов, участвующих в синтезе тиреоидных гормонов (при обретенный дисгормоногенез), изменение микро- элементного состава окружающей среды (микроэле- ментоз), повреждение тиреоцитов. В этих условиях возможность формирования зоба значительно воз растает. С одной стороны, высокий уровень экопа тогенов, как и при дефиците йода, способствует сни жению функциональной активности щитовидной железы и в силу этого компенсаторному увеличению объема органа, с другой - инициирует развитие аутоиммунных процессов в железе, т. е. способствует росту заболеваемости АИТ. В силу этих причин и в йоднаполненном регионе может формироваться эн демический, но не йоддефицитный зоб. В современной классификации ВОЗ не преду смотрено наличие других, кроме йоддефицитных, вариантов эндемического зоба. Все другие формы зоба рассматриваются в разделе "Другие формы не токсического зоба" (шифр Е 04). В соответствии с этой классификацией любой не йоддефицитный зоб может быть отнесен к нозологической форме "нетоксический диффузный зоб" (шифр Е 04. 0). С этим трудно согласиться по двум причинам. Во- первых, термин "нетоксический диффузный зоб" определяет лишь клинические (но не эпидемиоло гические) признаки заболевания: наличие зоба и отсутствие нарушения функции щитовидной желе зы. Подобные клинические признаки характерны для многих вариантов зоба, встречающихся и в ре гионах со спорадическим характером зоба, и в ре гинах зобной эндемии. Во-вторых, наличие зоба у большого числа лиц (более чем у 5% детей препу- бертатного возраста), по современным эпидемио логическим критериям, свидетельствует об энде мическом характере заболевания. Следовательно, данный зоб должен быть отнесен к разряду "энде мический". Учитывая вышесказанное, данную форму зоба по аналогии с йоддефицитным эндеми ческим зобом, и в соответствии со стилем класси фикации ВОЗ целесообразно назвать "диффузный (эндемический) зоб, не связанный с йодной недос таточностью". Согласно изложенному выше, зобная эндемия может наблюдаться не только в йоддефицитных, но и в йоднаполненных регионах, если в этих регио нах имеют место другие струмогенные (природные) факторы или они экологически неблагополучны. Однако, учитывая факт значительного распростра нения в России регионов как дефицитных по йоду, так и экологически загрязненных, эндемический зоб в настоящее время чаще имеет смешанный ха рактер, т. е. в генезе зоба в данной ситуации наряду с дефицитом йода принимают участие и другие струмогенные факторы. Безусловно, следует при знать факт наличия у большинства пациентов в ре гионах зобной эндемии именно данной формы эн демического зоба. Совершенно очевидно, что это самостоятельная нозологическая форма, требую щая специального обозначения (термина) и особо го терапевтического подхода. На наш взгляд, для подобного зоба целесообразен термин "диффузный (эндемический) зоб смешанного генеза". Следует помнить и о том, что при экологиче ском неблагополучии окружающей среды в любом, в том числе и в йоддефицитном регионе, значи тельно повышается риск развития АИТ. В связи с этим в структуре зоба АИТ в подобных регионах за нимает в последние годы все большее место. Учитывая значительные временные и финансо вые затраты, которые потребуются для ликвидации сложившейся экологической ситуации, в ближай шие годы (вероятнее всего, десятилетия) очень важным этиологическим фактором в формирова нии зоба (зобной эндемии) будут именно экопато гены. Признание этого факта заставляет нас пере смотреть отношение ко многим вопросам зобной эндемии, стереотипам, сложившимся еще в ту по ру, когда основной причиной формирования зоб ной эндемии был дефицит йода. В первую очередь требует обсуждения вопрос о необходимости признания существенной роли эко патогенов в генезе эндемического зоба и, следова тельно, гетерогенного характера эндемического зоба. В связи с этим требуется принятие согласованного решения и по вопросу введения новых терминов, ха рактеризующих многообразие нозологических форм эндемического зоба: "диффузный (эндемический) зоб, связанный с йодной недостаточностью"; "диф фузный (эндемический) зоб, не связанный с йодной недостаточностью"; "диффузный (эндемический) зоб смешанного генеза". Решение этого вопроса имеет принципиальное значение, так как позволяет в зави симости от генеза эндемического зоба и структуры зобной эндемии определить характер профилактиче ских и лечебных мероприятий. Следующим вопросом, требующим обсуждения, является необходимость уточнить суть некоторых терминов, которые мы часто используем для харак теристики различных сторон зобной