Хирургическое лечение диффузного токсического зоба и возможности прогнозирования его результатов

Большинство наиболее авторитетных исследователей в области тиреоидологии сходятся во мнении о том, что идеальное лечение при диффузном токсическом зобе (ДТЗ) должно обеспечивать быстрое устранение клинических симптомов тиреотоксикоза и сопровождаться минимальным риском осложнений для больного [1, 2, 7]. К сожалению, в настоящее время клиническая практика не располагает методом лечения, в полной мере отвечающим этим требованиям. Выбор метода лечения при ДТЗ во многом определяется приверженностью специалистов и их опытом в применении того или иного метода лечения, особенностями национальных эндокринологических и хирургических школ, возможностями конкретного лечебного учреждения, в также полом, возрастом больного, вариантами клинического течения заболевания, пожеланиями пациента и рядом других факторов. Можно отметить, что рекомендации, даваемые специалистами в Европе, США и Японии, различны. Консервативная терапия антитиреоидными препаратами достаточно широко распространена в странах Европы, однако низкая частота достижения стойкой ремиссии заболевания не удовлетворяет эндокринологов [1,5, 32, 40, 42]. Терапия радиоактивным йодом, широко используемая в США и странах Западной Европы, являющаяся достаточно эффективным методом лечения ДТЗ, приводит с течением времени к развитию гипотиреоза практически у всех больных [16, 20], также необходимо учитывать риск развития рака щитовидной железы, молочных желез, бесплодия и тяжелого остеопороза у женщин в пременопаузальном периоде [10, 13, 18, 19]. Хирургическое лечение занимает значительное место в терапии ДТЗ, обеспечивая пациенту наиболее быстрое достижение эутиреоидного состояния, однако, как любое оперативное вмешательство, сопровождается рядом характерных осложнений [2, 46]. Тем не менее в Японии тиреоидэктомия считается основным методом лечения ДТЗ.

Показаниями к хирургическому лечению ДТЗ, по мнению многих авторов, являются зоб больших размеров с признаками компресии окружающих органов и анатомических структур (независимо от тяжести тиреотоксикоза), сочетание ДТЗ с неопластическими процессами в щитовидной железе, тиреотоксикоз тяжелой степени, отсутствие стойкого эффекта от комплексной консервативной терапии, непереносимость тиреостатических препаратов, наличие загрудинно расположенного зоба [2, 26, 30, 34]. Кроме того, некоторые исследователи считают оправданным оперативное вмешательство при невозможности постоянного контроля за консервативным лечением больного, а также при настоятельном желании пациента, обусловленном необходимостью быстрого возвращения к работе [30].

Публикации последних лет свидетельствуют о том, что в специализированных хирургических стационарах послеоперационной летальности и развития послеоперационного тиреотоксического криза практически не наблюдается, что в первую очередь обусловлено оптимизацией предоперационной подготовки больных, адекватной интенсивной терапией в раннем послеоперационном периоде. Однако в литературе имеются данные о том, что послеоперационная летальность может достигать 3,1% [27, 31, 45]. Грозным осложнением является кровотечение в области операционной раны, которое может привести к летальному исходу в результате развития гематомы и асфиксии и поэтому требует срочного повторного вмешательства с эвакуацией излившейся крови и сгустков из раны и остановкой кровотечения. При субтотальной тиреоидэктомии может быть поврежден возвратный гортанный нерв, причем в случае одностороннего его поражения развивается дисфония, которая обычно проходит в течение нескольких недель, а при двустороннем повреждении может развиться обструкция дыхательных путей, которая требует наложения трахеостомы. Частота развития паралича голосовых связок при хирургическом лечении ДТЗ, поданным ряда авторов, достигает 4,4% [27, 451. Послеоперационный гипопаратиреоз может быть транзиторным или постоянным. Транзиторный гипопаратиреоз развивается в результате удаления части паращитовидных желез и нарушения кровоснабжения оставшихся желез. Симптомы гипопаратиреоза развиваются на 1—7-й день после операции, обусловлены снижением уровня кальция в крови и проявляются клинически наличием парестезий и повышенной нервно-мышечной возбудимости с развитием приступов тетании, появлением характерных симптомов Хвостека, Труссо, Вейса, Шлезингера. Частота развития этого осложнения не превышает 3,6% [27, 45]. При выраженном транзиторном гипопаратиреозе необходимо внутривенное введение глюконата кальция, а в качестве постоянной заместительной терапии рекомендуется назначение витамина D в сочетании с препаратом кальция. К поздним послеоперационным осложнениям относят рецидив тиреотоксикоза, частота которого варьирует между 0,6 и 17,9%, гипотериоз, развивающийся с частотой 4—29,7% [27, 41,45, 50], хотя некоторые авторы не рассматривают послеоперационный гипотиреоз у больных, оперированных по поводу ДТЗ, как осложнение, считая его свидетельством эффективной операции [35].

