Preview

Проблемы Эндокринологии

Расширенный поиск

Роль антител к рецептору тиреотропного гормона в диагностике и прогнозе течения диффузного токсического зоба и эндокринной офтальмопатии

https://doi.org/10.14341/probl11587

Полный текст:

Аннотация

Статья посвящена изучению роли антител к рецептору тиреотропного гормона в диагностике и прогнозе течения диффузного токсического зоба и эндокринной офтальмопатии.

Для цитирования:


Герасимов Г.А., Петунина Н.А., Павлова Т.Л., Трухина Л.В. Роль антител к рецептору тиреотропного гормона в диагностике и прогнозе течения диффузного токсического зоба и эндокринной офтальмопатии. Проблемы Эндокринологии. 2001;47(4):38-40. https://doi.org/10.14341/probl11587

For citation:


Gerasimov G.A., Petunina N.A., Pavlova T.L., Trukhina L.V. Role of antibodies to thyrotropic hormone receptor in the diagnosis and prognosis of the course of diffuse toxic goiter and endocrine ophthalmopathy. Problems of Endocrinology. 2001;47(4):38-40. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/probl11587

Диффузный токсический зоб (ДТЗ) и эндокрин ная офтальмопатия (ЭОП) являются аутоиммун ными заболеваниями, чрезвычайно близкими по патогенезу. Наличие у больных с тиреотоксикозом ЭОП может служить клиническим маркером ауто иммунного генеза тиреотоксикоза. Поданным раз ных авторов ДТЗ сочетается с ЭОП в 5-20% слу чаев [1,9]. В то же время с помощью дополнитель ных визуализирующих методов (УЗИ орбит, ком пьютерная томография, магнитно-резонансная то мография) изменения в мягких тканях орбиты вы являются практически у 90% больных с ДТЗ [9]. Эти данные диктуют необходимость проводить многочисленные исследования по установлению механизма взаимосвязи этих двух заболеваний. Наше исследование также посвящено этой ак туальной проблеме и имеет целью изучить роль ан тител к рецепторам тиреотропного гормона (ТТГ) в диагностике и прогнозе ДТЗ и ЭОП. ЭОП - аутоиммунное заболевание, проявляю щееся патологическими изменениями в мягких тка нях орбиты с вторичным вовлечением глаза, харак теризующееся в разной степени выраженным эк зофтальмом и ограничением подвижности глазных яблок; возможны изменения роговицы, диска зри тельного нерва, нередко возникает внутриглазная гипертензия [2]. ЭОП диагностируют как при ДТЗ, так и при аутоиммунном тиреоидите, а также у па циентов без признаков заболеваний щитовидной железы (в зарубежной литературе эта форма обозна чается как эутиреоидная болезнь Грейвса) [И]. Несмотря на то что аутоиммунная природа ЭОП доказана, не существует единого мнения относи тельно антигена, играющего ключевую роль в па тогенезе этого заболевания. При ЭОП выявляются антитела к мембранам глазодвигательных мышц (с мол. массой 35 и 64 кД; антитела, стимулирующие рост миобластов) [8, 12], а также антитела к анти генам орбитальной клетчатки и эндотелия сосудов (теплошоковые протеины 72 кД, HLA-DR-антиге- ны, межклеточные молекулы адгезии ICAM-1, мо лекулы сосудистой адгезии лимфоцитов, молекулы эндотелиальной адгезии лимфоцитов. Однако клю чевым антигеном в патогенезе ЭОП большинство исследователей считают рецептор ТТГ и вырабаты ваемые к нему анитела [3, 4, И]. Тиреоидстимули- рующие антитела, связываясь с рецептором ТТГ на тироцитах, запускают иммунные реакции, в исходе которых лежат клинические проявления ДТЗ. По скольку в 90% случаев при ДТЗ имеет место кли нически выраженная или субклиническая ЭОП [9], проводились многочисленные исследования взаи мосвязи этих двух заболеваний. У больных с ДТЗ и ЭОП отмечается высокий титр антител к рецептору ТТГ, который снижается на фоне тиреостатиче- ской терапии [4, 6]. В фибробластах орбиты при ЭОП обнаружена РНК, кодирующая внеклеточную часть рецептора ТТГ. Считается, что ген-кандидат расположен в области теломеры около гена, кодирующего рецеп тор ТТГ на 14ц-хромосоме [4]. Авторы описывают точечную мутацию, в результате которой происхо дит изменение структуры внеклеточного участка рецептора ТТГ. При ЭОП также выявлены транс крипты рецептора ТТГ в жировой ткани орбиты, в то время как в норме в ретробульбарной клетчатке они встречаются в следовых количествах. Рецептор ТТГ экспрессируется преимущественно на преади поцитах (субпопуляция фибробластов, способных дифференцироваться в адипоциты in vitro) [4]. 