Тонкоигольная пункционная биопсия и методы визуализации щитовидной железы в диагностике узловых форм зоба

(Много)узловой зоб — собирательное клиническое понятие, применяемое к заболеваниям щитовидной железы (ЩЖ) с различной морфологической основой— (много)узловому эндемическому и спорадическому зобу (микроскопически чаще всего коллоидный пролиферирующий), аденоме ЩЖ или первично-множественным аденомам, злокачественным опухолям, кистам (кистозные зобы), аутоиммунному тиреоидиту (АТ) — диффузной форме (имитация узлов гипертрофированными дольками железы) или диффузноузловой форме, сочетанному поражению ЩЖ (аденома, узловой зоб, рак на фоне АТ, диффузного токсического и других вариантов зоба) (табл. 1). Нетиреоидные заболевания — срединная или боковая киста шеи, киста околощитовидной железы, липома и т. д.— также могут имитировать узлообразование в ЩЖ. Необходимость выяснения природы узлообразования очевидна.

Пункционная биопсия ЩЖ до сих пор остается единственным способом прямой оценки как структурных изменений в железе, так и установления гистогенеза образований в области ЩЖ и шеи. Широкое применение его обусловлено высокой чувствительностью и специфичностью [11]. Из двух известных вариантов метода — тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии и трепанобиопсии — применяют главным образом первый, так как трепанобиопсия, не имея явных преимуществ в диагностике, несомненно, более травматична. В ЭНЦ мы применяем тонкоиголь- Таблица 1

Сопоставление (в %) клинического и нозологического диагнозов у больных, оперированных по поводу узлообразования в ЩЖ (нозологический диагноз верифицирован гистологическим исследованием)

ную пункционную биопсию без аспирации (ТПБ), что позволяет получить цитологические препараты более высокого качества.

К традиционным задачам ТПБ относят подтверждение или опровержение диагноза злокачественной опухоли ЩЖ, определение ее структуры. На нашем материале в 5—7 % случаев всех пункций, включая диффузные и узловые формы зоба, цитограмма пунктата указывала на малигнизацию. Процент ее относительно невелик, поскольку тех больных, у которых клиническая картина с наибольшей вероятностью указывала на злокачественную опухоль ЩЖ, направляли на обследование в онкологические учреждения. В практике эндокринолога основные задачи ТПБ ЩЖ — выявление в тиреоидной ткани морфологических изменений, определяющих выбор хирургической тактики, и дифференциальная диагностика АТ и заболеваний со сходной клинической симптоматикой.

Материалы и методы

Опыт применения ТПБ в разных клиниках, в том числе в нашей, показал, что оптимальный результат достигается в случае выполнения метода одним клиницистом, имеющим достаточный опыт (не менее 500 пункций в год), и одним квалифицированным цитологом во избежание разной интерпретации одинаковых изменений в ЩЖ |4, 7, 10, 16]. Описание цитограмм пунктата ЩЖ при различных ее заболеваниях представлено в методических рекомендациях [3].

На нашем материале (около 800 пункций ежегодно) ТПБ ЩЖ позволяет получить цитологический материал в 90 % случаев (сюда включены все пункции независимо от характера увеличения ЩЖ). По данным литературы, эта величина колеблется от 88 до 97 % [5, 8, 14, 16—18]. Если пунктат содержал только периферическую кровь либо недостаточное количество тиреоидных клеток или цитологическое заключение явно противоречило клиническому диагнозу, ТПБ выполняли повторно.

Мы провели ретроспективный анализ результатов 282 ТПБ ЩЖ у 256 больных, оперированных в хирургическом отделении (зав.— проф. К. Н. Казеев) института по поводу (много)- узлового зоба в 1986—1989 гг. Цитологические заключения сопоставляли с гистологическими, с клиническим диагнозом, результатами ультразвукового исследования (УЗИ) и сцинтиграфии (сканирования) ЩЖ.

Результаты и их обсуждение

Цитологические заключения совпали с гистологическими у 217 из 256 (84,8 %) больных. Для оценки информативности ТПБ при разных заболеваниях ЩЖ по гистологическим заключениям выделены 3 группы больных: 1-я— 153 больных

Таблица 2

Информативность цитограммы пунктата и УЗИ ЩЖ у больных с узловыми формами зоба (ретроспективный анализ у оперированных больных)

1-я— (много) узловой коллоидный

* Малое число наблюдений.

с (много)узловым зобом, чаще всего имеющим структуру коллоидного пролиферирующего; 2-я — 91 больной с аденомой ЩЖ; 3-я—12 больных раком ЩЖ разнообразного типа строения.

