Распространенность рака щитовидной железы

В большинстве стран мира заболеваемость раком щитовидной железы (РЩЖ) ежегодно возрастает на 4% [3] и, несмотря на разработку современных методов диагностики и лечения, внедрение

Таблица 1

Структура патологии щитовидной железы за 25 лет

Примечание. В скобках — процент.

время становится все более актуальным в связи с последствиями катастрофы в Чернобыле, авариями на атомных производствах и радиоактивными загрязнениями.

В структуре злокачественных опухолей различных локализаций РЩЖ составляет 0,4—3% и является самой распространенной злокачественной опухолью эндокринных желез [1]. Существенное влияние на онкологическую заболеваемость оказывает радиационный фактор [8]. Особую настороженность вызывают узловые поражения ЩЖ из-за трудности разграничения злокачественных и доброкачественных новообразований. По некоторым данным, до 1/3 женщин старше 30 лет имеют те или иные очаговые изменения в ткани ЩЖ. Среди лиц с узлами ЩЖ рак выявляется в 20% случаев, а в детском и подростковом возрасте эта цифра достигает 52,1% [7]. Однако заболеваемость раком неодинакова как в разных странах, так и в различных регионах [4, 8].

Злокачественные новообразования ЩЖ являются относительно редкой онкологической патологией у мужчин (1,1 на 100 000 населения в России). Женщины болеют значительно чаще (4,0 на 100 000) [6].

Целью настоящего исследования явилось изучение распространенности РЩЖ в Челябинской области и выявление факторов онкологического риска в зависимости от географии проживания, эндемии зоба, радиационного фактора, уровня техногенного загрязнения.

Нами проанализирована динамика заболеваний ЩЖ за последние 25 лет (1975—1999 гг.) по обращаемости в клинику общей хирургии Челябинской государственной медицинской академии, являющейся областным центром хирургической эндокринологии, и частоты РЩЖ за 30 лет (1969— 1996 гг.).

Материалом для исследования явились истории болезни, результаты морфологической верификации операционного материала, скрининговые экспедиционные обследования 18 260 человек, проживающих в различных регионах Челябинской области. Использовали данные регионального Регистра злокачественных новообразований ЩЖ Челябинской области, который носит популяционный (региональный) характер, так как все больные оперируются только в нашей клинике, и в других лечебных учреждениях области хирургическое лечение больных с эндокринной патологией не производится.

Челябинская область (с населением 3,6 млн человек) является территорией с интенсивным загрязнением многокомпонентными выбросами крупных промышленных предприятий металлургического, машиностроительного, горнодобывающего и топливно-энергетических комплексов. В последние 50 лет в области сложилась ситуация, обусловленная радиационными загрязнениями территорий в результате деятельности ПО "Маяк" и техногенными радиационными авариями (1957, 1968 гг.), повлекшими за собой надфоновое облучение значительной части населения, проживающего на этих территориях. Точные оценки радиационных доз для населения чрезвычайно затруднительны, так как они носят ретроспективный характер. Основной вклад в величины эффективных эквивалентных доз облучения, накопленных населением, проживающим в зоне деятельности ПО "Маяк", к 90-м годам, обусловлен выбросами в атмосферу йода-131 [2], в зоне Южно-Уральского радиоактивного следа — дополнительно изотопами стронция-90 и цезия-137.

В клинике общей хирургии Челябинской государственной медицинской академии за последние 25 лет оперировано 19 465 больных по поводу заболеваний ЩЖ, в том числе 17 460 (89,7%) женщин, 1226 (6,3%) мужчин и 779 (4%) детей и подростков до 18 лет. Структуру патологии ЩЖ за этот период отражает табл. 1.

Как видно из представленных данных, основную нозологическую форму заболеваний ЩЖ составляет узловой/многоузловой эутиреоидный зоб (57,9%); второе место по частоте занимает РЩЖ (19,5%). Начиная с 80-х годов, в клинике оперировалось практически одно и то же число больных с незначительными колебаниями в разные годы.

Анализ частоты рака за 30-летний период свидетельствует о постоянном росте распространенности этой патологии, особенно в последние 15 лет (табл. 2).

Частота недифференцированного рака снижается, а число дифференцированных форм возрастает. Наиболее часто встречается папиллярный рак (74,4%).

Как правило, рак развивался в нормальной железе (72,6%), а сочетание его с другими заболеваниями выявлено в 27,4% случаев. Проведенные на-

Табл и ца 2

Динамика частоты РЩЖ в Челябинской области за 30 лет

ми исследования подтвердили результаты наблюдений большинства авторов, отрицающих предраковый характер узлового эндемического зоба.

Заболеваемость РЩЖ в Челябинской области постоянно возрастает. Так, если в 1969 г. заболеваемость в области составляла 0,49, в 1985 г. — 3,49, то к 1995 г. она достигла 5,60 на 100 000 населения. Заболеваемость на 100 000 детского населения в 1976 г. составляла 0,1, а в 1999 г. — 0,8. Уровень заболеваемости РЩЖ в Челябинской области более высокий, чем в целом по России (табл. 3).

По области отмечается значительное превышение уровня заболеваемости женщин по сравнению с показателями среди мужского населения. Так, в 1995 г. заболеваемость мужчин составила 1,53 на 100 000, женщин — 13,26 на 100 000 населения.

