Диабетическая полинейропатия у детей и подростков: клиника, диагностика

Диабетическая периферическая сенсорно-моторная пол и нейропатия (ДПН) считается одним из наиболее распространенных хронических осложнений сахарного диабета (СД), снижающим работоспособность и качество жизни больных. Доказанным является тот факт, что ДП Н лежит в основе развития большинства случаев синдрома диабетической стопы - самой частой причины нетравматических ампутаций при СД [1]. В настоящее время число больных СД неуклонно возрастает, что позволяет прогнозировать рост ДПН в популяции. В связи с этим ранняя диагностика и своевременная терапия ДПН являются одними из приоритетных задач современной диабетологии. Распространенность ДПН варьирует в зависимости от длительности заболевания, типа диабета и возрастных особенностей, в то время как частота выявления данного осложнения зависит от диагностических критериев, используемых в различных популяционных исследованиях. Частота встречаемости ДПН, выявляемая при клиническом обследовании у пациентов с длительностью СД более 25 лет, составляет около 50% [6, 12]. Однако диагностика ДПН на ранних стадиях представляет собой определенные трудности, так как у многих пациентов преобладают доклинические формы, для обнаружения которых требуется проведение электрофизиологических исследований. Известно, что по данным электромиографии (ЭМГ) уже в период манифестации СД у части пациентов выявляются нарушения функции периферических нервов, которые при большой длительности диабета определяются у 90% больных [6]. Имеется достаточно большой объем информации по патогенезу, клинике, диагностике и методам лечения ДПН у взрослых пациентов, однако у детей и подростков эти вопросы недостаточно изучены. Отчасти причиной этого является то, что педиатры-эндокринологи, как правило, не наблюдают тяжелых форм ДПН. Тем не менее возможно развитие синдрома диабетической стопы у молодых пациентов 17-25 лет, обусловленного выраженной полинейропатией [2]. Таким образом, изучение факторов риска развития ДПН и разработка методов диагностики ее ранних форм, клинических проявлений и характера течения данного осложнения у детей и подростков представляются актуальными и своевременными. Целью настоящего исследования явились изучение распространенности, степени тяжести, клинических характеристик ДПН и разработка адекватных методов ее диагностики у детей и подростков. Материалы и методы На кафедре эндокринологии детского и подросткового возраста РМАПО Минздрава РФ с 1995 по 2002 г. проведено обследование 529 больных СД типа 1. В исследование было включено 140 детей до пубертата (86 мальчиков и 54 девочки) - 1-я группа; 343 подростка (141 мальчик и 202 девочки) - 2-я группа; 46 лиц молодого возраста, заболевших СД в детстве (20 мужчин и 26 женщин), - 3-я группа. Критериями включения в исследование служили длительность СД более 1 года, возраст пациентов от 5 до 22 лет, отсутствие сопутствующих заболеваний опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы. Средний возраст детей до пубертата составил 9,3 ± 0,17 года, подростков - 14,4 ± 0,1 года, лиц молодого возраста - 19,5 ± 0,16 года. Клиническое, биохимическое, неврологическое и электрофизиологическое обследование пациентов проводили амбулаторно и в условиях детского эндокринного отделения ЦКБ МПС РФ. Все больные получали интенсифицированную инсулинотерапию. Для оценки стадий ДПН использовали классификацию, предложенную Р. Dyck и Р. Thomas [3, 8]. Стадия 0 характеризуется отсутствием симптомов, неврологических объективных признаков ДПН и изменений, выявляемых при ЭМГ-иссле- довании. Стадия 1 (субклиническая) подразделяется на 2 подстадии: 1А - отсутствие симптомов и неврологических признаков ДПН, наличие 2 измененных ЭМГ-показателей, выявленных при исследовании чувствительных и моторных нервов с одной стороны или положительные автономные тесты (проба Вальсальвы, проба с глубоким дыханием). Стадия 1Б, кроме перечисленных