38 Ряд авторов отмечают статистически достовер ную корреляцию между уровнем антител к рецеп тору ТТГ в крови и толщиной глазодвигательных мышц, причем толщина мышц уменьшается при снижении уровня антител на фоне лечения [5]. Доказано существование антител к рецептору ТТГ, которые не относятся ни к тиреостимулирую щим, ни к ингибирующим иммуноглобулинам [7]. Каким же образом антитела участвуют в патоге незе ЭОП? Возможно, Т-лимфоциты "узнают" ан титела, связанные с рецептором ТТГ, что запускает иммунные реакции [ 11J. Материалы и методы Под наблюдением находился 31 больной. Мы ис следовали уровень общих антител к рецептору ТТГ с использованием радиолигандного метода (CIS-inter- national, France) у 9 больных с ЭОП на фоне ДТЗ до и после оперативного лечения заболевания, у 15 больных с эутиреозом и ЭОП, а также у 7 больных с ДТЗ без ЭОП. Средний возраст больных составил 41 ± 11,3 года. ЭОП была диагностирована при ком плексном офтальмологическом обследовании, включавшем в себя УЗИ орбит. 51% обследованных имели легкую (осевой экзофтальм, ретракция верх него века, положительный симптом Грефе) и 49% - среднетяжелую ЭОП (осевой экзофтальм, ретрак ция верхнего века, положительный симптом Грефе, отеки век, диплопия, нарушение конвергенции и/ или подвижности глазных яблок). Тяжелая ЭОП не была выявлена ни в одном случае. Диагноз ДТЗ был поставлен на основании кли нико-лабораторных данных (клиническая картина гипертиреоза в сочетании с офтальмопатией, по вышение концентрации в крови свободного Т4, снижение уровня ТТГ, повышение титра антител к рецептору ТТГ, гипоэхогенность ткани при УЗИ щитовидной железы). Отсутствие нарушения функции щитовидной железы у больных с установленной ЭОП было под тверждено нормальными уровнями свободного Т4, Т3 и ТТГ, нормальным ответом ТТГ в пробе с ти- ролиберином, нормальными уровнями антител к тиреоглобулину и тиреопероксидазе, отсутствием патологических изменений по данным УЗИ щито видной железы. Данные в тексте статьи представлены в виде М + о, где М - среднее арифметическое, а ст - стандартное отклонение. Результаты и их обсуждение Всех наблюдаемых нами пациентов можно ус ловно разделить на 3 группы: 1-ю группу составили пациенты с ДТЗ в сочетании ЭОП, 2-ю - пациен ты с ДТЗ без ЭОП, 3-ю - с ЭОП без признаков за болевания щитовидной железы. В 1-ю группу вошло 9 больных с ДТЗ с длитель ностью заболевания от 6 мес до 4,5 лет. У всех паци ентов имелись клинические признаки ЭОП. При им мунологическом обследовании у всех больных выяв лены антитела к рецептору ТТГ в высоких титрах. У 5 человек был диагностирован среднетяжелый, а у 4 - тяжелый тиреотоксикоз. ЭОП легкого течения была выявлена у 4 пациентов, среднетяжелая - у 5. Все больные с тяжелым тиреотоксикозом имели средне тяжелую ЭОП, 4 больных с тиреотоксикозом средней тяжести - ЭОП легкого течения, 1 больной - ЭОП среднетяжелого течения. Уровень антител к рецеп тору ТТГ определяли в начале заболевания, на фоне консервативной терапии, а также через 6 мес после оперативного лечения ДТЗ. У всех больных в начале заболевания был выявлен повышенный уровень антител к рецептору ТТГ - 119+ 18,6 МЕд/мл (при норме до 11,0 МЕд/мл), в процессе консерва тивной терапии отмечена тенденция к снижению изучаемого показателя до 95 ± 23,4 МЕд/мл, однако различия оказались недостоверны. Все пациенты 1-й группы были прооперированы. У 7 из них пока занием к хирургическому лечению послужила неэф фективность консервативной терапии, у 2 - зоб больших размеров (объем щитовидной железы более 40 мл). Была проведена субтотальная резекция щи товидной железы по О. В. Николаеву. Признаками неэффективности консервативной терапии наряду с клиническими данными служил