Узловые образования в щитовидной железе. Диагностика и врачебная тактика

Узлом шитовидной железы (ЩЖ) обычно называют образование, выявленное в ней при осмотре и/или пальпации, последним может проявляться любая ее патология, а также некоторые нетиреоидные болезни [1, 10, 22, 39]. Подавляющее большинство узловых образований ЩЖ - доброкачественные. Злокачественные образования составляют лишь небольшую часть всех узлов, однако существующие до сих пор трудности в их выявлении заставляют многих врачей выполнять хирургическую операцию с диагностической целью. Между тем умелое использование и правильная интерпретация имеющихся диагностических тестов оценки узловых образований ЩЖ позволяют выбрать правильную тактику и избежать ненужного оперативного вмешательства.

Эпидемиология узлового зоба

Как известно, выявлясмость узлов в ЩЖ зависит от метода исследования. Так, при пальпации ЩЖ узлы обнаруживают у 4-6% населения в районах с достаточным содержанием йода в пище и воде, в зонах зобной эндемии распространенность их несколько выше [1, 4, 9]. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) ЩЖ частота выявления не диагностированных ранее узлов у взрослых составляет 13-40% [9, 14], причем нередко выявляют несколько узлов. Наконец, при аутопсии лиц, умерших от нетиреоидных заболеваний, узлы в ЩЖ находят более чем у половины людей [7]. Узловые образования в ЩЖ значительно чаще обнаруживают у женшин, чем у мужчин [10, 34], и частота их увеличивается с возрастом [7]. Рак ЩЖ, распространенность которого составляет 1-3 на 100 000 человек, встречается среди онкологических заболеваний достаточно редко [42]. Простой подсчет встречаемости рака ЩЖ среди узловых образований показывает, что менее чем I (5%) узел из 20 потенциально злокачествен. Следует заметить, что вопреки существовавшему длительное время мнению о значительно более низкой частоте рака в многоузловом зобе, показано, что распространенность его лишь незначительно уступает таковой среди одиночных узлов [5, 32, 34].

Анамнез и физикальное обследование

Выявить рак ШЖ на основании только данных анамнеза и физикального обследования довольно сложно. Это связано с тем, что большинство злокачественных опухолей ЩЖ относятся к высокодифференцированным и ничем не отличаются от доброкачественных узлов ЩЖ. Такие общепринятые критерии злокачественности, как быстрый рост узла и плотная консистенция. мало помогают в дифференциальной диагностике доброкачественных заболеваний и рака ЩЖ. Так, с одной стороны, быстрый рост узла часто наблюдают при кровоизлиянии в аденому, а у лиц с тиреоидитом Хашимото в ЩЖ обнаруживают плотные узлы, с другой - злокачественный узел может быть мягким при пальпации и длительно существовать в ЩЖ без признаков роста [1]. Такие критерии злокачественности узла, как отсутствие смещаемости при глотании, охриплость голоса, увеличение регионарных лимфатических узлов, являются более специфичными, однако встречаются крайне редко [1]. Между тем клинические данные следует обязательно учитывать при оценке узловых образований ЩЖ, и прежде всего те из них, которые указывают на высокий риск злокачественности данного узла, а именно, возраст больного старше 60 лет и моложе 20 лет, мужской пол, облучение области головы и шеи в анамнезе, размер узла, превышающий 4 см [22].

Радиоизотопное сканирование и УЗИ

В настоящее время сканирование не имеет существенного значения в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных узловых образований. Несмотря на то что на сканограмме рак ЩЖ выглядит как нефункционирующий или "холодный" узел, большинство "холодных" узлов при гистологическом исследовании оказываются коллоидными, рак среди них обнаруживают в 15-20% наблюдений [41]. С другой стороны, описаны случаи выявления рака в функционирующих, "теплых" и гиперфункционируюших, "горячих" узлах [28]. Многие авторы используют сканирование в дифференциальной диагностике фолликулярных опухолей ЩЖ, выявляя среди последних так называемые автономно функционирующие узлы: токсическую и претоксическую аденомы, которые, как известно, активно захватывают изотоп и на сканограмме выглядят соответственно функционирующим и гиперфункционируюшим узлами [12, 23).

Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография - методы дорогостоящие и не имеющие значительных преимуществ перед традиционными диагностическими тестами - могут быть использованы для выявления загрудинного зоба и в некоторых случаях - метастазов опухолей (46).