1-я группа включала обследованных с солитарным узлом (75), с множественными узлами (70), а также с кистами (кистозными зобами — 8). Все они были оперированы по клиническим показаниям — в связи с большими размерами зоба, сужением и/или смещением трахеи и пищевода, плотной консистенцией узлов, увеличением размеров зоба, несмотря на лечение тиреоидными препаратами. Цитологические заключения совпали с гистологическими у 96,1 % больных 1-й группы — 96 % больных с солитарным узлом, 95,7 % с многоузловым зобом и 100 % с кистами ЩЖ (табл. 2). У остальных 6 (3,9%) больных ошибочно диагностирована аденома (у 3 с солитарным узлом и у 3 с многоузловым зобом). Результаты УЗИ ЩЖ соответствовали операционным данным (описанию макропрепарата) у 42 (87,5 %) из 48 больных, причем совпадение оказалось полным у больных с кистозным зобом (100%); у остальных 12,5% имелись расхождения (у 2 больных по сонограмме описаны дополнительные узлы, у 2 конгломерат узлов расценен как солитарный узел, у 2 сделано заключение об АТ).

Сцинти(скано)грамма ЩЖ выполнена 82 больным 1-й группы: 42 с солитарным узлом и 40 с многоузловым зобом. Очаговое поражение ЩЖ выявлено у 74,4 % больных, из них у 57,3 % — «холодный» узел, у 17,1% — «горячий-теплый». У 18,3 % накопление радионуклида было диффузно неравномерным, у 7,3 % получено нормальное изображение ЩЖ (табл. 3). У больных с многоузловым зобом сцинти(скано) грамма отличалась таким же разнообразием, как и при АТ, с которым обычно проводится дифференциальная диагностика, поэтому данное обследование оказалось практически бесполезным [ 1 ].

Во 2-ю группу вошли 55 больных с солитарной аденомой ЩЖ, 12 с первично-множественными аденомами, 24 с аденомой (аденомами) в сочетании с многоузловым зобом, преимущественно коллоидного строения. Цитологические заключения полностью совпали с гистологическими в 67 % случаев — у 65,4 % больных с солитарной аденомой, 75 % с множественными аденомами, 66,7% с сочетанной патологией (см. табл. 2). У остальных 30 (33 %) больных 2-й группы клеток аденомы в пунктате не оказалось: у 18,7 % получено содержимое кистозной полости, у 12,1 % цитограмма пунктата соответствовала узловому коллоидному зобу, у 2,2 % — АТ. Полученные результаты требуют пояснений. Дегенеративные изменения в аденомах действительно имели место, что подтверждено гистологическим исследованием, в пунктате оказалось только содержимое кистозной полости, но не клетки 'аденомы, следовательно, эти пункции можно расценить как неинформативные. Если учитывать аденомы без дегенеративных кистозных изменений, совпадение цитологических и гистологических заключений возрастает до 82,4 %.

Таким образом, результат ТПБ в значительной мере зависит от наличия в аденоме дегенеративных изменений. У больных с цитологическим заключением «узловой коллоидный пролиферирующий зоб» аденома, как выяснилось при гистологическом исследовании, имела смешанное строение. Преобладающими были структуры, характерные

Таблица 3

Данные сцинтиграфии (сканирования) ЩЖ у больных с узловыми формами зоба

фетальной аденомы, но имелись и участки с морфологическими признаками узлового коллоидного зоба. У 2,2 % больных цитограмма соответствовала АТ, который действительно имел место в доле, но клеток аденомы в пунктате не было.

УЗИ было проведено 36 больным 2-й группы: у 86,1 % описание сонограммы совпало с операционными данными, в том числе у 22 % по УЗИ определенно высказано мнение о наличии аденомы (в подгруппе больных с солитарной аденомой — у 28,5%), что подтверждено гистологическим исследованием. У 3 больных с солитарной аденомой из 21 (14,3%) при УЗИ диагностирован конгломератный зоб. У 1 больной с сочетанной патологией по сонограмме диагностирован АТ, подтвержденный гистологически, но не аденома в сочетании с коллоидными узлами. Кистозные изменения обнаружены при УЗИ в 30 % аденом, что соответствовало гистологическим заключениям.

Сцинтиграфия (сканирование) ЩЖ выполнены 46 больным 2-й группы (см. табл. 3). У 80,4 % имелось очаговое поражение — 67,4 % «холодных» узлов и 13 % «горячих-теплых». В случаях солитарной аденомы «холодный» узел выявлялся в 10 раз чаще, чем «горячий-теплый».

В 3-й группе было 12 больных с аденокарциномой ЩЖ в виде солитарного образования. По гистологическому заключению в 3 случаях была папиллярная аденокарцинома, в 4 — папиллярнофолликулярная, в 4 — фолликулярная, в 1 — папиллярная цистаденокарцинома. Ни у одного из больных этой группы не было клинических признаков злокачественной опухоли ЩЖ. Данные ТПБ совпали с гистологическим заключением в 75 % случаев. У остальных больных имело место расхождение результатов: у 1 по цитограмме диагностирован пролиферирующий зоб, у 1 — АТ, у 1 — фетальная аденома. В первых 2 случаях зобные изменения и АТ действительно имелись в тиреоидной ткани, окружающей опухоль (т. е. игла не попала в опухоль), в третьем оказалась фолликулярная аденокарцинома.

