Регистр сахарного диабета как базис контроля лечебно-профилактической помощи больным

Сахарный диабет относится к числу заболеваний, которые благодаря широкой распространенности и наличию осложнений представляют реальную угрозу для экономики многих стран мира. Распространенность диабета и нарушенной толерантности к глюкозе составляет в Европе 3—10 и 3—15% соответственно [7, 38].

Рис. 4. Распространенность осложнений диабета (в %) среди больных ИЗСД.

/ — диабетическая ретинопатия; 2 — диабетическая нефропатия; 3 — диабетическая полинейропатия; 4 — диабетическая макроангиопатия нижних конечностей; 5 — ишемическая болезнь сердца; 6 — инфаркт миокарда; 7 — артериальная гипертензия; 8 — инсульт.

Рис. 1. Частота возникновения сахарного диабета по данным некоторых национальных регистров (на 100 000 населения).

1 — острова Принца Эдварда (Канада); 2 — Англия; 3 — Дания; 4 — Швеция; 5 — Израиль; 6— Япония; 7— Корея; 8 — Перу.

леводного обмена (сахарный диабет и нарушенная толерантность к глюкозе). Частота возникновения сахарного диабета по данным регистров некоторых стран отображена на рис. 1 [1,3, 13, 19, 41, 44, 46, 48, 57, 62, 64].

Согласно оценке экспертов ВОЗ, около 100 млн людей в мире к 2000 г. будут иметь сахарный диабет [53]. Это ведет к повышению затрат на оказание медицинской помощи данной категории больных. Последние исследования показали, что только в США в 1992 г. израсходовано 100 биллионов долларов на больных сахарным диабетом, причем большинство экономических потерь связано с затратами на госпитализацию для лечения его хронических осложнений, а затраты на 1 больного сахарным диабетом (S9,493) почти в 3 раза больше, чем на 1 человека, не имеющего данного заболевания (S2,604) [56]. Однако имеется несколько путей снижения затрат на оказание медицинской и социальной помощи больным сахарным диабетом. Так, введение обучения больных по структурированной программе приводит к снижению госпитализаций, связанных с острыми осложнениями диабета, более чем на 50%; обучение больных правилам ухода за ногами снижает уровень ампутаций нижних конечностей за 2 года на 50% [20]; своевременное назначение ингибиторов ангиотензинконвертирующего фермента ведет к снижению количества терминальных стадий диабетической

Рис. 2. Распространенность диабетической ретинопатии (в %) по данным национальных регистров.

/ — Австрия (Вена); 2— Германия; 3— Чехия (Прага); 4 — Европа; 5— Дания; 6США.

Рис. 3. Распространенность микроальбуминурии (в %) у больных сахарным диабетом по данным национальных регистров.

/ — Англия; 2 — Дания; 3 — Австрия (Вена); 4 — Европа; 5 — Индия.

нефропатии на 50% [45]. Исходя из этого, органы здравоохранения многих стран мира занимаются разработкой программ, препятствующих повышению стоимости лечебной и профилактической помощи больным сахарным диабетом на фоне повышения ее качества [4, 17, 65]. Однако это требует создания системы сбора, обработки и хранения информации о фактах заболевания и смерти, наличия осложнений сахарного диабета, потребности в инсулине и пероральных сахарпонижающих средствах, причинах инвалидизации и смерти и др. Кроме того, большинство современных знаний о генетических факторах и факторах окружающей среды, влияющих на развитие сахарного диабета, получено с помощью регистров, которые накапливают эпидемиологическую, клиническую и биологическую информацию по мере выявления новых случаев диабета. Эти регистры оперируют международными руководствами и пользуются интернациональными информационными структурами для получения данных, позволяющих предсказывать клиническое течение заболевания и сводить факторы риска, приводящие к его возникновению, к минимуму [16, 32]. Так, выявлено, что мужчины среднего возраста, выкуривающие более 25 сигарет в сутки, имеют более высокий риск развития у них сахарного диабета, чем некурящие мужчины того же возраста; курящие больные сахарным диабетом имеют в 2—3 раза повышенный риск смертности по сравнению с некурящими [31], а потребление несколько повышенного количества алкоголя ведет к снижению риска развития диабета [55]. Велико значение регистра для исследования клинических проявлений сахарного диабета, его генетических особенностей и распространенности ранних и поздних осложнений. Так, при сравнении частоты встречаемости гастроинтестинальных симптомов у больных инсулинзависимым сахарным диабетом (ИЗСД) не выявлено различий по сравнению с контрольной группой, однако присутствие периферической нейропатии ассоциируется с повышением симптомов, связанных с поражением желудочно-кишечного тракта. Стандартизация по

Рис. 5. Пирамидальная иерархическая структура данных.

