Лечение диффузного эутиреоидного зоба у детей

До настоящего времени отсутствует единый подход к консервативной терапии диффузного эутиреоидного зоба у детей. Варианты лечебной тактики различны: монотерапия тироксином (Т₄), монотерапия физиологическими дозами йода, комбинация левотироксина с йодом. Каждый из указанных методов лечения имеет как преимущества, так и недостатки.

Положительный эффект Т₄ при зобе связывают с прекращением стимулирующего влияния тиреотропного гормона (ТТГ) на щитовидную железу, нормализацией интратиреоидального кровотока и восстановлением морфологической структуры (уменьшением размеров фолликулярных клеток). Однако после прекращения приема препарата за относительно короткий срок (несколько недель) может развиться ’’синдром отмены" с увеличением объема щитовидной железы из-за снижения уровня интратиреоидального йода на фоне лечения Т₄. К недостаткам монотерапии Т₄ относят также возможность индуцирования гипертиреоза и необходимость коррекции дозы вследствие различных обстоятельств (присоединение других заболеваний, прием лекарственных препаратов, влияющих на метаболизм тиреоидных гормонов и т. д.) [2, 3, 6, 7, 9, 13].

Применение препаратов йода с лечебной целью также оказывает положительное влияние на тиреоидную структуру (предупреждает гипертрофию и гиперплазию щитовидной железы, которые инициируются интратиреоидальным дефицитом йода и ростстимулирующими факторами), уменьшает размеры зоба и обеспечивает насыщение железы йодом. К недостаткам монотерапии йодом относят возможность манифестации аутоиммунных нарушений в щитовидной железе, развитие йодиндуцированного гипертиреоза и недостаточный эффект от лечения в тех случаях, когда йодному дефициту не принадлежит ведущая роль в развитии зоба (при участии в генезе зоба факторов дисгормоногенеза и(или) других струмоге- нов) [1—3, 7, И].

Таким образом, оба метода монотерапии имеют как преимущества, так и недостатки и нуждаются в дальнейшем изучении с оценкой результативности их применения при диффузном эутиреоидном зобе. Не исключается, что эффективность использования того или иного вида лечения зависит от экологических особенностей региона (йодный дефицит разной степени тяжести, микроэле- ментный дисбаланс, антропотехногенные нагрузки и т. д.) [2, 3, 7]. В связи с этим поставлена цель — сравнить терапевтический эффект Т₄ и йодида калия (антиструмина) при диффузном эутиреоидном зобе у детей, проживающих в регионе со средней степенью тяжести йодного дефицита.

Материалы и методы

Проведен анализ результатов лечения 110 детей с диффузным эутиреоидным зобом (31 мальчик и 79 девочек) в возрасте 9—14 лет. Диагноз верифицирован клиническими данными, ультразвуковым (УЗИ) и гормональным исследованиями. УЗИ проводили на аппарате "Aloka-500" (Япония), работающем в реальном масштабе времени с использованием линейного датчика с частотой 7,5 мГц. Для оценки объема щитовидной железы использовали нормативы F. Delange и соавт. [5].

Функциональное состояние щитовидной железы оценивали методом радиоиммунологического анализа с использованием стандартных тест-набо- ров: в сыворотке крови определяли содержание Т₄, трийодтиронина (Т₃), ТТГ.

Лечение Т₄ и антиструмином начинали после проведения необходимого обследования. Т₄ назначали в среднесуточной дозе 2—3 мкг/кг утром, до еды, антиструмин — в средней дозе 2 таблетки в неделю, что эквивалентно 200 мкг йода в сутки. Эффективность проводимой терапии оценивали по клиническим данным и результатам ультрасонографической волюмометрии.

Статистическую обработку осуществляли по общепринятой методике с применением вариационного и корреляционного анализа. Данные представлены в виде среднего арифметического значения (Л/) и сигмального отклонения (ст). Достоверность различий определяли по Г-критерию Стью- дента. Математическую обработку проводили на IBM PC АТ в системе электронных таблиц Exell фирмы "Microsoft”. _ч

Результаты и их обсуждение

Проведен анализ лечения диффузного эутиреоидного зоба у детей, получающих различные виды терапии.

В 1-ю группу вошли 63 ребенка (17 мальчиков и 46 девочек) с диффузным эутиреоидным зобом (средний возраст детей 11,06 ± 2,54 года). По данным волюмометрии средний объем щитовидной железы в группе до начала лечения составил 168,91 ± 70,80% от половозрастной нормы. Ультразвуковая структура щитовидной железы у всех детей данной группы была однородной; нормальная эхогенность тиреоидной ткани отмечена у 42 (66,6%) детей, повышение эхогенности — у 19 (30,2%), диффузное снижение эхогенности — у 2 (3,2%). Показатели гормонального исследования соответствовали эутиреозу (в среднем по группе: ТТГ = = 2,37 ± 1,23 МЕ/л; Т₄ = 119,31 ± 27,95 нмоль/л; Т₃ = 2,51 ± 0,54 нмоль/л). Всем детям данной группы назначали Т₄ в дозе 2,22 ± 0,63 мкг/кг в сутки при средней продолжительности лечения 5,61 ± 2,36 мес.

