Сочетание в одной семье врожденной дисфункции коры надпочечников и болезни Иценко - Кушинга

В последнее время установлена связь многих заболеваний с определенными антигенами HLA. Относительный риск заболеваемости при этом имеет значительные колебания, но и в тех случаях, когда он невысок, HLA-типиро- вание позволяет выделить группы риска [10]. Последнее справедливо для таких заболеваний, как сахарный диабет I типа, болезнь Аддисона. Для простой вирильной формы врожденной дисфункции коры надпочечников (ВДКН) - заболевания, передающегося по аутосомно-рецессивному типу [5], установлена ассоциация с антигенами В14, Bw51 системы HLA [11, 12]. В доступной литературе мы не встретили сообщения о сочетании в одной семье болезни Иценко - Кушинга (БИК) и ВДКН. Такой случай наблюдался в нашей практике. Приводим сведения из историй болезни. Мать Б. В., 52 года. Впервые БИК диагностирована в 1977 г. (в возрасте 38 лет) на основании жалоб на резкую слабость, прибавку в массе 40 кг за I год с преимущественным отложением жира в области плечевого пояса, живота, прекращение менструаций, повышение артериального давления. По месту жительства в различное время проводилась терапия парлоделом 7,5 мг/сут в течение месяца, хлодитаном до 5 г/сут в течение года без стойкого положительного эффекта. Заболевание протекало торпидно. К моменту госпитализации в клинику ММА сформировались стероидный диабет, остеопороз поясничного отдела позвоночника, электролитно-стероидная миокардиодистрофия, осложненная мерцательной аритмией. Гинекологический анамнез: менструации установились с 14 лет, с 38 лет - аменорея. Беременностей четыре. В 1970 г. родоразрешение путем кесарева сечения, родился мальчик. В 1974 г. родоразрешение через естественные родовые пути, родилась девочка. Во время последней беременности проводилась терапия массивными дозами прогестерона. При осмотре обнаружены сухие, истонченные кожные покровы, матронизм, трофические язвы на голенях, тоны сердца приглушены, аритмичны. Частота сердечных сокращений 96 в минуту. Артериальное давление 160/100 мм рт. ст.. Язык влажный, живот мягкий, безболезненный, печень выступает на 3 см из-под края реберной дуги, рост 156, масса тела 86 кг. Лабораторные исследования: НЬ 16,6 г/л, эр. 5,6-10|2/л. Гликемический профиль: 7 ч - 10,0 ммоль/л, 13 ч - 12,6 ммоль/л, 16 ч - 10,2 ммоль/л, 20 ч - 13,8 ммоль/л, 23 ч - 13,8 ммоль/л. В моче глюкозурия, кетоновых тел нет, протеинурия 0,2%о, лейкоцитурия. Экскреция 17-КС 37,5 мкмоль/сут (норма 17,4-55 мкмоль/сут). Большая дексаметазоновая проба положительная, при этом экскреция 11-ОКС снизилась с 676,6 до 78,1 мкмоль/сут, т. е. более чем в 8 раз. ЭКГ: мерцательная аритмия с неправильным коэффициентом проведения, рубцово-очаговые изменения в области верхушки, задней и боковой стенок левого желудочка. Компьютерная томография надпочечников: правый надпочечник 50X25 мм, левый 21X25 мм, форма неправильная, контуры размытые, структура неоднородная. На компьютерной томограмме головного мозга очаговых изменений плотности не выявлено, срединные структуры не смещены. Сын Б. А., 22 года, ВДКН, простая вирильная форма диагностирована в 4-летнем возрасте (в 1974 г.) на основании признаков преждевременного полового созревания по изосексуальному типу, повышенной экскреции 17-КС, размеры текстикул соответствовали паспортному возрасту. До 1988 г. больной периодически принимал преднизолон в дозе 10 мг/сут под контролем экскреции 17-КС. На основании последнего наблюдения в сентябре 1989 г. больной находится в состоянии компенсации. Дочь Б. Н., 18 лет. При рождении масса тела 3000 г, рост 52 см. В возрасте 2 лет (1976 г.) на основании гипертрофии клитора, роста волос на лобке, наличия ВДКН у брата, повышенной экскреции 17-КС диагностирована ВДКН, простая вирильная форма, проведена феминизирующая пластика наружных гениталий. Заместительная терапия преднизолоном в дозе 10 мг/сут проводилась до 6 лет (больная