Наблюдение за больными дифференцированным раком щитовидной железы: современные аспекты

Рак щитовидной железы - наиболее частая злокачественная опухоль эндокринных желез. Согласно официальной статистике, ежегодно в России регистрируется около 6 тыс. случаев рака щитовидной железы. Грубый показатель заболеваемости - 4,0 на 100 000 населения. Удельный вес в структуре онкологических заболеваний составляет 1,38%. У щитовидной железы. Дифференцированные формы - папиллярный и фолликулярный рак - встречаются не менее, чем в 3/4 случаев. Поскольку первоначально больные с патологией щитовидной железы чаще всего обращаются к эндокринологу, большинство из них оперируют хирурги общей практики, а наблюдение больных раком щитовидной железы должны проводить онкологи, необходимо четкое взаимодействие и понимание задач всеми специалистами на каждом этапе. При наблюдении за этими больными онколог и эндокринолог должны решать следующие задачи: контроль супресссивной терапии левотироксином; коррекция послеоперационных осложнений; выявление рецидивов. Левотироксин обязательно назначают после оперативного лечения всем больным дифференцированным раком щитовидной железы в супрессивных дозах при отсутствии абсолютных противопоказаний. Средняя суточная доза для взрослых 2,5- 3 мкг/кг обеспечивает снижение уровня ТТГ в сыворотке до 0,1 мМЕ/л. Определение уровня ТТГ с помощью чувствительных методов позволяет контролировать поддержание супрессии ТТГ. Клиническое обследование, оценка регулярности приема левотироксина, определение уровня тироксина в крови необходимы для выявления тиреотоксикоза. Контроль уровня ТТГ целесообразно проводить через 2 мес после радиойодтерапии или изменения дозировки левотироксина. При этом уровень ТТГ должен поддерживаться на уровне не выше 0,1 мМЕ/л, уровень Т3 не должен быть выше нормы, а уровень Т4 может быть несколько повышен. Среди послеоперационных осложнений гипопаратиреоз создает наибольшие проблемы в процессе наблюдения за больным. Для адекватной коррекции уровня кальция необходимо учитывать все факторы, влияющие на его обмен. Рецидивы и метастазы рака щитовидной железы можно заподозрить и выявить при клиническом обследовании, УЗИ, рентгенографии и компьютерной томографии, изотопных исследованиях, определении уровня сывороточного тиреоглобулина (ТГ). Клиническое обследование Рецидивы опухоли довольно часто выявляются при пальпации шеи. Клиническое обследование затруднено после дистанционной лучевой терапии и повторных оперативных вмешательств. В подозрительных случаях показаны УЗИ с пункционной биопсией и компьютерная томография. Клинические симптомы метастазов в легких - боль в грудной клетке и одышка - встречаются редко, в то время как клинические симптомы поражения костей - боль, припухлость или переломы - присутствуют у 80-85% больных с метастазами в кости. Отдаленные метастазы, по нашим наблюдениям, наиболее часто встречались в легких (55%) и костях (17%). Реже встречаются другие локализации отдаленных метастазов (отдаленные лимфатические узлы, внутренние органы, мозг, подкожная жировая клетчатка). Ультразвуковое исследование УЗИ с пункционной биопсией занимает ведущее место, широко используется и позволяет верифицировать рецидивы опухоли, не только поверхностно расположенные. Однако, несмотря на развитие техники, качество диагностики существенно зависит от квалификации специалиста по УЗИ и цитолога. Рентгенологические исследования По нашим наблюдениям, при рентгенографии легких чаще всего выявляют макро- и микроноду- лярные метастазы рака щитовидной железы. Метастазы малых размеров (менее 1 см) не всегда выявляются и при компьютерной томографии. У 1/4 больных метастазы в легких выявляются только при сканировании всего тела с йодом-131. Метастазы в кости рака щитовидной железы наиболее часто диагностируются при рентгенографии (в 81,5% случаев) и встречаются в позвоночнике (26%), костях таза (22,5%), ребрах (22%). Изотопные исследования Сканирование всего тела с йодом-131 позволяет выявить рецидивы и метастазы дифференцированного рака щитовидной железы на ранней стадии. Абляция радиоактивным йодом остатков щитовидной железы после ее удаления повышает чувствительность сканирования всего тела и определения уровня ТГ. Перед сканированием всего тела с йодом-131 очень важны стимуляция ТТГ и исключение в течение 1 мес лекарств и пищевых продуктов, содержащих йод, бром, литий. Для эндогенной стимуляции ТТГ пациенты прекращают прием Т4 за 4 нед и Т3 за 2 нед до исследования. За рубежом в последние годы для стимуляции ТТГ используют рекомбинантный человеческий ТТГ (тироген) на фоне продолжающегося приема тиреоидных гормонов, что улучшает качество жизни пациентов в процессе обследования и наблюдения. После введения радиоактивного йода в диагностической активности 5-10 мКи сканирование всего тела проводят