Тест с хорионическим гонадотропином в диагностике вариантов гермафродитизма, обусловленных врожденнымитнарушениями биосинтеза тестостерона

Наиболее актуальной проблемой гермафродитизма во все времена была проблема реабилитации больного в обществе [1, 6]. Своевременное уточнение варианта гермафродитизма — одно из основных условий высокого уровня реабилитации данной группы больных [1, 6]. До настоящего времени вопрос дифференциальной диагностики этих заболеваний представляет значительные трудности в силу многообразия форм патологии, сложности и высокой себестоимости методов обследования этой группы больных [1, 3, 6].

К редким причинам гермафродитизма относят врожденные нарушения биосинтеза тестостерона (Т), обусловленные дефектом одной и 5 ферментных систем (20,22-десмолазы, Зр-дегидрогеназы, 17а-гидроксилазы, 17р-дегидрогеназы, 17,20-лиа- зы), участвующих в синтезе Т в надпочечниках и я гонадах [1, 2, 6, 7]. Уточнить функциональное состояние гонад, возможный уровень ферментного дефекта и тем самым нозологическую форму заболевания и целесообразный пол воспитания у больных с этими вариантами ложного мужского гермафродитизма (ЛМГ) позволяет тест с хорионическим гонадотропином (ХГ) [1—6]. В основе теста лежит определение базальных и стимулированных ХГ сывороточных уровней Т и его предшественников (дегидроэпиандростерона, андростендиона, андростендиола), образующихся проксимально от энзимного блока [1—6]. Однако следует отметить, что до настоящего времени универсальной, общепринятой методики проведения теста с ХГ нет. Используются различные модификации теста, различающиеся дозой препарата (50—5000 ЕД), числом инъекций (1—7) и частотой их введения (ежедневно, через день, 2 раза в неделю) [1, 3, 4]. Практически отсутствуют данные о степени информативности различных мо- дификаций данного теста или они противоречивы [1, 3, 4].

Это определило цель настоящей работы — поиск оптимальной модификации теста с ХГ, позволяющей своевременно уточнить функциональное состояние гонад и тем самым использовать тест с ХГ в диагностике вариантов гермафродитизма, обусловленных нарушениями биосинтеза Т. С этой целью у больных с подозрением на врожденные нарушения биосинтеза Т проводили сравнительный анализ результатов 3-дневного и 3-не- дельного теста с ХГ.

Материалы и методы

1            Обследовано 18 больных (1-я группа) в возрасте от 10 мес

до 10 лет, у которых результаты предварительного обследования не позволили исключить варианты ЛМГ, обусловленные нарушением биосинтеза Т. Все больные имели смешанное строение наружных гениталий, кариотип 46, XY, гонады и внутренние гениталии мужского типа, нормальные (по данным УЗИ) размеры надпочечников.

2-ю (контрольную) группу составили 13 мальчиков в возрасте от 6 до 15 лет, имевших мужское строение гениталий, I стадию полового развития по Таннеру, нормальную функцию яичек, подтвержденную положительным результатом 1-дневного теста с ХГ.

Тест с ХГ проводили в двух модификациях: 3-дневной и 3- недельной с определением базального и стимулированного ХГ сывороточного уровня Т. Сбор образцов крови проводили путем пункции локтевой вены утром натощак до и через 24 ч после последней инъекции ХГ, который в первом случае вводили ежедневно в течение 3 дней по 2000 ЕД внутримышечно, во втором случае — 2 раза в неделю в течение 3 нед в той же разовой дозе. Образцы крови центрифугировали, полученную сыворотку замораживали и хранили при —20°С до проведения исследования, которое осуществляли радиоимму- нологическим методом с использованием стандартных наборов "Cea-Ire-Sorin" (Франция). Проба оценивалась по отношению стимулированного ХГ сывороточного уровня Т к базальному и считалась положительной, т. е. исключала энзимный блок в биосинтезе Т, если это отношение было больше 2 [1, 4].

Статистическую оценку результатов исследования проводили с помощью метода вариационной статистики с оценкой достоверности различий средних величин по критерию t Стьюдента.

Примечание. Здесь и в табл. 2 звездочки — достоверность различий средних значений базального и стимулированного ХГ сывороточного уровня Т: одна — р < 0,05, две — р < 0,01, три — р < 0,001.