Т— Top level monitor (12—50 пунктов данных); F— F-form (80—450 пунктов данных); Л/ — M-form (200—1000 пунктов данных); Е— Extendent-form (300—1550 пунктов данных); /Л/ —данные по всей внутренней медицине (более 10 000 пунктов).

Медицинские требования к регистру больных сахарным диабетом

1. Создание и поддержка функционирования регистра
2. Ввод, хранение и получение данных
3. Выявление населения с сахарным диабетом
4. Трудности в организации помощи больным (без регистра)
5. Поддержка ежедневного функционирования регистра
6. Определение долговременных результатов регистра
7. Выявление недостатков регистра и их причин
8. Соответствие полученных данных действительности

Снижение количества больных, не включенных в регистр

1. Создание полного регистра, отражающего действительность
2. Эпидемиологические данные обеспечивают дальнейшее усовершенствование медицинской помощи и создание модели ее стоимости
3. Выявление больных, не включенных в регистр, умерших больных
4. Снижение числа ненужных кон-
5. Определение и установление минимума проблемно-ориенданных тированных данных
6. Обеспечение уровня,

требующегося для проветактов между больным и врачом и

2. Информация не всегда доступна в то вредения исследований мя и в том месте, где она необходима
3. Неполнота и неорганизованность клинических записей
4. Дублирование диагностических процедур
5. Плохое знание и оценка факторов риска
6. Обеспечение соответствия постоянно меняющимся запросам и требованиям
7. Получение правильного объема данных
8. Правильная формулировка пунктов сбора
9. Соотношение полноты записей
10. Точность данных
11. Полнота данных
12. Управление индивидуальным риском
13. Построение необходимой иерархии дан

ных

4. Учет национальных и международных соглашений
5. Недостаток информации о больном в первичных звеньях оказания помощи
6. Отсутствие времени для качественного

оказания помощи

2. Необоснованно редкое применение неко2. Методы обследования торых "рутинных" исследований
3. Отсутствие базовых перечней методов обследования больного
4. Непринятие врачами некоторых методов обследования и лечения
5. Отсутствие информации от других специалистов
6. Взаимодействие с первичными звеньями
7. Установление ясных целей для всех профессионалов, привлекаемых к обследованию больного
8. Результаты обследования
9. Получение и быстрый ввод результатов обследования в
10. Трудности в полном, быстром и легком получении результатов обследования больного из регистра
11. Скорость обмена информацией
12. Валидность данных

регистр

6. Оценка результатов
7. Невозможность сличения результатов обследования отдельных больных
8. Невозможность ежегодного обзора информации
9. Отсутствие помощи со стороны общества
10. Цели Сент-Винсентской декларации
11. Прогрессирование поздних осложнений
12. Установление целей (применительно к национальной политике)
13. Установление лечебных планов
14. Привлечение редких ресурсов
15. Привлечение усилий больных
16. Мониторинг
17. Неполнота данных из-за административных ошибок
18. Неполнота данных из-за пассивности больных
19. Поздняя диагностика осложнений, ведущих к повышению смертности
20. Невозможность принятия решений из-за отсутствия последних результатов
21. Связь госпитальной и амбулаторной службы
22. Трудности в коммуникации
23. Соответствующее разделение обязанностей
24. Отсутствие экспертизы диабетических знаний
25. Разграничение данных и их конфиденци-