Анализ результатов лечения в данной группе показал следующее: на фоне лечения Т₄ в 71% случаев отмечены нормализация и уменьшение объема щитовидной железы, которые зарегистрированы соответственно у 27 и 44% обследованных (положительный эффект проводимой терапии). Уменьшение объема железы в среднем по группе составило 25,5 ± 18,3%. У 11% детей определялось увеличение объема щитовидной железы (отрицательный эффект терапии).

Во 2-ю группу включили 47 детей (14 мальчиков и 33 девочки), средний возраст которых составил 10,26 ± 2,54 года. По данным сонографии средний объем щитовидной железы составил 132,94 ± 39,64% от нормы, при этом у 38 (80,0%) детей структура щитовидной железы была неизмененной, повышение и снижение эхогенности регистрировались у 7 (14,9%) и 2 (4,3%) пациентов соответственно. Эутиреоидная функция щитовидной железы подтверждена данными гормонального исследования (в среднем по группе: ТТГ = = 2,09 ± 0,98 МЕ/л; Т₄ = 121,49 ± 25,95 нмоль/л; Т₃ = 2,19 ± 0,46 нмоль/л). Все дети 2-й группы после подтверждения диагноза диффузного эутиреоидного зоба получали антиструмин по 2 таблетки в неделю, средняя продолжительность лечения составила 11,02 ± 9,33 мес.

Оценка проведенного антиструмином лечения показала, что положительный эффект от проводимой терапии с нормализацией и уменьшением размеров щитовидной железы отмечен только у 59,6% детей, при этом объем щитовидной железы уменьшился в среднем на 14,47 ± 8,55%. В 34% случаев регистрировалось увеличение тиреоидного объема в среднем на 35,19 ± 40,94%. Отсутствие эффекта от проводимой терапии (сохранение прежнего объема щитовидной железы) отмечено у 6,4% пациентов данной группы.

Сравнение результатов лечения в анализируемых группах показало достоверно более высокую частоту случаев с отрицательным эффектом терапии (с увеличением объема щитовидной железы) при назначении антиструмина по сравнению с Т₄ (р < 0,05). Кроме того, по данным УЗИ у 2 детей с увеличенным тиреоидным объемом на фоне приема антиструмина отмечено изменение эхогенности. Возможно, что появление неоднородности (гетерогенности) структуры тиреоидной ткани не связано с приемом антиструмина и является отражением прогрессирования морфологической трансформации зобно-измененной железы. Не исключается, что отрицательный эффект от приема антиструмина обусловлен и другими причинами, скрытыми от врача: самовольным изменением дозы препарата, отказом от лечения, нерегулярностью приема антиструмина и т. д. Однако нельзя не учитывать тот факт, что назначение антиструмина не является в полной мере физиологическим методом восполнения эндогенных запасов йода. Установлено, что избыточные дозы йода, которые не причиняют вред нормальной железе, могут вызывать изменения в йодистощен- ной железе в связи с развитием ’’эффекта йодного переполнения” [7].

Учитывая значительные колебания сроков лечения как в 1-й, так и во 2-й группе, проанализировали эффективность терапии в зависимости от длительности приема лекарственного препарата. В соответствии с этим среди пациентов, получающих Т₄, выделены 3 подгруппы: 1-я подгруппа — дети, которые принимали Т₄ в течение 3 мес; 2-я подгруппа — лечение Т₄ от 4 до 6 мес (4,82 ± 0,86 мес) и 3-я подгруппа — прием препарата более 6 мес (8,48 ± 1,53 мес). Среднесуточная доза Т₄ в рассматриваемых подгруппах не имела достоверных различий. Положительный эффект от лечения с нормализацией и уменьшением объема щитовидной железы в анализируемых подгруппах отмечен соответственно в 42,9, 71,4 и 85,7% случаев. Частота встречаемости положительных результатов лечения имела достоверные различия в 1-й и 3-й подгруппах (/? < 0,001). По мере увеличения сроков терапии уменьшалось количество детей с неизмененным или нарастающим объемом щитовидной железы. Количество пациентов, у которых отсутствовала динамика объема щитовидной железы на фоне лечения, уменьшилось с 42,9% в 1-й подгруппе до 14,3% в 3-й подгруппе (р < 0,05). При сроке лечения Т₄ более 6 мес (8,48 ± 1,53 мес) эффективность проводимой терапии оказалась самой высокой: нормализация размеров щитовидной железы отмечена у 28,6% обследованных, уменьшение объема (в среднем на 27,1 ± 16,9%) — у 57,1%, сохранение прежнего объема — у 14,3%; увеличения размеров щитовидной железы не наблюдалось.