В настоящее время нет единой точки зрения относительно объема операции при ДТЗ, четко не определены факторы, предрасполагающие к развитию послеоперационного рецидива тиреотоксикоза или гипотиреоза. В качестве критериев прогноза послеоперационного функционального состояния щитовидной железы авторы рассматривают пол, возраст начала заболевания, дооперационный уровень антимикросомальных антител, массу удаленной ткани и объем оставшейся ткани щитовидной железы, степень ее лимфоцитарной инфильтрации и др. Тиреоидный статус после операции рекомендуется оценивать по уровню ТТГ, Т3, Т₄. При этом полагают, что больных с подавленным уровнем ТТГ в течение 6 мес после операции врач должен оценивать как имеющих рецидив тиреотоксикоза, больных с нормальным уровнем ТТГ считать эутиреоидными, а больных с повышением содержания ТТГ — гипотиреоидными. Пациентов с рецидивным тиреотоксикозом можно разделить на 2 группы: с явным тиреотоксикозом (снижение уровня ТТГ и повышение уровня тиреодных гормонов) и с латентным тиреотоксикозом (снижение уровня ТТГ и нормальный уровень тиреоидных гормонов). Поскольку не вполне ясно, является ли латентный тиреотоксикоз продромальной стадией явного тиреотоксикоза, анализ факторов рецидива тиреотоксикоза должен проводиться отдельно у больных с латентным и явным тиреотоксикозом [49]. Показано, что наблюдение за тиреоидной функцией у пациентов после субтотальной резекции щитовидной железы должно проводиться в отдаленные сроки [23, 24]. Большинство исследователей считают, что масса оставшейся ткани щитовидной железы является одним из основных факторов, влияющих на развитие послеоперационной дисфункции щитовидной железы [14, 22, 33, 36, 38, 52], хотя некоторые авторы в полной мере не разделяют этого мнения [24, 28, 53]. По нашему мнению, масса тиреоидного остатка является не единственным и далеко не основным фактором, влияющим на результаты оперативного лечения ДТЗ. Ведущую роль, повидимому, играет активность аутоиммунных процессов при этом заболевании, отражением которых является ряд лабораторных и инструментальных показателей. При хирургическом лечении масса оставляемой ткани щитовидной железы, по сообщениям большинства авторов, варьирует от 2 до 30 г [15, 17, 24, 39, 44]. Необходимо отметить, что точно установить объем оставляемой ткани весьма трудно. Большой клинический опыт, а также исследования на трупном материале показали, что определение массы тиреоидного остатка достаточно субъективно. Известные сложности точного определения объема оставшейся ткани щитовидной железы, отсутствие в большинстве работ сведений о технологии определения массы ткани щитовидной железы, по-видимому, являются одной из причин расхождения мнений исследователей. Некоторые авторы считают, что максимально возможная частота эутиреоидного состояния может быть достигнута при оставлении ткани щитовидной железы массой 9—10 г [47]. С другой стороны, показано, что оставление меньшего объема ткани щитовидной железы (2—4 г) предполагает высокую частоту гипотиреоза [15, 17]. Кроме того, установлено, что эутиреоидное состояние достигается в 94% наблюдений при модифицированной субтотальной тиреоидэктомии с соблюдением 2 основных условий — масса оставшейся ткани щитовидной железы должна составлять 5 г также должны быть сохранены интактными нижние щитовидные артерии с обеих сторон [11, 12]. По мнению ряда авторов, первоначальный объем щитовидной железы не имеет прогностического значения для развития рецитива тиреотоксикоза или гипотиреоза , а объем оставляемой ткани щитовидной железы не должен зависеть от объема щитовидной железы до операции [24]. Некоторые хирурги считают, что у больных с большим объемом зоба частота рецидива заболевания выше, чем у больных с зобом меньших размеров [24, 38], другие авторы показали, что у пациентов с большим зобом независимо от массы оставшейся ткани щитовидной железы чаще развивается гипотиреоз, в связи с чем они рекомендуют в этих случаях оставлять больший объем ткани щитовидной железы [47]. Проведены работы, показавшие, что в качестве фактора риска развития рецидива тиреотоксикоза имеет значение отношение оставляемой ткани щитовидной железы к поверхности тела больного [39]. В ряде работ обоснован расчет массы оставляемой ткани в зависимости от тяжести тиреотоксикоза, при этом тиреоидный остаток при тяжелом тиреотоксикозе должен, по мнению авторов, составлять 1 г, при тиреотоксикозе средней тяжести — 2—3 г, при легком тиреотоксикозе — 6—10 г [27].