альность

улучшение качества и содержания консультаций

2. Снижение заболеваемости как следствие улучшения качества консультативной помощи
3. Решение этих проблем дает гарантированное улучшение качества, системного развития всех видов помощи больным диабетом за счет генерального использования информационных технологий
4. Улучшение качества оказания помощи больным
5. Снижение заболеваемости
6. Оптимизация вторичной и третичной профилактики
7. Координация развития организационной структуры здравоохранения через внедрение информационных технологий
8. Результатом быстрого и точного обмена данными может быть улучшение эффективности и качества помощи, а также снижение повторных обследований
9. Улучшение информированности и возможность сравнения систем здравоохранения, что ведет к усовершенствованию планирования и в конечном счете к снижению заболеваемости
10. Национальный уровень — улучшение данных по здравоохранению
11. Международный уровень — сравнение результатов
12. Потенциальное улучшение результатов здравоохранения и их оценки
13. Облегчает подготовку кадров
14. Создает индивидуальную основу для улучшения качества местных звеньев
15. Уровень обследова1. Согласованность планов оказаний, которые показаны и ния помощи

проведены                            2. Ранняя диагностика осложнений,

2. Собственно профилаксвоевременное их лечение тические мероприятия

по предупреждению заболеваемости

3. Качество жизни
4. Уровень дублирования действий
5. Распределение обязанностей между госпитальной и амбулаторной службой.
6. Улучшение связей и обучения персонала
7. Снижение затрат на дублирова-

ние диагностических тестов

4. Повышение полноты сбора данных в первичных звеньях здравоохранения
5. Улучшение вовлеченности больного в процесс лечения
6. Улучшение эффективности помощи больным
7. Недостаточная посещаемость больными врачей
8. Несогласие больного с лечением
9. Недостаточная мотивация больного
10. Соответствие обучения больного питанию, лечению и образу жизни
11. Повышение числа больных сахарным диабетом
12. Увеличение количества специалистов по диетическим знаниям и повышение их квалификации
13. Трудности в принятии диетических рекомендаций
14. Недостаточное количество диетологов
15. Повышение требований к оказанию помощи больным
16. Анализ питания и рекомендации по его
17. Посещаемость больным врачей
18. Промежуточные результаты, такие как уровень гликированного гемоглобина
19. Действенность системы здравоохранения
20. Профиль факторов риска
21. Разрешение проблем приводит к улучшению прогноза за счет улучшения метаболического контроля, самочувствия больного и взаимодействия с медицинским персоналом
22. Гарантирует равные возможности по доступности помощи, несмотря на увеличение количества больных
23. Нормализация питания приводит к улучшению метаболического контроля, самооценки больного и прогноза заболевания

рационализации

длительности диабета и качеству гликемического контроля (гликированный гемоглобин) ведет к исчезновению различий. Таким образом, частота встречаемости гастроинтестинальных симптомов одинакова у больных ИЗСД и здоровых лиц [25]. Распространенность некоторых осложнений по данным национальных регистров приведена на рис. 2—4 [5, 6, 10—12, 18, 28, 34, 36. 37, 40, 43, 47, 49, 58, 63].

Система помощи больным сахарным диабетом включает в себя специализированные клиники, палаты, лаборатории, взаимодействие врачей-эндокринологов, терапевтов, диетологов, педиатров, офтальмологов, невропатологов, акушеров-гинекологов, фармацевтов, медицинских сестер, социальных работников. В настоящее время имеется ряд разрозненных информационных систем, каждая из которых содержит сведения только о той части больных сахарным диабетом, которая попала в поле зрения того или иного специалиста. Необходима комплексная информационная система, которая смоглгт бы объединить все эти части в единое целое, создать связи между клиницистами различных специальностей и медицинскими информатиками. Примером создания такой системы является проект EURODIABETA [26, 30] — генеральная структура для оценки информационных систем и их усовершенствования. В основе проекта лежит метод концептуального моделирования, который наряду с установкой связей между разрозненными звеньями подразумевает концепцию рационального использования специалистов, представляет из себя формальный, строгий, однозначный и логический порядок организации информации, делающий ее доступной для легкой автоматической обработки. Он является одним из элементов "процесса инжиниринга", ключевые пункты которого следующие: а) процесс описания (выявление общих представлений о предмете с помощью абстрагирования); б) процесс прототипирования (проверка через выполнение, получение результатов); в) процесс автоматизации (уровень систем здравоохранения); г) процесс эволюции (частичные вспомогательные изменения, ведущие к тому, что результирующая система отражает "реальный мир", а реальный мир начинает изменяться под воздействием автоматизации некоторых из его компонентов).