ранее изменений, включает в себя сочетание не менее 2 объективных признаков ДПН. Стадия 2 характеризуется сочетанием объективных проявлений с характерными жалобами и подразделяется на 2 подстадии: 2А - умеренная симптомная ДПН, которая включает в себя чувствительные, двигательные, автономные нарушения при отсутствии признаков слабости сгибателей стопы; стадия 2Б - выраженная симптомная ДПН, включающая в себя вышеперечисленные проявления в сочетании с признаками слабости сгибателей стопы (пациент не может стоять на пятках). Стадия 3 - нейропатия с нарушением трудоспособности. Для количественной оценки субъективных проявлений ДПН использовали шкалу TSS (Total Symptoms Score), а для оценки объективных признаков - шкалу NIS (Neuropathy Impairment Score) и ее модификацию для нижних конечностей NISLL [3, 5]. По шкале NISLL мышечную силу оценивают по следующим показателям: сгибание бедра, разгибание бедра, сгибание в коленном суставе, разгибание в коленном суставе, сгибание в голеностопном суставе, разгибание в голеностопном суставе, сгибание пальцев стопы, разгибание пальцев стопы. Оценивают коленный и ахиллов рефлексы. Определение порога болевой, тактильной, вибрационной чувствительности проводят в области тыльной поверхности концевой фаланги большого пальца стопы у основания ногтевого ложа. Исследование глубокого мышечно-суставного чувства проводят на концевой фаланге большого пальца стопы. Симптомы оценивают по обеим сторонам и выражают общей суммой баллов. Мышечную силу оценивают следующим образом: 0 - норма, 1 - снижение на 25%; 2 - снижение на 50%; 3 - снижение на 75%, 4 - паралич. Рефлексы и чувствительность оценивают по 2-балльной системе: 0 - норма; 1 - снижение; 2 - отсутствие [3]. Для оценки неврологической симптоматики всем больным проводили исследование двигательной и чувствительной функции. Тактильную чувствительность исследовали с помощью 10-граммового монофиламента Thio-Feel ("Asta Medica", Германия), болевую - с помощью укола иглой, температурную - с помощью инструмента Thio-Thenn ("Asta Medica", Германия), вибрационную - с помощью градуированного камертона (128 Гц), рефлексы - с помощью неврологического молоточка. Стимуляционную ЭМГ проводили на нейроэлектромиографе фирмы МБН (Россия). Анализировали амплитуду потенциала действия (ПД) и скорость распространения возбуждения (СРВ) при ортодромной стимуляции икроножного нерва (п. suralis dextr.). При стимуляции двигательного нерва (n. peroneus dextr) исследовали амплитуду М-отве- та, СРВ и резидуальную латенцию (РЛ). Статистическую обработку данных проводили на ПЭВМ с помощью стандартного пакета статистических программ для Windows 2000. Достоверность различий определяли с помощью критерия Стьюдента и точного критерия Фишера. Достоверными считали различия при р < 0,05. Результаты и их обсуждение В сравниваемых группах больных отмечены статистически достоверные различия по длительности СД (р < 0,001). Так, средняя длительность заболевания у детей до пубертата составила 4,0 ± 0,2 года, у подростков - 5,9 ± 0,1 года, у лиц молодого возраста - 9,9 ± 0,5 года. Компенсация углеводного обмена, оцененная по уровню гликированного гемоглобина (НЬ А1с), в группе подростков была достоверно хуже по сравнению с таковой у детей до пубертата (10,3 ± 0,13% против 9,5 ± 0,17%, р < 0,05). В группе лиц молодого возраста уровень НЬ А|с составил 9,6 ± 0,4%, что статистически не отличалось от показателей пациентов 1-й и 2-й групп. Уровень общего холестерина (ОХ) во 2-й (4,8 ± 0,07 ммоль/л) и 3-й (5,1 ± 0,07 ммоль/л) группах был достоверно выше по сравнению с таковым в 1-й группе (4,4 ± 0,09 ммоль/л; р < 0,001). Средние уровни АД во всех сравниваемых группах больных не превышали нормальных значений для данного возраста. ДПН была диагностирована у 256 пациентов: 37 (26,2%) детей до пубертата, 182 (53,1%) подростка и 37 (80,4%) лиц молодого возраста. Средний возраст больных с ДПН достоверно превышал возраст пациентов без этого