В последние годы широкое распространение в диагностике заболеваний ЩЖ получило УЗИ. Метод позволяет оценить размеры, структуру ЩЖ и узлов в ней, обнаружить непальпируе- мые узлы [1, 14]. Однако в выявлении злокачественных опухолей ЩЖ его возможности ограничены [1.8]. Несмотря на то что большинство раков ЩЖ выглядят как гипоэхогенные солидные образования, многие доброкачественные узлы имеют идентичные характеристики [23]. С другой стороны, часть раков может иметь смешанный или кистозный ультразвуковой образец, традиционно считавшийся признаком доброкачественности [17, 18]. Определенное диагностическое значение имеют кальцифи- каты, обнаруживаемые при УЗИ ЩЖ: периферическая кальцификация свидетельствует о доброкачественности узла, в то время как выявление микрокальцификатов в его центре подозрительно на злокачественные изменения [24].

При помощи цветной допплеровской сонографии показано значительное увеличение кровотока в карциномах вследствие повышенной их васкуляризации, однако в гиперфункциони- рующих узлах кровоток также увеличен, следовательно, этот признак не может служить в качестве дифференциально-диагностического [24].

Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ)

ТАБ является сегодня, пожалуй, единственным реальным методом диагностики узловых образований ЩЖ и отбора больных для хирургического вмешательства [2, 10, 16. 22, 23]. Метод технически прост, воспроизводим, не требует дорогостоящего оборудования и обладает высокой точностью в случае, если пункция выполнена врачом, имеющим навык, а цитологическое исследование - опытным морфологом (10, 21, 22, 36]. Введение ее в практику большинства медицинских центров позволило сократить число операций на 50%, увеличив в то же время выяв- ляемость рака ЩЖ вдвое [26]. Обычно пунктируют только пальпируемые узлы; непальпируемые, диаметром, как правило, меньше 1 - 1,5 см, рекомендуют наблюдать [22, 23, 35]. Узел, размер которого превышает 3,5-4 см, необходимо пунктировать в нескольких местах [22]. Процедура не имеет серьезных осложнений. Описаны лишь случаи образования гематомы, прокола трахеи, а также испытываемые пациентом болевые ощущения [36, 37]. Большинство врачей при выполнении ТАБ обходятся без анестезии [10, 37].

Рис. 1. Диагностический и тактический алгоритм при выявлении узла в ЩЖ.

Морфологический материал, полученный при ТАБ, принято делить на 4 категории: 1) доброкачественные изменения; 2) злокачественные изменения; 3) изменения, подозрительные на злокачественные; 4) недостаточный для цитологического исследования материал [10, 21, 22, 36, 37].

Доброкачественные изменения включают в себя коллоидный зоб, тиреоидиты и нормальную ЩЖ. По данным разных авторов, частота выявления доброкачественных изменений в узловых образованиях ШЖ колеблется от 53 до 90%, составляя в среднем 70% [10]. Больных с доброкачественными цитологическими изменениями в ЩЖ наблюдают или подвергают консервативной терапии [6, 23, 44].

Злокачественные изменения обнаруживают в среднем у 4% (1 - 10%) больных [10, 22]. Папиллярный рак - самая частая злокачественная опухоль ЩЖ - легко диагностируется с помощью ТАБ. Другие раки (медуллярный, анапластический), а также лимфома и метастатическое поражение ЩЖ, встречаются реже. Выявление при цитологическом исследовании узла ЩЖ злокачественных изменений является показанием к хирургическому вмешательству.

В группу подозрительных или неопределенных изменений обычно включают фолликулярные и гюртлеклеточные опухоли ЩЖ. Выделение этой группы свидетельствует об ограниченных возможностях ТАБ в диагностике некоторых новообразований ЩЖ. Как известно, фолликулярной аденомой называют опухоль фолликулярного строения без признаков инвазии капсулы и/или сосудов [19]. Таким образом, на основании цитологического исследования нельзя отличить фолликулярную аденому от фолликулярного рака. Именно поэтому их объединяют в одну цитологическую категорию - фолликулярную опухоль [11, 16, 30, 39, 40]. С гюртлеклеточными неоплазмами поступают аналогичным образом по той же самой причине [3, 25, 29, 31, 37, 38, 43].

Подозрительные или неопределенные изменения выявляют в среднем у 10% (5-23%) больных [10, 22]. В связи с высокой частотой встречаемости в этой группе рака ЩЖ (около 20%) [10, 21, 22] большинство специалистов рекомендуют их удаление [10, 12, 21, 22, 45]. В какой-то степени в дифференциальной диагностике фолликулярных опухолей помогает сканирование ЩЖ и определение сывороточной концентрации тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ) высокочувствительным методом. Выявление сниженного уровня ТТГ (< 0,1 мМЕ/л) и гипер- функционирующего узла на сканограмме позволяет с высокой вероятностью исключить его злокачественную природу [15, 44, 45] и использовать в лечении таких узлов нехирургические методы.

