Волемические изменения при введении гепарина перед плазмаферезом у больных тиреотоксикозом

Объем циркулирующей плазмы (ОЦП) и другие составляющие объема циркулирующей крови (ОЦК) — параметры, важные для оценки и исследования эффективности плазмафереза и других эфферентных методов. Известно [4], что введение гепарина и сама процедура плазмафереза оказывают существенное и неоднозначное влияние на концентрацию в плазме тиреоидных гормонов, молекул средней массы и других веществ за счет изменения степени связывания в депо, а также перераспределения между водными бассейнами организма. Однако в доступной литературе мы не встретили сообщений о результатах исследования влияния введения гепарина на ОЦК или его компоненты.

Для выявления возможных закономерностей такого воздействия было проведено проспективное исследование динамики объема плазмы у больных с заболеваниями щитовидной железы, которым для подготовки к операции проводили плазмаферез.

Материалы и методы

В группу вошли 15 пациентов (11 женщин и 4 мужчин) с различными стадиями тиреотоксикоза по классификации Милку. В связи с неэффективностью или непереносимостью тиреостатиков им в общей сложности было выполнено 18 сеансов плазмафереза (у 3 больных — по 2 сеанса). ОЦП измеряли известным красочным методом [3] до проведения каких-либо манипуляций непосредственно в операционной, затем после введения гепарина и, наконец, после сеанса плазмафереза.

Проверка значимости получаемых зависимостей основывалась на использовании точного критерия Фишера для таблиц размерности 2 * 2 [1, 2]. Для проверки устойчивости результата при дальнейшем накоплении материала использовали бут- стреп-метод [5, 6].                                                  ?

Результаты и их обсуждение

В табл. 1 приводится распределение результатов в зависимости от отношения исходного ОЦП к индивидуальному нормальному значению. Традиционно в качестве нормального значения используется расчетная величина, определяемая по антропометрическим характеристикам индивидуума [3, 7].

Таблица 1

Распределение результатов в зависимости от отношения исходного ОЦП к индивидуальному нормальному значению и направлению изменения после введения гепарина

Таблица 2

Распределение результатов в зависимости от наличия дефицита ОЦП и направления его изменения после введения гепарина

Как видно из приведенной таблицы, имеется отчетливая тенденция к нормализации ОЦП после введения гепарина.

Для оценки степени достоверности этого утверждения был проведен статистический анализ распределения результатов. Во-первых, выделена зона исходных значений ОЦП вблизи нормы шириной 5% и зоны выше и ниже этой зоны нормы. Во-вторых, в зависимости от направления и степени изменения объема ОЦП результаты распределены на группы значимого снижения, значимого повышения и случайных вариаций. Учитывая косвенный характер определения ОЦП и неизбежные ошибки измерения, значимыми считали изменения в ту или иную сторону, превышающие 100 мл. Полученное распределение приведено в табл. 2.

Для анализа достоверности различий в распределении по группам из исходной таблицы размерностью 3x3 формировали 5 матриц 2 х 2: 1 матрицу, образованную лишь угловыми клетками, и 4 — суммируя смежные столбцы и строки (такой подход к анализу рекомендуется Л. Заксом [1]). Учитывая слабую заполненность получаемых таблиц, применение традиционно используемого в медицине приближенного критерия, %² для оценки достоверности различий становится неправомерным. Этот критерий в такой ситуации может позволить без достаточных оснований принять гипотезу о значимости различий и, следовательно, о существенности влияния. Поэтому использован точный /’-критерий Фишера [2], требующий значительно большего объема вычислений, но сохраняющий свою мощность отсева неправомерных гипотез и на малых выборках.

Для всех 5 матриц получено значение ./-критерия менее 0,02. Это позволяет уже на такой небольшой группе рассматривать имеющиеся различия как достоверные с принятым в медицинской практике уровнем значимости 0,05.

Учитывая сравнительно малый объем выборки, для подтверждения устойчивости полученного результата к влиянию случайных флюктуаций был применен бутстреп-метод [5, 6], предложенный

Таблица 3 Распределение результатов в зависимости от наличия дефицита

I            ОЦП к моменту начала плазмафереза и направления его изме

нения после введения гепарина

Распределение /•’-критерия в бутстреп-тесте и кумулятивная вероятность для 4 угловых клеток табл. 2.

По оси абсцисс — F-критерий; по оси ординат: слева — число выборок (квадрат), справа — кумулятивная вероятность (в %; кружок).

для предотвращения излишнего оптимизма при трактовке результатов статистического анализа.

Следуя схеме, описанной В. Efron [5, 6], из исходной выборки путем дублирования образована совокупность данных с размерностью более 10⁹. Используя полученный набор в качестве "генеральной совокупности", методом случайного отбора были сформированы по 1000 новых выборок прежнего размера. Для каждой из них вычисляли значение критерия Фишера. Описанная процедура реализована программно на ПЭВМ класса IBM PC. Полученное при этом распределение значений /для наиболее демонстративной матрицы сопряженности 2x2, включающей угловые клетки исходной табл. 2, отражено на рисунке.

В связи с выраженной асимметрией этого распределения использование для его характеристики среднего арифметического и среднеквадратичного отклонения малоинформативно. Более показательными параметрами оказываются мода и медиана. Для приведенного на рисунке распределения они равны 0,001 и 0,002 соответственно. Это означает, что при случайном отборе больных из той же генеральной совокупности наиболее часто получали бы значение F= 0,01, а в половине случаев критерий был бы не более чем 0,02. Таким образом, использование бутстреп-теста подтверждает сделанный вывод о статистической значимости тенденции к нормализации ОЦП при введении гепарина.

Распределение результатов измерения ОЦП, полученных после сеанса плазмафереза, представлено в табл. 3.

Табл. 3 анализировали аналогично табл. 2. При этом выявлено отсутствие достоверных различий между группами: если после введения гепарина отмечена отчетливая тенденция к нормализации ОЦП, то влияние всей процедуры плазмафереза в целом менее закономерно; вне зависимости от соотношения с индивидуальной нормой ОЦП может как возрасти, так и уменьшиться.

Заключение

Таким образом, по нашим данным, у больных с тиреотоксикозом введение гепарина при проведении плазмафереза в предоперационном периоде вызывает изменение ОЦП, приводящее к уменьшению его дефицита или избытка по сравнению с индивидуальной нормой, т. е. к снижению отклонения от нормы. В то же время аналогичной зависимости между ОЦП до плазмафереза и после него не отмечено.