М. И. Неймарк, А. П. Калинин. Анестезия и интенсивная терапия в эндокринной хирургии.

Наркоз и хирургическое вмешательство при эндокринных заболеваниях часто служат причиной эндокринно-метаболических кризов и ком. Поэтому эндокринной хирургии особенно близки цели и методы анестезиологии и интенсивной терапии. Этим же определяется актуальность данной монографии, ключевая идея которой в том, что при хирургическом лечении болезней желез внутренней секреции интенсивное наблюдение и лечение — не эпизод, а постоянный режим, осуществляемый до операции, в процессе и после нее, а нередко пожизненно.

Об оригинальности и высоком уровне монографии свидетельствует уже 1-я глава. Хирургия гипофиза — сфера компетенции нейрохирургов и нейроанестезиологов. К чести авторов, при рассмотрении этих вопросов они почти не повторяют классическую монографию А. 3. Маневича и В. И. Салалыкина и даже дополняют ее с эндокринологических позиций.

Конечно, тиреодиная хирургия остается в центре эндокринной хирургии, но авторы преувеличивают, считая хирургический метод основным в тиреоидологии. Противореча себе, они не только приводят многие рутинные методы консервативного лечения заболеваний щитовидной железы, но и подробно излагают такие условно хирургические методы, как иглорефлексотерапия, плазмаферез, УФО- и лазертерапия.

Уникален раздел, посвященный подготовке к операции, премедикации, наркозу и послеоперационному периоду у детей, беременных и лиц пожилого возраста. Ценно и то, что анализируются не только анестезиологические и хирургические осложнения, но и специфические осложения операций на щитовидной железе — тиреотоксический криз, тетания, гипотиреоидная кома. Недостатком главы является то, что здесь рекомендуют нечеткое, отчасти некорректное лечение сахарного диабета у больных тиреотоксикозом, а также гипотиреоза, микседематозной комы. Опасно начинать лечение гипотиреоза тироксином в дозе 0,15—0,2 мг/сут, тем более у "больных с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями". Еще опаснее начинать лечение с приема трийодтиронина. Нельзя согласиться, что лечение гипотиреоидной комы начинают с введения глюкокортикоидов, затем тироксина. При этой коме ведущий фактор танатогенеза — гипоксия, поэтому первоочередной мерой является искусственная вентиляция легких, затем инфузионная терапия и только потом гормоны.

В последние годы гиперпаратиреозу (ГПТ) посвящены ряд учебных пособий и монография. На этом фоне небольшая глава о хирургии околощитовидных желез разочаровывает. Скуден раздел об анестезиологическом обеспечении, в других разделах много спорных и ошибочных положений. По мнению самих авторов, при первичном ГПТ "профилактическое" назначение витамина О опасно (значит недопустимо. — В. Л.), но главное, это исключает возможность после операции судить о ее успехе или радикальности. Нельзя удалять околощитовидные железы при вторичном ГПТ, так как их гиперплазия компенсирует присущую ХПН гипокальциемию. Если же у больного с ХПН возникает гиперкальциемия, то это третичный, а не вторичный ГПТ. При гиперкальциемии до 3 ммоль/л нет необходимости целенаправленно снижать ее и в ходе подготовки к операции достаточно посиндромной терапии.

Самая краткая, 4-я, глава хотя и оставляет сомнения, что хирургия тимуса — раздел именно эндокринной хирургии, но подкупает сжатым и в то же время информативным изложением материала о предоперационной подготовке больных миастенией, особенностях наркоза, профилактики и лечения специфических ургентных осложений.

В 5-й главе, по-видимому, самой удачной, точно изложены факторы анестезиологического и хирургического риска, особенности премедикации, критерии выбора наркоза и его осложнения при операциях на надпочечниках. Прост и эффективен предложенный способ диагностики "аддисонического” криза. Актуален подробный анализ консервативного лечения альдостеронизма, что позволяет правильно определять показания к его хирургическому лечению. Теоретической глубиной и практическим акцентом отличается часть главы, посвященная хромаффинным опухолям.

Недостатком, особенно заметным именно в этой главе, является отсутствие рекомендаций по лабораторно-инструментальному скринингу и столь же необходимых схем ургентной терапии кризов при феохромоцитоме и гипокортицизме, состояния неуправляемой гемодинамики и др.

Хирургические вмешательства у больных сахарным диабетом по-прежнему сопряжены с огромным риском, но увеличение числа лиц с данным заболеванием вынуждает хирургов все чаще прибегать к таким вмешательствам.

Несмотря на большой личный опыт, точнее благодаря ему, авторы не предлагают собственную или "лучшую" методику ведения таких больных, но приводят наиболее современные схемы и принципы, как бы подчеркивая, что для каждого больного нужно подобрать или изобрести особую тактику. Кратко освещены особенности лечения таких "диабетогенных" синдромов, как артериальная гипертензия, коронарная болезнь, нейро- и нефропатии. Лаконичны, но содержательны рекомендации по выбору анестетиков и других лекарственных средств с учетом их влияния на углеводный и жировой обмен. Отмечено, что именно у больных диабетом особенно показаны эффективные методы лечения, включая перфузию крови через ксеноселезенку.

Глава не лишена недостатков. Ошибочны рекомендации о применении глюкагона или адреналина, если гипогликемия не купировалась введением глюкозы. Здесь надо заподозрить отек мозга или другие осложнения, диагностику и лечение которых следовало изложить. Слишком скудна информация о кетоацидозе — самой частой разновидности диабетической комы у хирургических больных.

Тему 7-й главы с большой натяжкой можно отнести к сфере эндокринной хирургии. Эндокринологический аспект, конечно, имеется при заболеваниях яичников и тестикул. Но, " согласимся с авторами, это скорее экстрагенитальная проблема. При этом авторы фокусируют внимание на соматической экстрагенитальной патологии, почти не касаясь нарушений гипоталамо-гипофизарных и других эндокринных функций. Например, врожденная гиперплазия надпочечников во многом, включая патоморфологию яичников, подобна синдрому Стейна—Левенталя. Их дифференцировка очень актуальна, поскольку клиновидная резекция яичников здесь не только бесполезна, но и чревата "аддисоническим" кризом.

Название предпоследней главы совершенно расходится с содержанием, так как речь идет не о "хирургическом лечении больных, страдающих ожирением", а о специфике анестезии у лиц с ожирением. Глава тем не менее интересна современными сведениями о генетических, нейроэндокринных, физических и прочих факторах патогенеза ожирения, клиническим анализом, квалифицированными рекомендациями по премедикации, выбору анестетиков и технике наркоза у тучных больных.

Подводя итог, следует отметить высокий научный уровень и практическую ценность монографии. Но впечатление портит ее монотонность, связанная не только с отсутствием технического редактирования, но в большей степени с пренебрежением авторов дидактической атрибутикой в виде схем, ри- " сунков и алгоритмов. Огорчает отсутствие клинических примеров, хотя авторы располагают, очевидно, большим опытом и материалом. Заметно недостает литературного и научного редактирования. Можно, однако, надеяться, что книга будет интересной и полезной не только для анестезиологов и хирургов- эндокринологов, но и для терапевтов-эндокринологов и всех практических врачей.