Следовательно, обсуждая общие тенденции в хирургическом лечении ДТЗ, можно отметить, что в последние годы хирурги рекомендуют оставлять меньше ткани щитовидной железы, полагая, что рецидив тиреотоксикоза является тяжелым осложнением. Большинство авторов сходятся во мнении о целесообразности оставления 4—8 г ткани щитовидной железы. Вместе с тем некоторые исследователи считают, что тиреоидный остаток менее 5 г в большинстве наблюдений ведет к развитию стойкого гипотиреоза [39]. По мнению многих авторов, степень лимфоидной инфильтрации ткани щитовидной железы следует рассматривать в качестве фактора риска развития послеоперационного гипотиреоза [20, 38, 39, 47, 53]. Несмотря на то что лимфоцитарная инфильтрация является весьма характерным признаком аутоиммунного тиреоидита (болезни Хашимото), она также выявляется при ДТЗ, составляя 57,6 и 83,5% наблюдений соответственно [39|. Отмечено влияние лекарственных препаратов на выраженность лимфоидной инфильтрации, в частности лечение пропранололом в предоперационном периоде увеличивает лимфоидную инфильтрацию по сравнению с применением тиреостатических препаратов [48]. Имеется мнение о том, что гипотиреоз развивается в 50% наблюдений при наличии лимфоидной инфильтрации и в 22% при ее отсутствии [49]. Тем не менее другие авторы не установили какой-либо связи между лимфоидной инфильтрацией щитовидной железы и частотой развития послеоперационного гипотиреоза [15]. Мнения о роли антител к тиреоидной пероксидазе также неоднозначны, а порой и противоречивы. Некоторые исследователи полагают, что более высокий титр антител к тиреоидной пероксидазе связан с высоким риском развития гипотиреоза после операции [38], тогда как другие авторы указывают на то, что высокий титр антимикросомальных антител является прогностически неблагоприятным фактором в плане развития рецидива тиреотоксикоза после оперативного лечения [23]. Проведены работы, показавшие, что антитела к тиреоидной пероксидазе обнаруживаются не более чем у половины больных ДТЗ и их титр не коррелирует с тяжестью тиреотоксикоза. Это позволило авторам сделать вывод о том, что указанный вид антител является маркером аутоиммунного процесса в щитовидной железе, но не определяет специфики ее поражения ]6]. Важно отметить, что установлена выраженная прямая корреляционная связь между титром антител к тиреоидной пероксидазе и степенью лимфоидной инфильтрации щитовидной железы [3]. Значительное прогностическое значение в послеоперационном функциональном состоянии щитовидной железы имеет уровень тиреостимулирующих антител. Отмечено, что у больных с высоким дооперационным уровнем антител к рецептору ТТГ, который остается повышенным и после операции, чаще развивается рецидив тиреотоксикоза [37, 43, 44|. Данные выводы подтверждаются и другими работами, в которых показано, что послеоперационный уровень антител к рецептору ТТГ у больных с рецидивным тиреотоксикозом был значительно выше, чем у больных в эутиреоидном или латентном гипотиреоидном состоянии, у которых он практически всегда был в пределах нормы [39]. Последнее исследование выявило 2 закономерности: во-первых субтотальная тиреоидэктомия может вызвать иммунологическую ремиссию, во-вторых, повышенный уровень тиреостимулирующих антител является достоверным прогностическим фактором развития послеоперационного рецидива (если у больного нет иммунологической ремиссии, рецидив тиреотоксикоза может возникнуть и без наличия других осложняющих факторов) [39|. Группа авторов предложили новый маркер для прогнозирования послеоперационного рецидива тиреотоксикоза — изменение уровня тиреостимулирующих антител на фоне консервативной терапии: при отсутствии изменений их титра значительно возрастает риск послеоперационного рецидива тиреотоксикоза [49, 53]. Однако эти интересные данные требуют дальнейшего уточнения на большом клиническом материале. Проведены работы, показавшие зависимость частоты рецидива тиреотоксикоза после субтотальной резекции щитовидной железы у больных с ДТЗ от потребления йода с водой и пищей. Выявлено, что рецидив чаше встречается у жителей районов с высоким средним потреблением йода, тогда как в районах, эндемичных по зобу (где существует дефицит йода), рецидивы выявляются реже [21, 51].