остающийся вы соким титр антител к рецептору ТТГ, который перед операцией составил в среднем 115 ± 32,1 МЕд/мл. В последующем у 4 пациентов развился рецидив ти реотоксикоза в сроки от 3 до 12 мес после операции. У 2 из них течение ЭОП ухудшилось. Уровень ан тител к рецептору ТТГ у пациентов с послеопера ционным рецидивом тиреотоксикоза составил 67 + 8,1 МЕд/мл. У 2 пациентов с уровнем антител 1,9 и 4,1 МЕд/мл на момент обследования было со стояние эутиреоза, у 2 больных, у которых антитела к рецептору ТТГ обнаружены не были, - гипотиреоз. Во 2-ю группу были включены 7 больных с ДТЗ без ЭОП с длительностью заболевания от 4 до 13 мес, которые на данный момент продолжают полу чать консервативную терапию тиреостатиками. В этой группе у 6 пациентов выявлен тиреотокси коз легкой формы, у 1 - среднетяжелой. Титр ан тител к рецептору ТТГ на момент начала лечения у этих пациентов составил 40,1 ± 12,3 МЕд/мл, при обследовании через 3 мес - 19,6 ± 4,9 МЕд/мл. Таким образом, анализ полученных данных позво ляет утверждать, что в наблюдаемой группе пациен тов с ДТЗ при манифестации тиреотоксикоза у всех больных выявляется повышение титра антител к ре цептору ТТГ; можно отметить наличие прямой зави симости между тяжестью течения тиреотоксикоза и уровнем тиреостимулирующих антител. У обследо ванных с ДТЗ ЭОП возникала в основном при тире отоксикозе средней тяжести и тяжелой форме, при легком течении заболевания ЭОП не выявлялась. Со ответственно при сочетании ДТЗ с ЭОП у больных были зафиксированы высокие титры антител к ре цептору ТТГ. Динамика титра антител к рецептору ТТГ может служить одним из критериев прогноза за болевания: позволяет оценить наряду с клинически ми параметрами эффективность консервативной те рапии, а также прогнозировать риск рецидива тирео токсикоза после хирургического лечения. В 3-ю группу вошло 15 больных с ЭОП без на рушения функции щитовидной железы, у которых в 30% случаев отмечено повышение уровня антител к рецептору ТТГ (27,1 ± 12,5 МЕд/мл). У этих па циентов была диагностирована среднетяжелая ЭОП (осевой экзофтальм, ретракция верхнего ве ка, положительный симптом Грефе, отеки век, ди плопия, нарушение конвергенции и/или подвиж ности глазных яблок). Пациентам проводили лече ние глюкокортикоидами ретробульбарно. У 70% больных отмечен нормальный уровень антител (в среднем 3,43 ± 0,24 Мед/мл). Эти боль ные имели легкую или среднетяжелую форму ЭОП. При среднетяжелой форме ЭОП проводили лече ние дипроспаном или целестоном ретробульбарно, при легкой форме назначали препараты, улучшаю щие метаболические процессы в тканях орбиты и нервно-мышечную проводимость. Таким образом, результаты исследования в группе больных с ЭОП без нарушения функции щитовидной железы позволяют предположить, что повышение титра антител к рецептору ТТГ может служить маркером более тяжелого течения офталь мопатии. В то же время обращает на себя внимание тот факт, что титр антител к рецептору ТТГ у этой группы больных на порядок ниже, чем у пациентов с ДТЗ как в сочетании с ЭОП, так и без нее. По лученные результаты позволяют предположить как минимум 2 ситуации. 1. Возможно, что антитела к рецептору ТТГ у этой группы больных не относятся ни к стимули рующим, ни к блокирующим рецептор ТТГ имму ноглобулинам. 2. Возможно, в последующем в этой группе па циентов манифестирует тиреотоксикоз, но какова вероятность его развития - неизвестно. Длитель ность наблюдения за пациентами пока не позволя ет ответить на этот вопрос. Выводы 1. У больных с ЭОП на фоне ДТЗ и без наруше ния функции щитовидной железы отмечается пря мая зависимость между уровнем антител к рецеп тору ТТГ и тяжестью ЭОП. 2. Пациенты с повышенным титром антител к рецептору ТТГ на фоне приема тиреостатических препаратов имеют высокий риск рецидива после завершения консервативного лечения. 3. У пациентов с повышенным титром антител к рецептору ТТГ после оперативного лечения ДТЗ возможно ухудшение течения ЭОП и высок риск рецидива тиреотоксикоза.