УЗИ ЩЖ было проведено лишь 4 больным этой группы. Описание сонограммы во всех случаях соответствовало узловому зобу без каких- либо особых признаков, отличающих данную группу больных. Однако следует подчеркнуть, что речь идет о начальных формах заболевания с небольшими размерами опухоли без признаков метастазирования и инфильтративного роста. На сцинти (скано) граммах ЩЖ очаговое поражение обнаружено у 91,7 % больных, «холодные» узлы визуализировались в 10 раз чаще, чем «горячие- теплые» (см. табл. 3).

Ретроспективный анализ проведенных исследований показал, что в 65,4—100 % случаев результат ТПБ ЩЖ совпадает с гистологическим заключением. Минимальная частота совпадений обнаружена при солитарной аденоме ЩЖ, преимущественно фолликулярного и смешанного строения (с участками фетального строения и узлового зоба), максимальная—у больных с кистами (кистозным зобом) и (много)узловым зобом. Заслуживает внимания тот факт, что наличие кистозных изменений в аденоме снижает информативность ТПБ [6]. Полученные нами результаты ТПБ ЩЖ существенно не отличаются от представленных в литературе [4, 5, 10, 14—19, 21]. Анализ диагностических ошибок указывает на две группы причин, обусловливающих расхождение между цитологическим и гистологическим заключением. Первая — отсутствие в пунктате клеточного материала из исследуемого образования (игла не попала в образование вследствие его малых размеров или попала в кистозную полость, сформировавшуюся в узловом зобе либо аденоме); эта группа ошибок в какой-то степени устранима с применением ТПБ под контролем УЗИ. Вторая группа — трудности цитологической диагностики (фактически естественные пределы метода), а именно: диагностика сочетанной патологии ЩЖ, диагностика узловых образований, имеющих смешанное строение; дифференциальная диагностика фолликулярной аденомы и высокодифференцированной фолликулярной аденокарциномы [7, 8, 16], аденомы из клеток Гюртле—Ашкенази и АТ с гиперплазией клеток Гюртле—Ашкенази, аденомы и рака из клеток Гюртле—Ашкенази, лимфомы и АТ (5, 12].

Мы не наблюдали осложнений биопсии, описанных в литературе [9, 13]. Прогрессирования опухолевого роста после пункции мы и не могли отметить, так как эти больные были в ближайшие сроки оперированы.

Из методов визуализации 1ЦЖ оптимальным дополнением к ТПБ является УЗИ. Следует подчеркнуть, что представленные в данной работе результаты УЗИ являются обобщением исследований, проведенных в разных лечебных учреждениях, и не могут рассматриваться как предел возможностей этого метода. Использование сцинтиграфии (сканирования) ЩЖ во многих случаях оказалось неоправданным, поскольку метод позволяет лишь визуализировать тиреоидную ткань и выявить очаговое или диффузное поражение (в большинстве случаев «холодный» узел), но на остальные вопросы (АТ или узловой зоб? киста, или узловой зоб, или опухоль? сочетанная патология?) ответить не может. Малигнизация выявляется, по нашим данным, у 10 % больных с «горячим-теплым» узлом, у 14 % больных с «холодным» узлом, у 13 % больных с диффузнонеоднородным распределением радионуклида. Таким образом, «холодный» узел с большей вероятностью может оказаться злокачественным, но гораздо чаще это доброкачественный процесс; вместе с тем «горячий-теплый» узел или диффузно-неоднородное накопление радионуклида не исключает малигнизацию [20]. Очевидно, поиск узлообразования быстрее и безопаснее проводить с помощью УЗИ, а сцинтиграфия (сканирование) должна иметь гораздо более узкую сферу применения.

Результаты УЗИ ЩЖ демонстрируют достаточно высокий уровень совпадений с операционными данными (описанием макропрепарата) (см. табл. 2). Для выявления изменений тиреоидной структуры на микроскопическом уровне, безусловно, предпочтительнее ТПБ, однако следует подчеркнуть, что результативность метода в большой мере зависит от квалификации врача, производящего пункцию, его умения выбрать участки ЩЖ для получения материала.

Наши наблюдения, как и данные литерату-

ры [2, 5], свидетельствуют о том, что многоузловой зоб требует такого же обследования, как и солитарный узел ЩЖ, так как по онкологическому риску эти заболевания не имеют существенных различий. Вместе с тем показания к оперативному лечению больных с (много)узловым зобом достаточно четкие (большие размеры зоба, явления сдавления органов шеи, загрудинный зоб, подозрение на малигнизацию). При небольших зобах и отсутствии данных за аденому и аденокарциному больные нуждаются в консервативном лечении тиреоидными препаратами и наблюдении эндокринолога. Рассмотренные методы обследования — ТПБ и УЗИ ЩЖ — необходимы для квалифицированной диагностики заболевания и обоснованного выбора лечебной тактики. Повторное применение этих методов в динамике позволяет своевременно направить нуждающихся на оперативное лечение.