осложнения (14,6 ±0,17 года против 12,4 ± 0,2 года; р < 0,001). Длительность СД была высокодостоверно больше у больных с ДПН (7,3 ± 0,2 года против 4,3 ± 0,01 года; р < 0,001) по сравнению с больными без полинейропатии. Отмечен достоверно более высокий уровень НЬ А1С у больных с ДПН (10,5 ± 0,14% против 9,8 ± 0,16%; р < 0,01). Таким образом, выявлено влияние длительности диабета и компенсации заболевания на развитие ДПН у пациентов, заболевших СД в детском и подростковом возрасте. Признаки ДПН имели место уже среди детей до пубертата, но распространенность ДПН была особенно высокой в группах подростков и лиц молодого возраста. Среди характерных для ДПН жалоб наиболее часто встречались парестезии в стопах - у 94 (36,7%) больных и боли в икроножных мышцах и стопах - у 80 (31,2%). У большинства пациентов жалобы носили эпизодический характер и умеренную интенсивность. Не отмечено существенного нарастания болевого синдрома в ночное время. Лишь у 3 больных с большой продолжительностью СД парестезии и боли отмечались практически постоянно и существенно влияли на качество жизни. Аналогичные ощущения в кистях отмечались достоверно реже: парестезии - у 5 (1,9%) больных, боли - у 6 (2,3%) (у < 0,001). Довольно редко имели место жалобы на чувство онемения - у 14 (5,5%) больных и жжения в стопах - у 5 (1,9%). Подобных ощущений в руках не выявлено. По результатам неврологического обследования больных с ДПН патологии краниальных нервов не выявлено. При исследовании мышечной силы верхних и нижних конечностей существенных нарушений не отмечено. Из нарушений чувствительности наиболее часто имели место снижение болевой чувствительности на нижних - у 103 (40,2%) больных и верхних конечностях - у 14 (5,5%) (у < 0,001). Температурные нарушения достоверно чаще были отмечены на стопах - у 62 (24,2%) больных, чем на кистях - у 6 (2,3%) (р < 0,001). Нарушения вибрационной - у 43 (16,8%) больных и тактильной чувствительности - у 4 (1,6%) встречались только на нижних конечностях. Нарушение глубокого мышечно-суставного чувства имело место у 3 (1,2%) больных на уровне концевой фаланги большого пальца стопы. Аналогичные результаты были получены при исследовании сухожильных рефлексов у больных с ДПН. Наиболее часто встречались снижение ахилловых - у 188 (73,4%) больных и коленных рефлексов - у 154 (60,1%), что соответствует данным других исследований [10]. На верхних конечностях снижение рефлексов отмечалось достоверно реже: карпальные - у 25 (9,8%) больных, с бицепса - у 18 (7,0%), с трицепса - у 10 (3,9%) (у < 0,001). Анализ частоты различных нарушений у больных с ДПН в зависимости от длительности СД показал, что по мере увеличения длительности заболевания частота всех симптомов возрастала, при этом средний уровень НЬ А)с не имел статистических различий (табл. 1). Как видно из табл. 1, при длительности СД менее 5 лет основными проявлениями ДПН были снижение ахилловых и коленных рефлексов, нарушение болевой, температурной и редко - вибрационной чувствительности. Наруше- Таблица 1 Частота проявлений ДПН на нижних конечностях в зависимости от длительности СД (л = 256) Показатель Длительность СД, годы 1 4 Г11 1 * UJ Э У IZJ Число боль- ных с ДПН 71 119 66 Возраст, годы 13,0 ± 0,3 14,6 ± 0,2 [1,3***] 16,5 ± 0,3 [1,2***] Длительность СД, годы 3,1 ± 0,13 7,1 ± 0,13 [1,3***] 12,1 ± 0,24 [1,2***] НЬ А|с, % 10,2 ± 0,21 10,5 ± 0,2 10,6 ± 0,27 Жалобы больных: парестезии 13 (18,3) 39 (32,7) [3*] 42 (63,6) [1***] боли 14 (19,7) 36 (30,2) 30 (45,4) [1***] онемение 4 (5,6) 4 (3,4) 6(9.1) жжение 0 2(1,7) 3 (4,5) Чувствительность: болевая 18 (25.3) 50 (42.4) 34 (48,5) [1*] температурная 13 (18,3) 31 (24,4) 16 (19,7) вибрационная 5(7) 17 (14,3) 21 (31,8) [1***] тактильная 0 1 (0,8) 3 (4,5) мышечносуставное чувство 0 0 3 (4,5) рефлексы коленные 31 (43,7) 74 (62,2) 49 (74,2) [1***| рефлексы ахилловы 43 (60,6) 89 (74,8) 56 (84,8) [1***1 TSS, баллы 0,5 ± 0,1 0,8 ± 0,09 [1*, 3***] 1,4 ± 0,14 [1,2***] NISLL, баллы 