эндемии. Это прежде всего касается терминов, определяющих эпидемиологические понятия и нозологические формы заболевания. Так, термин "эндемический зоб" используют и для определения эпидемической обстановки в регионе (наличие или отсутствие эн демического зоба), и для определения нозологиче ской формы заболевания. В классификации ВОЗ этот термин используется в качестве характеристики нозологической формы заболевания. Учитывая дан ное обстоятельство, во избежание терминологиче ской несогласованности считаем целесообразным для определения эпидемической обстановки в ре гионе использовать термин "зобная эндемия". С уче том этих предложений структура ДНЗ может быть представлена следующим образом (см. схему). Кроме того, необходимо принять согласованное решение по уточнению еще одного термина. В на стоящее время получил широкое распространение термин "йоддефи цитные заболевания (состоя ния)", отражающий характер тех изменений в со стоянии здоровья, которые имеют место у населе ния, проживающего в регионах зобной эндемии. Этот термин в какой-то степени может быть пра вомочен лишь для тех регионов, где причиной фор мирования зоба является только дефицит йода в окружающей среде. Однако и в этих регионах по добные заболевания не являются результатом не благоприятного воздействия дефицита йода непо средственно на функцию определенных органов и систем. При любом генезе зоба (дефицит йода, дру гие струмогенные факторы) снижается функцио нальная активность щитовидной железы и форми руется хроническая гипотироксинемия, что и явля ется причиной формирования подобных заболева ний (состояний), сопровождающих зоб. Следова тельно, для этих заболеваний более целесообразен, на наш взгляд, термин "заболевания (состояния), сопутствующие зобной эндемии". Спектр этих за болеваний хорошо известен. Современные представления о генезе эндемиче ского зоба диктуют необходимость разработки но вых подходов к решению вопросов его профилакти ки с учетом экологической обстановки в регионе. В прежние годы, когда единственной причиной формирования зоба был дефицит йода в окружаю щей среде, профилактические мероприятия были направлены на йодирование продуктов питания (в основном соли), а у пациентов, особенно тяжело реагирующих на хроническую гипотироксинемию (дети, подростки, женщины детородного возраста, беременные и кормящие женщины), - на прием препаратов йода. Учитывая значительную распро страненность йоддефицитных регионов в России, следует признать эту меру профилактики чрезвы чайно актуальной и в настоящее время, и в будущем. Однако необходимо помнить о том, что в генезе зоба в большинстве регионов России в настоящее время, помимо дефицита йода, существенную роль играют и другие зобогенные факторы, в основном экопато гены. В связи с этим наряду с активизацией профи лактических мероприятий, направленных на ликви дацию йодного дефицита, необходимо разрабаты вать долгосрочные программы, предусматривающие оздоровление окружающей среды в целом и сниже ние уровня экопатогенов, дающих зобогенный эф фект. Пути реализации подобных программ чрезвы чайно сложны, так как требуют серьезных финансо вых и временных затрат. Однако, помня о значи тельном неблагоприятном влиянии зобной эндемии на состояние здоровья, демографию и нтеллект на ции, необходимо срочно активизировать работу по разработке и реализации подобных программ в ка ждом экологически загрязненном регионе страны. Признание факта гетерогенности эндемическо го зоба требует изменений и терапевтической так тики. Лечение диффузных форм эндемического зо ба сводится к нормализации размеров щитовидной железы и ликвидации хронической гипотирокси- немии. С этой целью используют лечебные средст ва двух видов: йодсодержащие препараты и(или) препараты тиреоидных гормонов. При этом в тече ние многих лет активно обсуждается вопрос о пре имуществах того или иного препарата при лечении эндемического зоба. В то же время существуют чет кие показания, основанные на особенностях меха низма действия препаратов, к их применению при различных формах зоба, что позволяет четко раз граничить сферу их использования. Так, йодсодер жащие препараты абсолютно показаны в тех слу чаях, когда в генезе зоба ведущую роль играет де фицит йода: поступление в организм адекватного количества йода способствует восстановлению нормальной функции и размеров щитовидной же лезы, т. е. лечение йодсодержащими препаратами при этом варианте зоба патогенетически более обоснованно. В тех случаях, когда в генезе зоба ве дущую роль играют экопатогены, а не дефицит йо да, лечение йодсодержащими