Результаты и их обсуждение

Свое исследование мы начали с проведения наиболее простого и доступного практическому здравоохранению 3-дневного теста с ХГ. Проведенное исследование показало, что у 15 из наблюдаемых нами больных 1-й группы результат 3- дневного теста с ХГ был положительным. Среднее значение стимулированного ХГ сывороточного уровня Т (8,03 ± 1,5 нмоль/л) более чем в 9 раз превышало среднее значение базального уровня Т (0,83 ± 0,2 нмоль/л; р < 0,001). В то же время у 3 больных результат теста был отрицательным: среднее значение стимулированного ХГ сывороточного уровня Т (2,86 ±1,6 нмоль/л) превышало среднее значение базального уровня Т (1,81 ± 0,68 нмоль/л) менее чем в 1,6 раза. В зависимости от полученных результатов наблюдаемые нами больные 1-й группы (п = 18) были разделены на 2 подгруппы: больные, имевшие положительный (подгруппа 1а; п = 15) и отрицательный (подгруппа 16; п = 3) результат теста. При сопоставлении полученных результатов с результатами 2-й (контрольной) группы (я = 9) выявлено достоверное различие в средних значениях стимулированного ХГ сывороточного уровня Т у больных подгруппы 16 и 2-й группы, подгруппы 1а и 16. В то же время у больных подгруппы 1а и

• й группы статистически значимой разницы в показателях не обнаружено (табл. 1). Подобный характер ответа гонад на 3-дневную стимуляцию ХГ свидетельствовал о нормальной функции яичек и исключал энзимный блок в биосинтезе Т у больных подгруппы 1а. Таким образом, результаты 3-дневного теста с ХГ позволили нам исключить нарушения биосинтеза Т как возможную причину гермафродитизма у больных подгруппы 1а и выявили необходимость проведения исследования базальных и стимулированных ХГ сывороточных уровней предшественников Т у больных подгруппы 16.

При анализе результатов 3-недельного теста с ХГ мы получили иные данные. У всех наблюдаемых нами больных 1-й группы (п = 18) результат

• недельного теста с ХГ был положительным. Среднее значение стимулированного ХГ сывороточного уровня Т (13,2 ± 3,2 нмоль/д) более чем в 12 раз превышало среднее значение базального уровня Т (1,06 ± 0,18 нмоль/л; р < 0,01). При сопоставлении полученных результатов с результа-

Таблица 2

Показатели 3-недельного теста с ХГ

тами 2-й (контрольной) группы (п = 4) статистически значимой разницы в показателях не выявлено (табл. 2). Подобный характер ответа гонад на 3-недельную стимуляцию ХГ свидетельствовал о нормальной функции яичек и исключал энзимный блок в биосинтезе Т у всех наблюдаемых нами больных. Таким образом, результаты 3-недельного теста с ХГ позволили нам исключить нарушения биосинтеза Т как возможную причину гермафродитизма у всех наблюдаемых нами больных и отказаться от проведения дорогостоящего исследования базальных и стимулированных ХГ сывороточных уровней предшественников Т у больных подгруппы 16.

К параметрам диагностической ценности

• дневного теста мы отнесли чувствительность метода. При сопоставлении результатов 3-дневного и 3-недельного тестов с ХГ чувствительность первого составила 83%, при этом статистически значимой разницы в показателях не выявлено. Все изложенное выше позволяет рекомендовать данный тест в качестве скринирующего метода в диагностике вариантов гермафродитизма, обусловленных нарушениями биосинтеза Т. Отрицательный результат данного теста диктует необходимость проведения наиболее информативного 3-недельного теста с ХГ, и только отрицательный результат последнего требует проведения исследования базальных и стимулированных ХГ сывороточных уровней предшественников Т.

Выводы

1. 3-Дневный тест с ХГ имеет удовлетворительную диагностическую ценность в оценке функционального состояния гонад у больных с ЛМГ, что позволяет использовать данный тест в качестве скринингового исследования в диагностике вариантов гермафродитизма, обусловленных нарушениями биосинтеза Т.

3-Недельный тест с ХГ обладает высокой диагностической ценностью в оценке функционального состояния гонад у больных с ЛМГ, что позволяет использовать данный тест в диагностике вариантов гермафродитизма, обусловленных нарушениями биосинтеза Т, у больных с отрицательными результатами 3-дневного теста.