Исходя из вышесказанного, очевидно, что масса оставшейся ткани щитовидной железы должна рассчитываться с учетом ряда других факторов. В зависимости от мнения авторов о роли тех или иных показателей в прогнозировании послеоперационной тиреоидной функции рекомендации по их учету при расчете массы тиреоидного остатка различны. Разработана методика расчета массы оставшейся ткани щитовидной железы с учетом возраста больного, длительности заболевания ДТЗ, длительности лечения тиреостатическими препаратами, гистологической структуры ткани, которая позволила авторам значительно снизить частоту развития послеоперационного гипотиреоза [3]. Некоторые исследователи при определении остаточной массы щитовидной железы считают значимыми факторами титр антител к рецептору ТТГ, тиреоидной пероксидазе, рекомендуя у пациентов с высоким титром указанных антител оставлять меньшую массу железы [48 ]. В позднее опубликованной работе эти же авторы рекомендуют учитывать изменение уровня антител к рецептору ТТГ и оставлять менее 4 г ткани щитовидной железы у больных без уменьшения титра антител к рецептору ТТГ на фоне антитиреоидной терапии. Проведены исследования, показавшие, что масса оставшейся ткани щитовидной железы у больных с высоким титром антител к тиреоидной пероксидазе должна составлять 5 г [25]. Имеются данные, о том что рецидив ДТЗ чаше отмечается у тех больных, у которых заболевание сопровождается эндокринной офтальмопатией, в связи с чем авторы считают целесообразным более радикальное хирургическое лечение при сочетании ДТЗ и эндокринной офтальмопатии [4]. Однако в другой работе, оценивающей отдаленные результаты хирургического лечения ДТЗ, не выявлено зависимости между наличием эндокринной офтальмопатии, объемом щитовидной железы до лечения, функциональным состоянием железы в предоперационном периоде и функцией щитовидной железы в отделенном периоде после субтотальной резекции щитовидной железы [9]. Существует мнение о том, что для улучшения результатов хирургического лечения необходимо идентифицировать пациентов, склонных к рецидиву тиреотоксикоза, по высокому уровню тиреостимулирующих антител и HLAтипированию и использовать у этой группы больных более радикальную операцию, а у пациентов с низким риском рецидива оставлять около 10 г железы, тем самым снижая вероятность гипотиреоза [37, 42J. Другие авторы рекомендуют прогнозировать рецидивы тиреотоксикоза с учетом 3 показателей — наличия антител к рецептору ТТГ, антигенов HLA-B8 и HLA-DR3 и состояния клеточного иммунитета (по снижению соотношения Т-хелперов и Т-супрессоров), считая, что при сочетании указанных факторов вероятность развития рецидивов достигает 80% [8].