Аналогичная сравнительная оценка эффективности лечения проведена во 2-й группе детей, получающих антиструмин. Распределение с учетом длительности лечения было следующим: 1-я подгруппа — прием антиструмина менее 6 мес (4,22 ± 0,73 мес), 2-я — от 6 до 12 мес (9,71 ± ± 1,90 мес) и 3-я — лечение более 12 мес (20,21 ± 12,41 мес). Положительный результат лечения с нормализацией и уменьшением размеров щитовидной железы в рассматриваемых подгруппах составил соответственно 68,8, 47,1 и 64,3%. Степень снижения тиреоидного объема не имела достоверных различий в анализируемых подгруппах и составила в среднем 14,47 ± 8,55% от исходного значения. Увеличение сроков приема антиструмина не оказывало существенного влияния на частоту эпизодов с положительным эффектом от терапии. Однако отмечена тенденция к увеличению частоты случаев с нарастанием объема щитовидной железы при более продолжительном приеме препарата: во 2-й и 3-й подгруппах тиреоидный объем увеличился у 47,1 и 35,7% обследованных против 18,7% детей в 1-й подгруппе с самым коротким сроком лечения (до 6 мес). Средний прирост объема щитовидной железы в группе составил 35,19 ± 40,94% от исходного значения (до начала терапии).

Сравнение влияния Т₄ и антиструмина на размеры щитовидной железы показало, что при одинаковых сроках лечения (до 6 мес) положительный результат терапии с уменьшением и нормализацией тиреоидного объема отмечен у 71,4 и 68,8% детей с диффузным эутиреоидным зобом соответственно. Увеличение размеров железы при данной длительности лечения регистрируется у 17,9 и 18,7% детей соответственно, однако при более длительной терапии антиструмином возрастает число отрицательных результатов. С учетом полученных данных и в соответствии с рекомендациями по лечению диффузного эутиреоидного зоба препаратами йода сроки до 6 мес, вероятно, следует рассматривать как оптимальные при использовании антиструмина.

Отсутствие ожидаемого положительного эффекта при проведении монотерапии Т₄ или препаратами йода (в данном случае антиструмином) может быть обусловлено различными причинами: степенью йодного дефицита, неадекватностью дозы, длительностью лечения, индивидуальной чувствительностью к препарату, невыполнением и несоблюдением пациентом врачебных рекомендаций и т. д. Однако даже с учетом перечисленных выше причин известно, что .по-настоящему эффективной может быть только такая терапия, которая направлена на этиопатогенетические механизмы заболевания.

Установлено, что диффузное увеличение щитовидной железы обусловлено двумя основными механизмами: накоплением коллоида в фолликулах (увеличением размеров фолликулов) с развитием коллоидного зоба при повышении уровня ТТГ в крови и пролиферацией фолликулярных клеток (гиперплазией фолликулов) с развитием паренхиматозного зоба при дефиците йода [7]. Часто имеет место сочетание обоих механизмов в развитии зоба. Очевидно, что при соответствии терапии морфологическому варианту зоба (назначение Т₄ при коллоидном зобе и соответственно препаратов йода при паренхиматозном зобе) должна возрастать эффективность лечения.

Учитывая, что пусковым механизмом в развитии диффузного эутиреоидного зоба в эндемичных регионах является йодная недостаточность с последующим повышением уровня ТТГ (после наступления "йодного истощения” в щитовидной железе), возможно, более оправданной "стартовой" терапией в йоддефицитных регионах следует считать назначение препаратов йода в дозах, соответствующих возрастным физиологическим потребностям (препарат выбора — "йодид") [1, 9, И, 12]. Однако при отсутствии положительной динамики по данным волюмометрии через 6 мес от начала лечения йодом оправдан пересмотр дальнейшей лечебной тактики с решением вопроса о назначении Т₄ при обязательном регулярном контроле тиреоидного объема каждые 6 мес. Отмена Т₄ при нормализации объема щитовидной железы должна сопровождаться назначением физиологических доз йода [2, 6, 8, 13].

Выводы

1. Изменения объема диффузного эутиреоидного зоба на фоне приема Т₄ и антиструмина разнонаправленны. На фоне лечения размеры щитовидной железы могут уменьшаться, увеличиваться, достигать нормы или оставаться прежними.
2. Терапевтическое воздействие Т₄ и антиструмина на степень снижения тиреоидного объема и частоту положительных результатов при длительности лечения до 6 мес достоверно не различается.
3. Т₄ в дозе 2—2,5 мкг/кг в сутки (в среднем 2,2 мкг/кг в сутки) способствовал уменьшению и нормализации объема зобно-измененной щитовидной железы. Эффективность использования Т₄ зависела от длительности лечения и достоверно возрастала при назначении препарата более чем на 6 мес.
4. Антиструмин в средней дозе 2 таблетки в неделю приводил к уменьшению размеров зоба и нормализации объема железы. Наиболее благоприятные результаты получены при лечении антиструмином сроком до 6 мес. При более продолжительном приеме препарата отмечена тенденция к увеличению частоты нежелательных эффектов лечения (увеличение тиреоидного объема).
5. Длительное (более 6 мес) назначение препаратов йода в дозах, превышающих физиологические потребности, увеличивает частоту отрицательных результатов лечения при диффузном эутиреоидном зобе.