Наиболее часто болеют жители крупных промышленных городов. В сельской местности число больных РЩЖ существенно меньше, чем в целом по Челябинскому региону. Самая высокая заболеваемость отмечается в Челябинске. В 1991 г. она составила 7,63 на 100 000 населения, а в сельской местности — 2,64 на 100 000. Аналогичная тенденция характерна и для других промышленных регионов (Магнитогорск, Златоуст).

Среди множества известных канцерогенных факторов в этиологии РЩЖ основную роль отводят ионизирующим излучениям. Считается, что показатели заболеваемости раком в последние 20 лет ухудшились вследствие резкого возрастания радиационного фона из-за испытания ядерного оружия в атмосфере, мирного использования источников радиоактивности с лечебными и диагностическими целями, радиоактивного загрязнения территорий изотопами йода вследствие аварий на ядерных объектах [1].

Нами проведен ретроспективный анализ 202 случаев РЩЖ за последние 30 лет у лиц, проживающих в зоне Восточно-Уральского радиоактивного следа и в пойме р. Теча, загрязненной радиоактивными отходами долгоживущих изотопов стронция и цезия. Кумулятивная заболеваемость за этот период составила 2,0 на 100 000 человек в год.

В качестве контроля изучена заболеваемость РЩЖ у жителей Чебаркульского района, не пострадавших от радиационных аварий. Заболеваемость в этом районе составила 1,5 на 100 000 в год. По длительности существования узлов в ЩЖ в изучаемых регионах значимых различий не выявлено. При анализе распространенности злокачественного процесса установлено, что запущенные формы рака (111Б и IV стадии) в Чебаркульском районе выявлялись чаше, чем в исследуемом (16,1 и 9,9% соответственно). На наш взгляд, этот факт объясняется более качественным медицинским наблюдением за населением, проживающим в зоне Восточно-Уральского радиоактивного следа. Таким образом, существенного увеличения заболеваемости злокачественными опухолями в зоне длительного хронического воздействия малых доз ионизирующей радиации (стронций-90 и цезий-137) нами не выявлено.

При изучении заболеваемости РЩЖ у жителей г. Озерска, градообразующим предприятием которого является ПО "Маяк", а основным фактором

Таблица 3

Заболеваемость РЩЖ в Челябинской области (на 100 000 населения)

радиоактивного загрязнения — радиоактивный йод, установлено, что частота рака среди всей патологии ЩЖ почти в 2 раза ниже, чем в целом по области. Стадия распространения опухоли была менее агрессивной, а запущенные формы рака в этом городе встречались почти в 3 раза реже.

У жителей г. Озерска в структуре онкологической патологии ЩЖ не отмечено существенных отличий от аналогичных показателей по области. Однако заболеваемость раком среди мужского населения города была в 3 раза выше по сравнению с областными показателями.

Наши данные подтверждают мнение других авторов [1, 8, 9] о том, что риск развития РЩЖ наиболее высок у лиц, подвергшихся облучению радиоактивным йодом в детском возрасте. Среди заболевших в г. Озерске почти 60% родились в 1948— 1959 гг., то есть в 1-е 10-летие деятельности ПО "Маяк", когда выбросы изотопов йода были наибольшими. Кроме того, нами установлено, что ра- диойодиндуцированный рак манифестирует значительно раньше, чем среди лиц общей популяции (в среднем на 10—15 лет). Таким образом, риск заболеть РЩЖ выше у детей, женщин, жителей крупных промышленных городов, у облученных йодом- 131 в детском возрасте.

Для выяснения взаимосвязи между выявленными факторами риска и заболеванием, а также для определения возможного влияния факторов риска на рост заболеваемости РЩЖ мы использовали различные способы оценки эффекта: атрибутивный риск (AR), относительный риск (RR), добавочный популяционный риск (ARp) и добавочную долю популяционного риска (AFp).

Установлено, что оценки эффекта риска для жителей Челябинской области по сравнению с показателями по Российской Федерации составили для AR 1,0, для RR — 1,3, т. е. риск заболевания РЩЖ в области в 1,3 раза выше, чем в среднем по России.

У жителей Челябинска заболеваемость в 2,7 раза выше, чем у жителей сельской местности, что может быть связано с большей доступностью лечебно-диагностической помощи в городах.

Относительный риск развития рака у женщин в 11,1 раза выше, чем у мужчин (RR = 11,1), у девочек — почти в 2 раза выше, чем у мальчиков (RR = 1,9). По-видимому, имеют место генетические особенности, оказывающие влияние на возникновение и развитие рака. Ранее проведенные нами иммуногенетические исследования показали, что у лиц старше 50 лет, имеющих в фенотипе ан-

тиген HLA-A3, рак возникает чаще, риск развития злокачественной опухоли у них выше (RR = 1,87).

Для населения моложе 50 лет подобным фактором риска является антиген В15 (RR = 2,06). Установлено, что лица, имеющие антигены HLA-A3, А10, В7, В8 и В18 либо неполный фенотип, чаще страдают РЩЖ и у них нередко встречаются запущенные формы [7].

Проведенные комплексные многофакторные исследования структуры заболевания РЩЖ среди жителей Челябинской области выявили значительный рост числа больных как среди взрослого населения, так и среди детей. Уровень заболеваемости в области существенно превышает общероссийские показатели и не имеет тенденции к снижению.

Риск заболеть РЩЖ выше у жителей крупных индустриальных городов, у облученных в детстве радиоактивным йодом, у лиц женского пола (как у детей, так и у взрослых), а также при наличии "рисковых" иммуногенетических маркеров.

Выявление факторов, влияющих на возникновение рака, важно для формирования групп повышенного риска с целью повышения эффективности скрининговых программ [5].