Необходимо отметить, что в литературе, появившейся за последний год, имеются рекомендации по увеличению объема оперативного вмешательства при ДТЗ вплоть до тиреоидэктомии [23, 24, 29]. Мнение некоторых авторов заключается в том, что концепция проведения хирургического лечения ДТЗ без развития рецидива тиреотоксикоза и послеоперационного гипотиреоза неверна [23]. Исследования показывают, что тотально-субтотальная резекция щитовидной железы или тиреоидэктомия с последующей замещающей терапией являются методом выбора в лечении ДТЗ в связи с тем, что существует прямая корреляция между частотой рецидива и объемом операции (причем рецидивы исключаются при удалении возможно большего объема ткани щитовидной железы), а достоверных различий в частоте осложнений после субтотальной резекции и тиреоидэктомии не отмечено [23, 24]. Нам представляются интересными работы, прослеживающие течение офтальмопатии после различных видов лечения ДТЗ (наиболее часто сравнивают лечение радиоактивным йодом и хирургическое вмешательство). После тиреоидэктомии у большинства пациентов отмечается различной степени улучшение течения офтальмопатии, в то время как радиоактивный йод чаше вызывает прогрессирование офтальмопатии. Тем не менее необходимо отметить, что в работах, оценивающих влияние субтотальной резекции щитовидной железы и тиреоидэктомии, показано, что субтотальная резекция щитовидной железы может сопровождаться ухудшением течения офтальмопатии, что авторы связывают с увеличением уровня антител к рецепторам ТТГ [29].

По мнению многих авторов, которое совпадает и с нашей точкой зрения, при назначении пациенту с ДТЗ консервативной терапии необходимо прогнозировать ее результат с учетом тяжести заболевания, степени лимфоидной инфильтрации ткани, объема железы, иммунологических показателей (уровня антител к рецептору ТТГ), генетических маркеров (наличия определенных антигенов системы HLA), и при неблагоприятном их сочетании более настоятельно рекомендовать хирургическое лечение. При проведении оперативного лечения ДТЗ очевидна необходимость индивидуального подхода к расчету объема оставшейся ткани щитовидной железы с учетом прогностических факторов, что подтверждается исследованиями, проводимыми и в наших клиниках. Очевидно, что риск осложнений при проведении субтотальной тиреоидэктомии во многом зависит от квалификации и опыта хирургической бригады.

Для выбора правильной тактики лечения этой сложной категории больных необходимо их сосредоточение в специализированных терапевтических и хирургических стационарах, работающих в тесном контакте и обладющих значительным опытом диагностики и лечения пациентов с различными заболеваниями щитовидной железы. Исследования, результаты которых мы обсуждаем, проводили в крупных медицинских центрах, число обследованных больных составляло 250—300 человек. Для изучения частоты развития послеоперационного гипотиреоза и рецидива тиреотоксикоза при хирургическом лечении ДТЗ в России необходимо также проведение многоцентровых рандомизированых исследований.