Синдром бартера у гомозиготных близнецов

Синдром Бартера характеризуется гиперренинемией на фоне гиперплазии юкстагломерулярных клеток, гиперальдос- теронурией, дефицитом калия, метаболическим алкалозом, резистентностью сосудов к ангиотензину.

Впервые это заболевание было описано J. ВагПег и соавт. в 1992 г. [4].

Изучение патогенетических аспектов этого заболевания позволило ряду авторов [4, 6] высказать мнение, что данный синдром связан с аутосомно-рецессивным наследованием, при котором может отсутствовать чувствительность сосудов к прессорному эффекту ангиотензина II, нарушаться почечная реабсорбция натрия и хлора, увеличиваться почечная продукция простагландина Е. Не исключен первичный почечный дефект, вызывающий потерю калия почками, ибо двусторонняя адреналэктомия полностью не уменьшает гипокалиемии [1]. Однако установить первичный генетический дефект не всегда возможно.

Клинические симптомы данного заболевания характеризуются адинамией, полиурией, полидипсией, головной болью, иногда рвотой. Артериальное давление при этом нормальное или даже пониженное. У детей отмечается отставание умственного и физического развития [6].

Патофизиология клинических симптомов обусловлена либо наследственным нарушением канальцевой реабсорбдии калия и вторично — натрия вследствие ферментативного дефекта стенки канальцев, либо резистентностью клеток-мишеней к действию ренина, ангиотензина и альдостерона, продукция которых нарастает вследствие нарушенного механизма обратной связи [6].

В зарубежной литературе описание данного синдрома встречается довольно редко, в отечественной литературе подобного сообщения мы не нашли. Этот факт явился основанием для опубликования подобного клинического синдрома у гомозиготных близнецов — братьев А. и Д. 1967 года рождения, которые находились под наблюдением в течение 3 лет.

Из анамнеза известно, что дети родились в асфиксии от 2-й беременности (1-я закончилась выкидышем), протекавшей с токсикозом и угрозой выкидыша во второй половине. Масса тела у А. была 2400 г, длина 44 см, у Д. — соответственно 2500 г и 50 см. С первых месяцев жизни наблюдалось отставание психомоторного развития, имелись диспепсические явления, стоматит. В 1,5 года у братьев отмечены фебрильные судороги, далее возникновение припадков не связывалось с гипертермией. С 4 лет замечены нарушения походки и гиперкинезы рук. Стал скуднеть речевой запас и к 7 годам мальчики стали немыми. Выл поставлен диагноз: детский церебральный паралич. В 9-летнем возрасте диагноз был сменен на лизинемию. К 15 годам братья были обездвижены из-за высочайшего тонуса мышц. Число малых и больших припадков в день насчитывалось десятками, степень психического отставания — идиотия. 'Отмечался прогрессирующий афтозный стоматит и язвенный колит. Применяемая с 1,5 лет жизни всевозможная иротивоэиилеитическая терапия была не только неэффективной, но резко ухудшала состояние больных. Снижение числа пароксизмов отмечалось у Д., когда в 9-летнем возрасте по поводу абсцедирующей пневмонии ему производилось внутривенное капельное введение физиологического раствора.

Мать больных отмечала полиурию, но диурез не измерялся, корреляции между количеством выпитой и выделенной жидкости не проводилось. Жажда у больных отсутствовала.

Ранее в Институте медицинской генетики АМН СССР и НИИ неврологии АМН СССР у больных были исключены наследственные аминоацидопатии, липидозы, лейкодистрофии, иммунодефицитные состояния, хромосомная патология, болезнь Коновалова—Вильсона.

В 18 лет а НИИ неврологии был поставлен следующий диагноз: резидуальные явления раннего органического поражения головного мозга, олигофрения (степень идиотии), микроцефалия, полиморфный эпилептический синдром. Экстралирамидный синдром.

В начале наблюдения наших пациентов была следующая клиническая картина: кожные покровы серо-землистого цвета с выраженной сухостью и снижением тургора, стрии на ягодицах и бедрах.

Афты на деснах, языке, слизистой щек и губ, выраженное слюнотечение, у обоих умеренная микроцефалия, глубокопо- саженные глаза, крупный нос, прогнатия, "готическое" небо, удлиненная грудная клетка с острым эпигастральным углом, широко расставленные соски, резко выражена экскавация стоп.

Неврологический статус практически одинаков у обоих братьев: оба обездвижены из-за высокого тонуса мышц. А. пребывал в лежачем положении, в "эмбриональной” позе. Д. был способен передвигаться с посторонней помощью. Речь отсутствовала.. Обращенную речь не понимали, инструкции не выполняли. За молоточком глазами следили. Значительно повышен тонус по экстрапирамидному типу в мышцах рук и ног (больше в сгибателях). Полностью разогнуть руки и ноги не удается. Сухожильные рефлексы равные с обеих сторон, средней живости. Патологических, рефлексов нет.

У обоих гиперкинезы, чередующиеся с мелко амплитудным дрожанием рук. За сутки число пароксизмов (абсансов) доходит до нескольких десятков с полиморфной картиной припадков.