обычно через 24 ч, однако для обнаружения метастазов с низким накоплением при высоком физиологическом накоплении в слюнных железах, желудке, кишечнике, молочных железах и мочевом пузыре требуется исследование через 48-72 ч. Сканирование всего тела повторяют ежегодно в течение 2-3 лет после первичного лечения. После этого наблюдение за больными с неопределяемым уровнем ТГ проводят 1 раз в год на фоне приема левотироксина с клиническим обследованием и определением уровней свТ4, ТТГ и ТГ. В последние годы довольно успешно используется сканирование с "Тс-МИ БИ для выявления рецидивов рака щитовидной железы в мягких тканях. По данным D. Rubello [5], это исследование более чувствительное, чем компьютерная или магнитно-резонансная томография для выявления метастазов в лимфатических узлах шеи (93 и 43% соответственно) и средостения (100% против 58%) Ежегодно клиническое обследование, ТТГ, Т4, ТГ(нг/мл) <2,5 I в течение 5 лет R-графия легких СВТ 1-131+ТГ >5 I СВТ 1-131+ТГ,R-графия легких I + 2мКи/кг 1-131 < 10 на фоне Т4 и/или <40 без Т4 >10 на фоне Т4 и/или >40 без Т4 КТ(шеи, грудной клетки) Сканирование костей Рис. I Наблюдение за больными без шитовидной железы [6]. Здесь и на рис. 2: СВТ I-I3I - сцинтиграфия всего тела с йодом-131. Ежегодно клиническое обследование, ТТГ, Т4 , ТГ(нг/мл) <10| ' >10 | в течение 5 лет ТТГ R-графия легких >0,1 I | <0,1 Рис. 2. Наблюдение за больными с неполностью удаленной шитовидной железой [6]. после оперативного лечения. В сочетании с УЗИ сканирование с "Тс-МИБИ предлагается в качестве диагностической процедуры первой линии при наблюдении за больными дифференцированным раком щитовидной железы с высоким уровнем ТГ и негативными результатами сканирования с йодом-131; полезного сочетания при наблюдении за больными с остатками щитовидной железы после нерадикальных операций; метода раннего обнаружения метастазов в лимфатических узлах у больных с высоким риском рецидива дифференцированного рака щитовидной железы при неопределяемом уровне ТГ на фоне супрессивной терапии. Сканирование костей с "Тс-пертехнетатом позволяет выявить метастазы до их рентгенологического обнаружения и рекомендуется проводить больным с фолликулярным раком щитовидной железы. Определение уровня сывороточного тиреоглобулина Известно, что дифференцированные карциномы щитовидной железы эпителиального происхождения обычно продуцируют тиреоидные гормоны и тиреоглобулин (ТГ). Сывороточный ТГ - маркер дифференцированных форм рака щитовидной железы. Повышение уровня ТГ указывает на рецидив. При фолликулярных карциномах уровень ТГ в этих случаях выше, чем при папиллярных. Недифференцированные карциномы редко продуцируют ТГ. После успешного лечения, включающего в себя удаление и абляцию остаточной ткани щитовидной железы радиоактивным йодом, уровень ТГ должен быть неопределяемым. Эндогенные антитела к ТГ искажают результаты определения истинного уровня ТГ. Эти антитела определяются у 15% больных дифференцированным раком щитовидной железы. Со времени внедрения в клиническую практику рутинного определения уровня ТГ (70-е годы) разработана стратегия наблюдения за больными, у которых в сыворотке крови не определяются антитела к ТГ. В процессе лечения левотироксином уровень ТГ принимается во внимание только тогда, когда уровень ТТГ ниже 0,1 мМЕ/л. Если уровень ТТГ выше 0,1 мМЕ/л, суточную дозу левотироксина повышают на 25 мкг и повторяют определение уровня ТТГ и ТГ через 3 мес. На фоне приема левотироксина встречаются (до 10% случаев) ложноотрицательные результаты определения ТГ, т. е. низкий и неопределяемый уровень ТГ полностью не исключает рецидив. Поэтому сцинтиграфия всего тела и рентгенография органов грудной клетки должны проводиться каждые 5 лет. Больным без щитовидной железы (рис 1), у которых определяется сывороточный ТГ на фоне лечения левотироксином, проводят сцинтиграфию всего тела и рентгенографию органов грудной клетки и уровень ТГ исследуют снова после отмены тиреоидных гормонов. Стимуляция ТТГ повышает чувствительность определения ТГ. В таких ситуациях не отмечено ложноотрицательных результатов. Больным с остатками щитовидной железы (рис. 2), у которых уровень ТГ выше 30 нг/мл на фоне приема тироксина, проводится сканирование всего тела на 5-й день после введения 1-2 мКи/кг массы тела радиоактивного йода. Больные с остатками щитовидной железы, у которых уровень ТГ определяется, не меньше чем 10 нг/мл, наблюдаются так же, как больные с неопределяемым уровнем ТГ. Таким образом, наблюдение за больными раком щитовидной железы должно проводиться пожизненно. Рецидивы заболевания наиболее часто диагностируются в первые годы наблюдения, однако встречаются и спустя десятилетия полной ремиссии. Выявить рецидивы на ранней стадии позволяют 2 метода: определение уровня сывороточного ТГ и сканирование всего тела с йодом- 131.