Конечными результатами этого процесса являются организационное развитие системы, создание плана этого развития и обучение, тренировка сотрудников, обеспечивающих ее функционирование [8, 60]. Более того, основные идеи современной информационной технологии базируются на концепции баз данных. Согласно этой концепции, основой информационной технологии являются данные, которые должны быть организованы в базы данных с целью адекватного отображения изменяющегося реального мира и удовлетворения информационных потребностей пользователей [15]; больные сахарным диабетом и их семьи нуждаются в информации о заболевании, способах его контроля и системе медицинского обслуживания, которое они могут получить; общество нуждается в информации о путях снижения индивидуального и общего риска развития диабета; здравоохранение нуждается в информации о предупреждении, ранней диагностике и помощи больным сахарным диабетом; политики и организаторы здравоохранения нуждаются в информации о необходимых для предупреждения и контроля диабета ресурсах (экономических, социальных). Во всех этих случаях информация должна быть технически грамотной, представленной в форме, отражающей цели и задачи пользователя [35]. Очевидно, что требования к количеству и качеству получаемой информации на каждом из представленных уровней различны. Эти различия отражены в иерархической модели, которая позволяет дифференцировать взгляды на общий банк данных и выбирать информацию, необходимую в данный момент для практических целей. Степень детализации информации на каждом из этих уровней также различна. Условно поток информации в этой модели можно представить в виде пирамиды (рис. 5).

"Расширенная форма" (Extendent-form), лежащая в основании пирамиды, включает в себя все данные, которые связаны с описанием каждого больного сахарным диабетом и истории его заболевания и лечения. Она содержит более чем 1500 наименований, в то время как для описания больных без осложнений, находящихся на лечении только диетой, необходимо лишь чуть более 300 пунктов. "М-форма" (M-form) является частью "Расширенной формы" и представляет собой основной набор данных

,Знания

Книги/Литература

Руководства

ИНСД/ИЗСД

Стандарты

DiabCare-BIS

Инициативы

Сент-ВинсентМетоды и проблемы оптимизации помощи больным сахарным диабетом

Оптимизация помощи через внедрение информационных технологий

Потенциалы информационной технологии

ц

Информационные системы

Базы данных

Обучение

Презентации

Программы

Информационные карты

Материальные носителиРис. 6. Оптимизация помощи больным сахарным диабетом посредством внедрения информационных технологий.Оказание помощи (процесс)

Состояние больного (результаты)Показатели качества на индивидуальном уровне

Следование индивидуальному плану Использование самоконтроля Внеплановые посещения врача Неотложные ситуации

Ежегодные обследования Последовательность лечения и др.

Показатели качества на индивидуальном уровне

Субъективные:

Качество жизни

Функциональность

Объективные:

Факторы риска

НЬА_1с

Функция почек

Осложнения со стороны ног

Острота зрения и др.

Показатели качества на уровне учреждения

Спектр диагностических процедур

Начальные терапевтические действия

Проведение обучения

Полнота документации Планирование времени и др.

Показатели качества на уровне учреждения

Слепота

Терминальная стадия почечной недостаточности

Ампутации

Инфаркт миокарда, инсульт

Неотложные состояния и др.Соотношение

потребность/оснащенность

Соотношение

потребность/оснащенность

Пороги для показателей

Пороги для уровней распространенности

Генерация сигнала по развитию качества системы оказания медицинской помощи

Сигнал

I

Оценка

использования ссылок на общепринятые стандарты, интервалы и пороги для показателей или сравнения с другими учреждениями