Соматически без выявляемой патологии, кроме упорных запоров, АД в пределах нормы.

Рентгенограмма черепа: плоский фронтальный гиперостоз. Гиперпневмотизация пазух основания. Турецкое седло малых размеров, инфантильного типа.

Из полученных результатов обследования в ИЭМ АМН СССР (С.-Петербург) мы обратили внимание на повышенный уровень гематокритного числа (А. 68%, Д. 63%) и высокие количество в крови эритроцитов и содержание гемоглобина, что свидетельствовало о повышенной вязкости крови.

Выли отменены протавоэпилептические препараты (ди- лантин, фенобарбитал), диакарб и назначено внутривенное капельное вливание физиологического раствора с 50 до 400 мл в сутки. После 6 вливаний у больных отмечены снижение числа пароксизмов до 1—2 в день (абсансы), нормализация состояния слизистой и регулярности стула, наметилась тенденция к снижению тонуса мышц и расширению двига-

Биохимические показатели водно-солевого обмена больных А. и Д.

Примечание. Без (1) и на фоне (2) применения поваренной соли 4—5 г в день дополнительно к пище; в числителе — показатели сыворотки, в знаменателе — экскреции.

тельной активности. Особенно это было у А., который стал пытаться самостоятельно садиться. Гематокритное число снизилось до 40—41%.

Улучшение состояния братьев на фоне гидратации побу- ущло нас к детальному исследованию водно-солевого обмена.

До начала терапии выявлено следующее: на фоне уменьшения объема внеклеточной и циркулирующей жидкости отмечались снижение уровня натрия в плазме и нормальная концентрация калия. В то же время в эритроцитах отмечалось значительное снижение содержания калия и повышение уровня натрия. Активность ренина плазмы была повышена, концентрация альдостерона в моче повышена, а в крови снижена.

С учетом изложенных данных больным был назначен хлорид натрия в дозе до 9 г в сутки с дозированным приемом жидкости, периодически, в зависимости от величины диуреза, дополнительно назначался ДОКСА от 1 до 1,5 мг в сутки, значительно была расширена белковая диета.

В течение последующих 4 мес наблюдалась регрессия патологических симптомов: у Д. (с менее тяжелым состоянием) нормализовался тонус мышц; он стал самостоятельно держать чашку в руках и пить из нее, появились признаки понимания элементарных просьб. У А. снизился тонус мышц, он стал способен сидеть на табурете без поддержки, ест сидя. Число абсансов насчитывается 1—2 раза в неделю, большие пароксизмы исчезли. Кожные покровы стали эластичными, нормальной окраски, нормализовался тургор кожи и мышц, исчезли стрин. Появился хороший' аппетит и возможность расширения диеты. Ранее любые виды белковой и фруктово-овощной пищи провоцировали появление пароксизмов. Стул стал нормальной консистенции, регулярным. Появилась жажда и "натриевый" аппетит. Постепенно сталг уменьшаться гиперкинезы и затем исчезли. Стали самостоятельно ходить, проявлять эмоции. Речь не восстановилась. АД оставалось в пределах нормы.

Исследование уровня натрия и калия в крови и эритроцитах показало его нормализацию. Активность ренина плазмы снизилась до нормы и нормализовались показатели альдостерона плазмы с увеличением альдостеронурии.

Однако осмолярность плазмы и мочи оставалась ниже 11|1ж||е|| границы норм II.I. <llil спосоос|вов||о ПЫПИНЮ концентрации вазопрессина у брата с более выраженными водно-электролитными нарушениями.

Результаты исследования приведены в таблице.

Таким образом, у гомозиготных близнецов имелась клиника обезвоживания с судорожным синдромом на фоне нормального АД, резкое отставание в умственном развитии до степени идиотии. При лабораторных исследованиях отмечались гиперренниемия, гиперальдостеронурия, дефицит калия в клетке, алкалоз (щелочная реакция мочи па фоне гп- поизостсиурIш), снижение объема циркулирующей и внеклеточной жидкости, снижение уменьшения тлолефулярности фильтрации для электролитов как компенсаторный вариант |2]. Все эти данные свидетельствуют о нарушении водноэлектролитного обмена, связанного скорее всего с нарушением чуветвитсльиоети альдостероновых рецепторов.

Несмотря на снижение объема циркулирующей жидкости, у больных наблюдается снижение осмолярности не только мочи, но и крови. Последнее обстоятельство обусловлено ги- поиатрнемией, которая может быть результатом дефицита действия альдостерона, так как увеличение уровня натрия под действием альдостерона происходило за счет внугрикле- точной фракции |3|. Увеличение содержания натрия в эритроцитах с одновременным снижением уровня калия подтверждает это. Увеличение содержания альдостерона в крови способствовало нормализации уровня электролитов в крови и эритроцитах.

В заключение необходимо отметить важность исследования показателей водно-электролитного обмена у больных с эпилептиформными пароксизмами и признаками хронического обезвоживания. При этом диагностически важным является в первую очередь исследование гематокрнт^гого числа, электролитов в крови, эритроцитах и моче, осмолярности плазмы.