препаратами неэф фективно. В данном случае патогенетически более обоснованно применение препаратов, тиреоидных гормонов, которые восстанавливают гормональ ный баланс, что в дальнейшем приводит к норма лизации размеров щитовидной железы. С учетом изложенного выше становится очевид ным, что в прежние годы, когда основной формой зоба был йоддефицитный зоб, прекрасный тера певтический эффект давали йодсодержащие препа раты. В настоящее время вследствие ухудшения экологической обстановки в стране значительно изменилась структура зобной эндемии, т. е. увели чилось число пациентов с эндемическим зобом смешанного генеза и АИТ, что обусловило необхо димость при лечении пациентов с диффузным зо бом чаще использовать препараты тиреоидных гор монов. Подтверждением этого служат данные большинства исследователей, свидетельствующие о том, что лечение эндемического зоба йодсодер жащими препаратами в регионах, где, безусловно, имеет место дефицит йода, оказывается эффектив ным (размеры щитовидной железы нормализуются или имеют четкую тенденцию к нормализации) лишь у 50-65% пациентов. Данный факт дает ос нование утверждать, что у остальных (35-50%) па циентов имеет место либо диффузный эндемиче ский зоб смешанного генеза, либо АИТ. Это об стоятельство выдвигает неукоснительное требова ние: до назначения лечения у всех пациентов с эн демическим зобом, проживающих в йоддефицит ных регионах, проводить исследования, позволяю- 6 шие исключить АИТ. Целесообразность данной меры, если учесть высокий уровень распространен ности АИТ в регионах зобной эндемии, совершен но очевидна. Исключение АИТ позволяет поста вить диагноз эндемического зоба, и в йоддефицит ных регионах назначить лечение йодсодержащими препаратами. В тех случаях, когда лечение йодсо держащими препаратами оказывается неэффек тивным, т. е. не наблюдается тенденции к норма лизации зоба (вероятнее всего, имеет место зоб смешанного генеза), переходят на лечение препа ратами тиреоидных гормонов. В йоднаполненных регионах для лечения любой формы зоба исполь зуют препараты тиреоидных гормонов. Основные положения по лечению эндемического зоба изло жены в консенсусе, который был подготовлен экс пертной группой специалистов, обсужден и принят на совещании главных детских эндокринологов субъектов Российской Федерации в 1999 г. Таким образом, в настоящее время в связи с ростом экологического неблагополучия в стране значительно изменилась нозологическая структура зобной эндемии: увеличилась доля больных с ДНЗ, в генезе которого, помимо дефицита йода, играют роль другие зобогенные факторы; значительно воз росла заболеваемость АИТ. В связи с этим возник ла необходимость широкого обсуждения спорных вопросов по проблемам эндемического зоба (пре жде всего классификации и терминологии) и соз дания экспертной группы для принятия согласо ванного решения. В связи с изложенным выше предлагается обсу дить следующие вопросы: 1. Термины, характеризующие эпидемиологиче ское состояние региона. 1.1. "Зобная эндемия" - для регионов с распро страненностью зоба более, чем у 5% детей препу- бертатного возраста. 1. 2. "Спорадический зоб" - для регионов с рас пространенностью зоба менее, чем у 5% детей пре- пубертатного возраста. 2. Гетерогенность эндемического зоба и термины, характеризующие различные варианты эндемиче ского зоба. 2. 1. "Диффузный эндемический зоб, связанный с дефицитом йода". 2. 2. "Диффузный эндемический зоб, не связан ный с дефицитом йода". 2. 3. "Диффузный эндемический зоб смешанно го генеза". 3. Правомочность термина "заболевания (состоя ния), сопровождающие зобную эндемию" вместо термина "йоддефицитные заболевания (состояния)". 4. Целесообразность признания термина "диффуз ный нетоксический зоб" как собирательного понятия, отражающего гетерогенность данного состояния.

Список литературы

1. Гайтман Э. // Болезни щитовидной железы / Под ред. Л. И. Браверман; Пер. с англ. - М., 2000. - С. 359-379.

2. The Thyroid and Environment: European Thyroid Symposium. - Budapest, 2000. - P. 383.


Об авторе

Э. П. Касаткина

Российская медицинская академия последипломного образования


Россия


Для цитирования:


Касаткина Э.П. Диффузный нетоксический зоб. Вопросы классификации и терминологии. Проблемы Эндокринологии. 2001;47(4):3-6. https://doi.org/10.14341/probl11538

For citation:


Kasatkina Е.Р. Diffuse nontoxic goiter. Problems in classification and taxonomy. Problems of Endocrinology. 2001;47(4):3-6. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/probl11538

Просмотров: 2089


ISSN 0375-9660 (Print)
ISSN 2308-1430 (Online)