I

Усовершенствование

рутинного процесса оказания медицинской помощи больным

I

Оценка

улучшенного качества оказания медицинской помощи больным

Рис. 7. Оценка качества оказания лечебно-профилактической помощи больным сахарным диабетом.включающих информацию, требующуюся для оказания помощи больным сахарным диабетом в любом медицинском учреждении. Этот уровень необходим для функционирования учреждений госпитальной типа. "F-форма" (F-form) является в свою очередь частью "М-формы" и содержит данные об амбулаторных посещениях клиники больными. Наименьший уровень в структуре данных представлен "верхушечной формой" (Top level monitor), которая представляет собой обзор наиболее важных для пациента 20—50 пунктов, умещающихся на одном листе или одном экране компьютера [21]. Кроме того, уровень внедрения современных информационных технологий в организацию качественной помощи больным сахарным диабетом имеет 3 направления: "сверху вниз" ("top-down"), "снизу вверх" ("bottom-down") и горизонтальное. Многие страны для планирования национальных программ по сахарному диабету и создания информационных систем используют подход "сверху вниз". В этих странах имеется централизованная система здравоохранения, и инициатива исходит от главного специалиста-диабетолога, распространяясь в дальнейшем в низшие структуры (диабетологические центры, клиники, отделения, поликлиники). Подход "снизу вверх" подразумевает существование в каждой из вышеперечисленных структур своей системы планирования и сбора информации, отвечающей индивидуальным целям. Задача организаторов здравоохранения в этом случае состоит в координации разрозненных систем и создании на их основе национальной контролирующей программы. И, наконец, горизонтальное планирование предполагает распространение информации в рамках одного уровня (например, от одной клиники к другой) [35]. Проблема внедрения информационных технологий состоит в поддержании нужд высших структур здравоохранения (единые стандарты, инициативы, указания), с одной стороны, и использовании потенциала уже существующих систем на уровне отдельных центров (базы данных, региональные программы, системы обучения) — с другой (рис. 6). При этом возникает ряд проблем, связанных с конкретными целями создания и поддержания функционирования информационной системы, разрешение которых ведет к усовершенствованию методов и способов обработки информации. Анализ этих проблем представлен в табл. 1 [59].

Таким образом, регистр больных сахарным диабетом представляет собой не просто "банк информации", а инструмент для ее качественной и профессиональной обработки на основе применения современных информационных технологий. Однако данный подход к хранению, обработке и получению информации требует пересмотра основных функций традиционных медицинских записей, к которым относятся их конфиденциальность, безопасность, сохранность, полнота, последовательность. При создании регистра, кроме вышеперечисленных требований к медицинской документации, добавляются еще и следующие: быстрота и легкость заполнения, разделение на "статическую" и "динамическую" информацию (т. е. ту, которая не меняется в течение жизни больного, и ту, которая подвержена изменениям), способность обеспечения информационного обмена [21,22]. На основе вышеперечисленных требований создается информационный лист, который в зависимости от целей и задач может включать в себя 20— 1500 полей для заполнения и более [2]. Например, Основной информационный лист DIABCARE содержит 114 полей, описывающих состояние пациента и проводимое лечение, и предназначен для сравнения методов и уровней применения лабораторных тестов различными учреждениями [51], а информационная карта системы EURODIABETA (EURODIABETA Diabetes Data Set) содержит 1500 пунктов данных. Разница в количестве заполняемых полей объясняется тем, что некоторые больные получают качественное лечение с меньшими затратами (например, больные инсулиннезависимым сахарным диабетом — ИНСД, находящиеся только на диете), и для их описания соответственно необходимо меньше полей, чем для описания больных, получающих дорогостоящее лечение (например, больные с терминальной стадией почечной недостаточности) [27].

На основании базовых информационных листов создается компьютерное обеспечение, к которому предъявляются следующие медицинские требования: 1) содержать минимум данных, позволяющих описать необходимые характеристики заболевания, достаточные для оценки и сравнения результатов диабетологической помощи; 2) соответствовать общепринятым диагностическим стандартам (например, стандартам для определения гормонов крови, единиц их измерения и нормальных границ); 3) обеспечивать необходимый формат данных; 4) поддерживать легко распознаваемую систему кодирования или классификации заболевания и его осложнений на основе применяемых в данной местности стандартов; 5) иметь легко доступный и удобный для всех пользователей интерфейс; 6) способствовать развитию обратных связей между низшими и высшими структурами здравоохранения; 7) контролировать данные визитов больных и обеспечивать их своевременный вызов для обследования, особенно пациентов с повышенной степенью риска развития осложнений диабета; 8) предусматривать быструю адаптацию системы к новым клиническим потребностям; 9) развивать совместимость с аналогичными международными системами для обмена информацией.