3,0 ± 0,23 4,1 ± 0,22 [1***, 3*]5,2 ± 0,37 [1***, 2*] При ме ча ние. Здесь и в табл. 2: * - р < 0,05; ** - р < 0,01, *** - р < 0,001. В скобках - процент; в квадратных скобках - номера групп. ний тактильной чувствительности не отмечено. Преобладали доклинические формы ДПН. Средний балл по шкале N1SLL составил 3,0 ± 0,23, балл по шкале TSS - 0,5 ± 0,1. В группах больных с длительностью СД более 5 лет существенно возросла доля пациентов с симптомными формами ДПН, отмечена тенденция к увеличению частоты чувствительных нарушений, особенно болевой и вибрационной чувствительности. Наиболее выраженные изменения были зафиксированы в группе с длительностью заболевания более 10 лет. Средний балл по шкале NISLL у этих пациентов составил 5,2 ± 0,37, балл по шкале TSS - 1,4 ± 0,14 (различия статистически достоверны). Таким образом, у детей, подростков и лиц молодого возраста с ДПН при длительности заболевания менее 5 лет наиболее характерными проявлениями повреждения периферических нервов были снижение ахилловых и коленных рефлексов, нарушения болевой, температурной и крайне редко - вибрационной чувствительности. По мере роста длительности СД отмечено значимое увеличение суммы баллов как по шкале TSS, так и по шкале N1SLL. При длительности СД более 5 лет отмечено существенное увеличение частоты нарушений вибрационной чувстви- Таблица 2 Клиническая характеристика больных по стадиям ДПН Показатель Стадия ДПН 1А[1| 1Б[2] 2А (3) Частота встречае мости 25 (9,8) Средний возраст, го ды 13,4 ± 0,56 Длитель ность СД, годы 6,0 ± 0,69 НВ А|с, % 12,0 ± 0,54 113 (44,2) [!•*•] 14,0 ± 0,3 6,4 ± 0,35 10,2 ± 0.26 [1**| 118 (46,0) [1***1 14,5 ± 0,29 8,5 ± 0,32 [1*, 2*** 10,4 ± 0,21 [1*| ОХ, ммоль/л 4,0 ± 0,15 4,5 ± 0,12 [1**, 3***] 5.2 ± 0,13 [1, 2***] тельности. Тактильные нарушения и снижение глубокого мышечно-суставного чувства во всех группах больных встречались редко. Корреляционный анализ выявил средней силы положительную связь суммы баллов по шкале NISLL с возрастом пациентов (г = 0,39), пубертатом (г = 0,31), длительностью СД (г = 0,39) и уровнем ОХ (г = 0,44) и суммы баллов по шкале TSS с возрастом пациентов (г =0,31), длительностью СД (г = 0,34) и уровнем ОХ (г = 0,3). Структура ДПН у детей, подростков и лиц молодого возраста была представлена доклиническими стадиями (1А, 1Б) и симптомной стадией 2А. Тяжелых форм ДПН с выраженными моторными нарушениями (стадии 2Б, 3) не зарегистрировано (табл. 2). Результаты, представленные в табл. 2, свидетельствуют о преобладании стадии 1Б среди доклинических форм ДПН. Вклад стадии 1А в структуру нейропатии у детей и подростков составил 9,8%, что, безусловно, подтверждает необходимость электрофизиологического обследования при скрининге ДПН в этой возрастной категории. Удельный вес доклинических и симптомной стадий в структуре ДПН у детей и подростков был практически одинаков. Выявлена прямая линейная зависимость между распространенностью ДПН и длительностью СД, стадией пубертата, степенью компенсации углеводного обмена, гиперлипидемией. Существенных различий по возрасту пациентов с разными стадиями ДПН не зарегистрировано. У 297 больных оценены данные стимуляционной ЭМГ в зависимости от стадии ДПН (табл. 3). Как показали результаты исследования, все показатели ЭМГ по 2 нервам голени были достоверно хуже у больных с ДПН. Наиболее существенные различия отмечены по СРВ. Так, разница между СРВ на моторном нерве в группах больных с ДПН и без ДПН в среднем составила около 3 м/с, на чувствительном нерве - около 6 м/с. На фоне увеличения степени тяжести ДПН имела место тенденция к ухудшению некоторых показателей. Так, средний показатель амплитуды М-ответа на моторном нерве в группе больных с субклиническими стадиями ДПН находился на нижней границе нормы (3,8 ± 0,2 мВ, норма > 3,5 мВ), в группе больных с симптомной формой отмечено снижение среднего значения этого показателя ниже нормы (3,4 ± 0,21 мВ). Необходимо отметить, что снижение амплитуды