самостоятельно прекратила принимать препарат). До 12 лет самочувствие удовлетворительное. Девочка была выше сверстников, имела избыточную массу тела, интеллектуальное развитие соответствовало возрасту. С 12 лет беспокоит рост волос на подбородке, по белой линии живота. По поводу прогрессирования вирильного синдрома назначена терапия глюкор- тикоидами, которая проводилась нерегулярно, без контроля экскреции 17-КС. Имелись признаки передозировки глюкокортикоидов - периодические подъемы артериального давления до 170 мм рт. ст. (рабочее давление 120/80 мм рт. ст.), сопровождающиеся головной болью в области затылка, множественные багровые стрии. В 1990 г. на компьютерной томограмме надпочечников было обнаружено их увеличение (правый 50X32X45 мм, левый 50X32X48 мм). В левом надпочечнике округлое образование 37,4 мм с четкими контурами и плотностью жировой ткани. Тестостерон сыворотки 11,1 нмоль/л (норма 0,7-2,5 нмоль/л). Большая дексаметазоновая проба положительная, экскреция 17-КС снизилась с 110,7 до 24,5 мкмоль/сут. На основании данных компьютерной томографии, повышенного содержания тестостерона, прогрессирования вирильного синдрома, не поддающегося терапии глюкокортикоидами, заподозрена вторичная аденома левого надпочечника на фоне его гиперплазии. 24.02.91 выполнена левосторонняя адреналэктомия с раздельной перевязкой сосудов надпочечника (хирург - ассистент кафедры хирургических болезней № 1 I лечебного факультета ММА им. И. М. Сеченова Н. С. Кузнецов). Морфологическое исследование удаленного надпочечника (консультант - доцент кафедры патологической анатомии ММА им. И. М. Сеченова О. В. Зайратьянц). Макропрепарат: сохранена типичная для левого надпочечника форма полулуния, размеры: вертикальный - 8 см. поперечный - 5 см. переднезадний 1,5 см, на разрезе желтого цвета с узкими серыми прослойками. Толщина коры надпочечника 0,5 см. Гистологическое исследование: светлоклеточная аденома надпочечника на фоне гиперплазии пучковой и сетчатой зон его коры. Клетки опухоли формируют анастомозирующие тяжи, реже ячейки; имеются участки, имитирующие пучковую и сетчатую зоны коры надпочечника. В ряде ячеек, ближе к центру, встречаются группы темных клеток с эозинофильной цитоплазмой. Вокруг сосудов и, реже, среди тяжей опухолевых клеток - очаговые лимфоидные инфильтраты. Опухоль окружена соединительнотканной капсулой, ее строма местами представлена широкими тяжами соединительной ткани, фрагментирующими опухоль на дольки равной величины. Кора надпочечника умеренно гиперплазирована, в основном за счет пучковой и сетчатой зон, преобладают светлые клетки с пенистой цитоплазмой, содержащие много липидов. После операции назначена заместительная терапия преднизолоном 7,5 мг/сут, дексаметазоном 0,25 мг/сут. В результате приостановился рост волос на подбородке и по белой линии живота, больная похудела на 6 кг, нормализовалось артериальное давление. При проведении HLA-типирования у матери обнаружено наличие антигенов А28, В8, DR6, DQ1/A9, В26, DR4, у дочери - А28, В8, DQ1/A10, DR3. В литературе, посвящен ной исследованию ассоциации БИК и антигенов HLA, отмечается частое присутствие антигенов А9, А23, А26, В8, В12, W22, W27 [1-4, 6, 7], All, DR4, DR3 [9, 10]. По последним данным, антиген А10, ранее относимый к антигенам, ассоциированным с БИК [1, 2, 4, 11], чаще встречается при кортикостероме [8]. Сопоставляя с данными литературы результаты HLA-типирования в наших исследованиях, нужно отметить присутствие антигенов А9 и DR4, характерных для БИК у матери. Как у матери, так и у дочери имеется антиген В8, распространенный у больных с аутоиммунными нарушениями [9]. Наличие этого антигена повышает риск развития стероидного диабета у больных БИК |2|, что соответствует нашему наблюдению. В то же время нет оснований говорить о закономерном сочетании в одной семье БИК и ВДКН, так как оба заболевания достаточно широко распространены [5], вероятно, это совпадение случайно.