Сравнительная оценка влияния глюренорма и некоторых препаратов сульфонилмочевины на показатели внутрисосудистой микроциркуляции при сахарном диабете II типа

За последние годы возможности гипогликемизи- рующей терапии сахарного диабета (СД) II типа значительно расширились благодаря появлению ряда новых препаратов сульфонилмочевины, одним из которых является глюренорм (гликвидон) фирмы «Boehringer Ingelheim», ФРГ. Особенностью глюренорма по сравнению с другими препаратами этой группы является его выделение из организма, в основном через желудочно-кишечный тракт, что позволяет использовать его в лечении больных СД с поражением почек. Кроме того, глюренорм можно условно отнести к препаратам сульфонилмочевины «короткого» действия, длительность активного терапевтического эффекта которого не превышает 6—8 ч.

В большинстве проведенных ранее исследований сравнительное изучение особенностей сахаропонижающих препаратов связано с оценкой их ги- погликемизирующего действия. Однако наряду с этим в последнее время значительный интерес стали проявлять к изучению влияния этих лекарственных форм на состояние микроциркуляции.

Проблема микрососудистых нарушений и их лечения при СД является одной из наиболее актуальных в диабетологии. Известно, что некоторые сахаропонижающие препараты положительно влияют на микроциркуляцию: они уменьшают адгезивно-агрегационные свойства тромбоцитов, повышают фибринолитическую активность и способствуют стабилизации, а иногда и регрессии

Рис. 1. Динамика некоторых микроциркуляторных показателей и уровня гликемии у больных СД 1—4-й группы до и после первоначальной (2 нед) коррекции суточной дозы препаратов сульфонилмочевины, предпринятой для достижения компенсации углеводного обмена.

а — глюкоза крови, б — вязкость крови, в — агрегация эритроцитов, г — агрегация тромбоцитов, д — фибриноген, е — фибринолитическая активность. Здесь и на рис. 2: цифры при кривых — группа больных. Заштрихованные прямоугольники — норма.

атеросклеротического поражения сосудистой стен- ки [1, 3]. Однако большинство исследователей объясняют отмеченный эффект как опосредованный и связывают его с улучшением контроля гликемии [2]. Поскольку сахаропонижающая терапия при СД применяется пожизненно, то проведение сравнительного анализа результатов воздействия различных препаратов сульфонилмочевины на показатели внутрисосудистой микроциркуляции представляется вполне актуальным. В то же время работ посвященных сравнительной оценке влияния глюренорма и некоторых других пероральных гипогликемизирующих препаратов на внутрисосудистые параметры микроциркуляции, ранее не проводилось, что послужило основанием для настоящего исследования.

Материалы и методы

Обследовано 172 больных СД II типа среднетяжелой формы с длительностью заболевания от 3 до 19 лет и различной степенью выраженности диабетических микроангиопатий. Возраст больных колебался от 38 до 76 лет. Мужчин было 69, женщин — 103. У 58 больных отмечалась избыточная масса тела. Для проведения сравнительного анализа результатов обследования все больные были разделены на 4 группы, адекватные по основным клиническим признакам. Больные 1-й группы (ц=57) получали глюренорм (гликвидон) в суточной дозе от 15 до 90 мг, больные 2-й группы (п=63) — препараты глибенкламида (манинил, глинил, бетаназе) в суточной дозе от 5 до 15 мг, больные 3-й группы (п=43) —глипизид (ми- нидиаб) в суточной дозе от 2,5 до 20 мг, больные 4-й группы (п —9) — хлорпропамид (диабинезе) в суточной дозе от 500 до 750 мг. В первые 2-е недели указанного лечения подбирали адекватную дозу сахаропонижающих препаратов для достижения компенсации углеводного обмена, затем через 3—4 мес обследовали на фоне проводимой терапии. Контрольную группу составили 19 практически здоровых людей.

Состояние внутрисосудистой микроциркуляции оценивали по показателям агрегации тромбоцитов и эритроцитов (методом Вогп и O’Brien в модификации В. А. Люсова и соавт.), вязкости крови (на ротационном вискозиметре конструкции

В.   Н. Захарченко и соавт.), концентрации фибриногена (по Рутбергу) и уровню фибринолитической активности (по Ковар жику и Вулку).