М-ответа на моторном нерве было наиболее частым измененным ЭМГ-показателем. По мере увеличения длительности СД достоверно повышалось количество жалоб и объективных неврологических проявлений ДПН, сопровождавшееся снижением СРВ по 2 нервам голени и ПД на чувствительном нерве. Корреляционный анализ выявил слабую корреляционную связь между показателями амплитуды М-ответа, РЛ и ПД с возрастом пациентов, полом, ростом, стадией пубертата, длительностью СД, уровнем НЬ А|<;, суммой баллов по шкалам TSS и NISLL. Средней силы отрицательная связь прослеживалась между СРВ на моторном нерве и возрастом больных (-0,37), длительностью СД (-0,3), пубертатом (-0,32), уровнем НЬ Ак (-0,32), суммой баллов по шкале NISLL (-0,31) и СРВ на чувствительном нерве с возрастом больных (-0,4), длительностью СД (-0,32), суммой баллов по шкале N1SLL (-0,31). Таким образом, выявлена зависимость СРВ от длительности СД, степени компенсации углеводного обмена и выраженности объективных проявлений ДПН. Диагностика ДПН основана на анализе субъективных проявлений (жалобы больных), клинических нарушений двигательной и чувствительной сфер и данных электрофизиологического обследования. Типичными субъективными признаками ДПН у взрослых пациентов являются боли в ногах различного характера (режущие, прокалывающие, ноющие, распирающие), как правило, усиливающиеся в вечернее и ночное время. Широко представлены также чувство онемения, парестезии, жжение или горение преимущественно в нижних отделах конечностей [4]. Результаты данного исследования показали довольно высокую частоту встречаемости только 2 из вышеперечисленных жалоб у детей и подростков с ДПН, а именно па- Таблица 3 Показатели ЭМГ у детей и подростков в зависимости от стадии ДПН Показатель Стадия ДПН 0 1А, 1Б 2А Число больных п. Peroneus 146 (1) 95 (2) 56 (3) Амплитуда М-отве- та, мВ (норма > 3,5 мВ) 4,2 ± 0,14 3,8 ± 0,2 3,4 ± 0,21 (1*) СРВ, М/С (норма > 40 м/с) 47,9 ± 0,3 43,6 ± 0,58 (1**)44,1 ± 0,76(1**) РЛ, м/с (норма < 3,0 м/с) 2,0 ± 0,04 2,4 ± 0,06 (1**) 2,4 ± 0,1 (1**) n. Suralis ПД, мкВ (норма > 5,0 мкВ) 11,7 ±0,4 8,7 ± 0,5 (1**) 8,8 + 0,62(1**) СРВ, м/с (норма > 40 м/с) 53,0 ± 0,6 46,9 ± 0,8 (1**) 46,4 ± 1,0 (1**) Примечание. * - р < 0,01; ** - р < 0,001. В скобках - номера групп. рестезии и болевого синдрома в нижних конечностях, как правило, невысокой интенсивности и частоты. Крайне редко имели место жалобы на чувство онемения и горения стоп. Полученные данные, безусловно, свидетельствуют о нетяжелом характере повреждения периферических нервов у большинства детей и подростков. Для количественной оценки проявлений ДПН использовали диагностическую шкалу NIS и исследование температурной чувствительности [5]. Данная шкала применяется при обследовании больных с периферическими нейропатиями в ведущих центрах Европы и США. Пункты шкалы позволяют оценить состояние краниальных нервов, мышц лица и шеи, дыхательной мускулатуры, моторной и чувствительной сфер верхних и нижних конечностей. Результаты настоящего обследования показали отсутствие нарушений со стороны краниальных нервов, мышц лица и шеи, высокодостоверное превышение частоты встречаемости проявлений ДПН на нижних конечностях по сравнению с верхними (р < 0,001), что подтверждают данные и других исследователей [7, 9]. В связи с этим для диагностики ДПН у детей и подростков с целью упрощения обследования без потери ценных диагностических критериев целесообразно рекомендовать тщательно исследовать только нижние конечности. Среди расстройств чувствительности достоверно чаще встречались снижение порога болевой чувствительности (гипалтезия) и нарушение температурного чувства, что свидетельствует о преимущественном повреждении тонкопроводящих волокон. Поражение тонких волокон является более ранним признаком повреждения периферических нервов при ДПН. Дефектность толстых волокон проявляется снижением вибрационной чувствительности и проприоцептивного чувства и, как свидетельствуют данные