В последние годы появились данные об использовании клеточных маркеров злокачественности в дифференциальной диагностике фолликулярных опухолей ЩЖ. Так, показано, что клетки фолликулярной карциномы в отличие от доброкачественных фолликулярных опухолей экспрессируют на своей поверхности CD 44v [20]. Галектин-3 (Galectin-З) был определен как другой важный дифференциально-диагностический признак: его обнаруживали в 5 из 5 случаев фолликулярных раков ЩЖ и ни в одной из 12 случаев фолликулярных аденом [20, 27]. Возможно, использование новых методов оценки злокачественности клетки в аспирате будет способствовать расширению возможностей ТАБ.

К факторам, ограничивающим возможности ТАБ, относят также случаи получения недостаточного для цитологического исследования материала. Нерепрезентативные аспираты обнаруживают у 15-20% больных [10,21,22]. Безусловно, качество морфологического материала зависит от опыта врача, выполняющего ТАБ. Однако, как показано многими исследователями, недостаточными аспираты чаще всего бывают при пункции кистозно-измененных и хорошо кровоснабжаемых узлов [22, 37]. Несмотря на то что дегенеративно-дистрофические изменения с образованием кист являются характерным признаком длительно существующего узлового коллоидного зоба [7], частота встречаемости папиллярного рака в таких узлах составляет, по некоторым данным, 20% [18]. Для получения диагностических клеток (тироци- тов, опухолевых) рекомендуют выполнение повторной пункции. Следует также пунктировать сохраняющиеся после эвакуации жидкости узлы и обнаруживаемые при УЗИ солидные структуры, так как вероятность получения адекватного морфологического материала в этих случаях увеличивается [22]. Если же при повторных пункциях вновь получают только жидкость, т. е. цитологическое заключение определяет узел как "содержимое кисты", его рекомендуют оперировать [18, 33].

Анализ данных литературы показывает, что даже при наличии факторов, ограничивающих сегодня возможности ТАБ, метод обладает наибольшей по сравнению с другими диагностическими тестами чувствительностью (65-98%, в среднем 83%) и специфичностью (72-100%, в среднем 92%) [10, 22]. Процент

Рис. 2. Тактический алгоритм при цитологическом диагнозе "фолликулярная опухоль".

Рис. 3. Тактический алгоритм при узлах ШЖ размером менее 1-1,5 см.

ложноотрицательных результатов варьирует от 4 до 11 (в среднем 5%), ложноположительных - от Одо 10(всреднем 3%) [10, 21, 22].

Широкое внедрение в медицинскую практику таких методов визуализации, как УЗИ, компьютерная и магнитно-резонансная томография шеи, привело к довольно частому случайному выявлению непальпируемых узлов ЩЖ, размер которых обычно не превышает 1,5 см (тиреоидные инсиденталомы). Сегодня не существует единого мнения о ведении таких узлов, однако имеются доказательства низкого риска их злокачественности. Так, G. Tan и Н. Gharib (1997) проанализировали большое количество работ, посвященных случайно выявленным образованиям, ЩЖ. и обнаружили, что при частоте встречаемости узлов от 30 до 60% риск злокачественности последних варьировал от 0,45 до 13%, причем размер большинства злокачественных узлов превышал I-1,5 см [41]. Анализ упомянутых выше работ и собственных данных позволил авторам предложить ультразвуковые признаки злокачественности узлов ЩЖ: гипоэхогенный ультразвуковой образец, признаки роста узла за капсулу, неровный контур узла, кальцификация узла [23]. Наличие этих ультразвуковых критериев, как и сведения в анамнезе об облучении области головы и шеи, указания на медуллярный рак у родственников, считают показанием к пункции случайно выявленных узлов ЩЖ.

Диагностический алгоритм при выявлении узла в ЩЖ

Любой узел в ЩЖ. размер которого превышает 1 см (1,5 см) требует обязательного дополнительного обследования (рис. 1). Его обычно рекомендуют начинать с ТАБ. Больного с доброкачественными по данным цитологического исследования изменениями наблюдают или подвергают консервативной терапии. В случае получения заключения о злокачественных изменениях больному выполняют хирургическую операцию. Если ответ цитологического исследования "фолликулярная опухоль", пациенту определяют сывороточную концентрацию ТТГ высокочувствительным методом или делают сканирование ШЖ для исключения автономно функционирующего узла (токсической и пре- токсической аденомы) (рис. 2). При наличии последних больному могут быть рекомендованы лечение радиоактивным йодом или спиртовая деструкция как альтернатива хирургическому лечению [13, 23]. Все остальные подозрительные по данным ТАБ опухоли рекомендуют подвергать хирургической операции из-за невозможности исключить рак ЩЖ другим способом. При получении нерепрезентативного морфологического материала пункцию повторяют, обычно под контролем УЗИ. Если материал вновь оказался недостаточным для исследования, риск злокачественности узла оценивают, используя указанные выше клинические критерии. Узел, размер которого не превышает 1 - 1,5 см, большинство авторов не рекомендуют пунктировать, ТАБ показана только при подозрении на злокачественный характер (рис. 3).