Список литературы

1. Балаболкин М. И. Эндокринология. - М., - 1998. - С. 252-287.

2. Бровкина А. Ф. Болезни орбиты. - М., 1993.

3. Родионова Т. И. // Пробл. эндокринол. - 1997. - № 6. - С. 46-51.

4. Advances in Thyroid Eye Disease. International Satellite Symposium of 25 Annual Meeting of the Thyroid Association // Thyroid. - 1998. - Vol. 8. - P. 407-471.

5. Atta H. R., McCreath G., McCillop J. H. et al. // Scot. Med. J. - 1990. - Vol. 35. - P. 41-44.

6. Bahn R. S., Dutton С. M., Natt N. et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 1998. - Vol. 83. - P. 998-1002.

7. Crisp M. S., Weetman A. P., Ludgate M. E. // J. Endocrinol. Invest. - 1997. - Vol. 20. - Suppl. 5. - P. 29.

8. Kubota S., Gunji K., Stolarski S. et al. // Thyroid. - 1998. - Vol. 8. - P. 175-179.

9. Okamoto T, Fujimoto J., Obara T. et al. // Wld J. Surg. - 1992. - Vol. 16. - P. 690-696.

10. Weetman A. P. // Autoimmunity. - 1992. - Vol. 12. - P. 215-222.

11. Wiersinga W. M. // Thyroid Int. - 1997. - Vol. 3.

12. Wu Y. J., Clarke E. M. S., Shepherd P. // Thyroid. - 1998. - Vol. 8. - P. 167-174.


Об авторах

Г. А. Герасимов

ММА им. И. М. Сеченова; Эндокринологический научный центр РАМН, Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца; Научный центр "ЭФиС"


Россия


Н. А. Петунина

ММА им. И. М. Сеченова; Эндокринологический научный центр РАМН, Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца; Научный центр "ЭФиС"


Россия


Т. Л. Павлова

ММА им. И. М. Сеченова; Эндокринологический научный центр РАМН, Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца; Научный центр "ЭФиС"


Россия


Л. В. Трухина

ММА им. И. М. Сеченова; Эндокринологический научный центр РАМН, Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца; Научный центр "ЭФиС"


Россия


Для цитирования:


Герасимов Г.А., Петунина Н.А., Павлова Т.Л., Трухина Л.В. Роль антител к рецептору тиреотропного гормона в диагностике и прогнозе течения диффузного токсического зоба и эндокринной офтальмопатии. Проблемы Эндокринологии. 2001;47(4):38-40. https://doi.org/10.14341/probl11587

For citation:


Gerasimov G.A., Petunina N.A., Pavlova T.L., Trukhina L.V. Role of antibodies to thyrotropic hormone receptor in the diagnosis and prognosis of the course of diffuse toxic goiter and endocrine ophthalmopathy. Problems of Endocrinology. 2001;47(4):38-40. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/probl11587

Просмотров: 1669


ISSN 0375-9660 (Print)
ISSN 2308-1430 (Online)