Р. Thomas, возникают позднее нарушений температурной чувствительности [11]. В связи с этим для ранней диагностики ДПН у детей и подростков представляется необходимым обязательное тестирование порога температурной чувствительности. Учитывая то, что шкала NISLL не включает в себя оценку температурной чувствительности, а в данной возрастной группе характер повреждений свидетельствует о заинтересованности преимущественно тонких волокон, на наш взгляд, у детей и подростков оптимальным представляется использование модифицированной диагностической шкалы NISLL С включением температурного теста. Как показало данное исследование, оценка тактильного чувства с помощью 10-граммового монофиламента у детей и подростков позволила выявить нарушение тактильной чувствительности только у 1,6% больных, что, вероятно, связано с низкой чувствительностью метода для данной возрастной группы и не представляет диагностической ценности. В связи с этим для исследования тактильной чувствительности у детей можно предложить использовать более легкие монофиламенты, например 2-граммовые, либо волокна хлопковой ваты. Для более точной оценки функции периферических нервов особую важность представляет ЭМГ, позволяющая исследовать ряд показателей проведения нервных импульсов по двигательным и чувствительным аксонам. Однако этот метод в настоящее время еще недостаточно внедрен в ежедневную практику здравоохранения, что ограничивает его применение. Анализ показателей ЭМГ позволил уточнить степень тяжести и характер повреждений периферических нервов у детей и подростков. Сопоставление данных тестирования по шкалам TSS и NISLL с показателями ЭМГ свидетельствует об определенном параллелизме результатов. Выявлена обратная линейная зависимость между суммой баллов по обеим шкалам и СРВ на моторном и чувствительном нерве, что свидетельствует об ухудшении состояния аксонов на фоне увеличения степени тяжести ДПН. Отсутствие значительного снижения СРВ у детей и подростков с признаками ДПН в сочетании с умеренными клиническими симптомами позволяет исключить выраженный демиелинизирующий процесс в периферических нервах у детей и подростков, развитие которого связано с длительностью СД и прогрессированием ДПН. Таким образом, по результатам нашего исследования можно сделать заключение о том, что у детей и подростков при относительно небольшой длительности СД распространенность этого осложнения чрезвычайно высока. Особенностью ДПН в данных возрастных группах являются отсутствие тяжелых форм заболевания и преимущественно сенсорный характер нарушений. Проведенное исследование позволило определить необходимый объем неврологического обследования для ранней диагностики ДПН у детей и подростков, которое должно включать в себя тщательный анализ жалоб пациента и тестирование по шкале TSS, неврологическое обследование в рамках модифицированной шкалы NISLL, стимуляционную ЭМГ чувствительного и моторного нервов голени. Учитывая неудовлетворительную компенсацию СД у большинства детей и подростков, неврологическое обследование должно быть регулярным, не реже 1 раза в год, и максимально полным. Выводы 1. Распространенность ДПН в группе детей до пубертата составила 26,2%, у подростков - 53,1%, у лиц молодого возраста - 80,4%. Выявлено влияние длительности СД и компенсации заболевания на развитие ДПН у пациентов, заболевших СД в детском и подростковом возрасте. 2. Результаты настоящего исследования у детей и подростков показали высокодостоверное превышение частоты встречаемости проявлений ДПН на нижних конечностях по сравнению с верхними, что позволяет для упрощения обследования больных тестировать только нижние конечности. 3. Необходимый объем неврологического обследования для ранней диагностики ДПН у детей и подростков должен включать в себя тщательный анализ жалоб пациента с тестированием по шкале TSS, неврологическое обследование в рамках модифицированной шкалы NISLL, стимуляционную ЭМГ чувствительного и моторного нервов голени.