Результаты и их обсуждение

Во всех группах больных СД II типа, получавших различные препараты сульфонилмочевины и отобранных для сравнительного исследования, до начала наблюдения имелись достоверно выраженные, по сравнению с контролем, нарушения внутрисосудистой микроциркуляции. Как видно на рис. 1, исходные показатели вязкости крови, агрегации эритроцитов и тромбоцитов, свертывания крови и фибринолиза, а также гликемии у больных СД значительно превышали норму. Следует отметить, что не всегда выраженные нарушения углеводного обмена соответствовали максимальным отклонениям от контрольных показателей внутрисосудистой микроциркуляции. Так, несмотря на наименьший исходный уровень гликемии у больных, получавших хлорпропамид, показатели вязкости крови и агрегации эритроцитов у них имели наибольшие отклонения от показателей нормы. В то же время максимальные исходные нарушения метаболизма углеводов у больных 3-й группы, получавших глипизид, не сопровождались значительными изменениями большинства показателей внутрисосудистой микроциркуляции. Полученные нами данные свидетельствуют о том, что не все нарушения во внутримикроциркулятор- ном русле прямо и однозначно зависят от степени компенсации углеводного обмена. По-видимому, такая взаимосвязь имеет сложный, во многом до конца не изученный характер. Поэтому для адекватности проводимого сравнения в течение первых 2 нед наблюдения нами производилась коррекция суточной дозы применяемых препаратов сульфонилмочевины с целью относительного выравнивания уровня гликемии во всех изучаемых группах больных СД до стадии компенсации и/или субкомпенсации углеводного обмена (глюкоза крови <10 ммоль/л).

Как видно на рис. 2, несмотря на отсутствие достоверных различий (р>0,05) среднестатистических значений гликемии между группами больных после проведенной нами предварительной коррекции дозы препаратов, сохранялась тенденция к более низкому уровню глюкозы у больных, получавших глюренорм и хлорпропамид (1-я и 4-я группы), и к более высокому уровню глюкозы у больных, принимавших глипизид. При этом показатели внутрисосудистой микроциркуляции изменялись на фоне сравнительной терапии по- разному. Так, вязкость крови и агрегация эритроцитов у больных 4-й группы практически не имели достоверной динамики и оставались наиболее высокими. У больных, получавших глюренорм (1-я группа), достоверно снизилось большинство изучаемых параметров — вязкость крови, агрегация эритроцитов и тромбоцитов, свертывание крови. У больных 2-й и 3-й групп улучшились показатели вязкости и свертывания крови, а также активизировался фибринолиз. В целом после 3—4-ме- сячного срока лечения различными препаратами сульфонилмочевины наиболее благоприятное влияние на состояние клеточного звена микроциркуляции оказывали глюренорм и глипизид. При этом по абсолютной величине изучаемых параметров наиболее эффективным в наших исследова-

Рис. 2. Динамика некоторых микроциркуляторных показателей у больных СД (стадия компенсации) в зависимости от лечения различными препаратами сульфонилмочевины (после 3—4 мес наблюдении).

а — вязкость крови, б —агрегация эритроцитов', в —агрегация тромбоцитов, г — фибриноген, д —фибринолитическая активность.

ниях оказался глюренорм. Плазменные микро- циркуляторные факторы — фибриноген и фибринолитическая активность после терапии претерпевали одинаково положительную динамику у больных 2-й и 3-й групп, в наибольшей степени у лиц, получавших хлорпропамид. Сравнительный анализ полученных нами данных свидетельствует о том, что на фоне стабильной компенсации СД некоторые сахаропонижающие средства могут оказывать положительное влияние на состояние внутрисосудистой микроциркуляции, однако разные препараты воздействуют на микрососудистые изменения различно. Как видно на рис. 2, глюренорм и глипизид в большей степени влияют на функциональную активность клеток крови по сравнению с хлорпропамидом и глибенкламидом, в то время как глибенкламид, по абсолютным показателям, больше других препаратов способен активизировать фибринолиз.

Таким образом, различные препараты сульфонилмочевины по-разному влияют на внутрисосудистую микроциркуляцию при лечении больных СД II типа с компенсацией углеводного обмена. Близкими по выраженности микрососудистого эффекта являются глюренорм и глипизид. Несколько уступают им глибенкламид и хлорпропамид. При этом наиболее быстро микроваскулярное действие проявляется при использовании глюренорма, что делает его наиболее предпочтительным в лечении больных СД, особенно с преимущественным нарушением клеточного звена микроциркуляции.

Вы воды

1. У больных СД II типа имеют место достоверные нарушения микроциркуляции по сравнению со здоровыми людьми.
2. При достижении суб- и компенсации углеводного обмена на фоне применения препаратов сульфонилмочевины (глюренорм, глибенкламид, глипизид и хлорпропамид) происходит достоверное улучшение показателей микроциркуляторного кровотока.
3. Выявлены различия в степени выраженности и точках приложения микрососудистого эффекта у разных препаратов сульфонилмочевины. Наиболее быстро и с наибольшей степенью достоверности улучшение показателей вязкости крови, агрегации эритроцитов и тромбоцитов у больных СД II типа среднетяжелой формы наступает при применении глюренорма по сравнению с глипизи- дом, глибенкламидом и хлорпропамидом.