Технические требования к компьютерному обеспечению направлены на создание личностно-ориентированного интерфейса, который подразумевает взаимодействие между конечным пользователем и компьютером непосредственно, обеспечивает уникальность, правильность, полноту и соответствие вводимых данных правилам ввода и автоматизированного контроля для их анализа. Важным параметром качества является время, необходимое компьютерной системе для обеспечения ее операций, так называемое время запуска. Оно должно быть настолько большим, чтобы обеспечивать получение всех требуемых результатов, но и не должно превышать времени, необходимого для конкретного клинического контекста, используемого в данный момент (например, не должно превышать время, необходимое для консультации пациента врачом). Кроме того, необходимо учитывать и технические требования к конфигурации компьютера, скорость работы микропроцессора, объем памяти, загруженность данными и др. [33]. Одним из примеров базы данных для обеспечения помощи больным диабетом в амбулаторных условиях может быть программа "DAN-DIAB". Она поддерживает 5 основных категорий работы с больными: идентификация больного, индивидуальный план обучения, информация о лечении, информация о поздних осложнениях диабета и исследования, проведенные во время консультации. Базовая информация содержит 40 основных и 13 добавочных полей, вводимых во время каждого амбулаторного посещения. Программа поддерживает различные функции, включая 50 различных отчетных форм (регистрационная форма, статистический анализ, контроль посещений больного, письма и др.). Контрольная форма, в которую заносят данные после каждого визита пациента, может быть послана каждому больному и содержит основные пункты его лечения, дату следующего визита в клинику, дату посещения окулиста и педиатра. Кроме того, каждый больной может получить обзор всех его предыдущих обследований, что помогает ему увидеть изменения артериального давления, массы тела, уровня гликированного гемоглобина и других параметров. Все это используется для обучения больных методам самоконтроля [54]. Примером высокого уровня автоматизации помощи больным сахарным диабетом в стационаре может служить система DIALIN. Всем больным, находящимся в клинике, уровень глюкозы в крови измеряют 7 раз в день, данные из клинической лаборатории автоматически поступают в информационную систему и графически отображаются на экране компьютера. Кроме того, система обеспечивает обмен информацией между стационаром и амбулаторной службой [14, 23, 50]. Координирующим механизмом в развитии таких систем являются международные компьютерные базы данных, разработанные специально для сбора информации на интернациональном уровне и создания единых стандартов. Примером такой системы является инициатива DIABCARE, которую используют многие национальные диабстологические центры [9, 29, 52, 61].

Таким образом, компьютерный регистр позволяет не только собирать информацию о больных сахарным диабетом, но и проводить контроль качества оказываемой им помощи (лечения, обучения). Однако включение в регистр только сведений о больных недостаточно для контроля оказываемой им помощи. Поэтому регистр должен содержать дополнительную информацию о наличии тех или иных методов обследования, наличии специалистов и их квалификации и др. Исходя из этого, про-Таблица 2

Проблемы, связанные с оценкой качества лечебно-профилактической помощи больным сахарным диабетом на разных ее этапах

цесс оценки качества оказываемой больным помощи должен включать следующие функции: административная, контакт с лечащим врачом, заполнение историй болезни, физикальное обследование, лабораторные тесты и другие обследования, консультации специалистов, быстрота получения данных обследования из лабораторий и от других специалистов, окончательное заключение о состоянии больного, контакт эндокринологов и диабетологов с врачами общей практики, регулярные повторные посещения больным специалистов. Проблемы, выявляемые при анализе каждой из этих функций, представлены в табл. 2.

Таким образом, для оценки качества лечебной помощи больным сахарным диабетом необходимо взаимодействие различных структур здравоохранения, объединенных единой информационной системой (регистр), контролирующей показатели качества оказываемой помощи (лечения, обучения и др.), как показано на рис. 7. При этом оценка качества должна идти по двум направлениям: оценка процесса оказания медицинской помощи больному и оценка влияния этого процесса на состояние больного [24].

Таким образом, регистр больных сахарным диабетом представляет собой систему для сбора, хранения и обработки информаци, построенную на основе применения современных информационных технологий и предназначенную для оценки качества оказания медико-профилактической помощи данной категории больных в целом, а также для проверки качества различных методов лечения, применяемых в диабетологии (в том числе и обучения больных методам самоконтроля).