Особенности ферментурии при нарушении пуринового обмена у больных сахарным диабетом II типа

Одним из диагностических методов поражения почек в клинической нефрологии является исследование ферментурии, однако этот аспект мало изучен при диабетической нефропатии [1, 3].

Согласно современным представлениям, уровень ферментативной активности мочи, особенно органоспецифических ферментов, при заболеваниях почек может явиться довольно ранним диагностическим тестом для оценки степени повреждения почечной ткани, активности заболевания и его прогноза [6, 8].

Наиболее чувствительным методом диагностики канальцевых дисфункций является определение активности в мочеканальцевых ферментов и экскреции с мочой низкомолекулярных белков (р₂-микроглобулина, лизоцима, ретинолсвязывающего белка и др.) [1, 2, 9]. Большинство исследователей выявили высокую экскрецию с мочой лизосомального фермента проксимальных канальцев — 1М-ацетил-[3-П-глюкозаминидазы (НАГ) — у больных сахарным диабетом I типа на доклинической стадии диабетической нефропатии и расценили этот фактор как предвестник последней [8, 10]. М. В. Шестакова [4] при обследовании больных сахарным диабетом I типа без протеинурии также выявила высокую активность в моче лизосомальных ферментов НАГ и р-глюку- ронидазы при нормальной экскреции с мочой ферментов щеточной каемки — щелочной фосфатазы (ЩФ) и у-глутамилтрансферазы, цитоплазмы нефроцитов проксимальных канальцев — лактатдегидрогеназы (ЛДГ).

В. Baggio и соавт. [5] с помощью определения активности уроферментов выявили обратимые канальцевые дисфункции на фоне декомпенсации сахарного диабета, даже без признаков диабетической нефропатии.

В. Г. Спесивцева, А. В. Базарова и соавт. [3] изучали у больных сахарным диабетом органоспецифический митохондриальный фермент транса- мидиназу (L-аргинин-глицинамидинотрансфера- за), активность которого в крови и моче, как показали авторы, указывает на деструктивные и дистрофические процессы в канальцевых клетках.

Исследования, касающиеся изучения ферментурии при диабетической нефропатии, проводились преимущественно у больных сахарным диабетом I типа, однако не меньший интерес представляют аналогичные исследования у больных

Таблица 1

Нарушение пуринового обмена (в %) у больных ИНСД и ИЗСД

сахарным диабетом II типа в сочетании с нарушением обмена мочевой кислоты.

Мы изучили у больных сахарным диабетом II типа спектр ферментов мочи, который позволяет определить не только состояние гломерулярного фильтра, но и степень канальцевых нарушений (тяжесть клеточных повреждений канальцевого эпителия), что представляется особенно важным при сочетании сахарного диабета и нарушений пуринового обмена, учитывая роль почек в поддержании нормального уровня мочевой кислоты в организме.

Материалы и методы

Исследование ферментурии было проведено у 25 больных инсулиннезависимым диабетом (ИНСД), из них у 8 без нарушения, а у 17 с различными нарушениями пуринового обмена. Группы сравнения составили 20 больных инсулинзависимым сахарным диабетом (ИЗСД), из них 14 без нарушения и 6 с нарушением пуринового обмена и 27 практически здоровых лиц, у которых были исключены заболевания почек, артериальная гипертония, наследственная отягощенность по сахарному диабету, ожирение, нарушение пуринового обмена, мочекаменная болезнь. Все больные сахарным диабетом находились в состоянии компенсации или субкомпенсации углеводного обмена.

Исследование основных параметров пуринового обмена включало определение уровня мочевой кислоты (МК) в сыворотке крови — урикемии, величина клиренса и суточной экскреции МК с мочой — урикозурии. Концентрацию МК определяли фотоколориметрическим методом с использованием фосфорно-вольфрамового реактива.

Изучение уроферментов (ЩФ, ЛДГ, НАГ, аланинаминопептидазы — ААПП, холинэстеразы — ХЭ, р-галактозидазы — Р-ГАЛ) проводили у больных с лабораторно подтвержденным отсутствием инфекции мочевых путей. Активность НАГ определяли по М. Goven, использовали субстрат и буфер фирмы "Serva" (ФРГ). Активность ЩФ определяли по R. McComb и G. Bovers с использованием наборов реактивов фирмы "Labsystems" (Финляндия), активность ЛДГ по оптическому тесту при 340 нм с использованием реактивов фирмы "Boehringer Mannheim" (ФРГ), активность ААПП — по методу, основанному на гидролизе синтетического субстрата L-аланина-пара- нитроанилида, активность р-ГАЛ — по методу основанному на гидролизе синтетического хромогенного субстрата — паранит- рофенил-р-Э-галактопиранозида.

В момент исследования показателей пуринового обмена и ферментурии все больные получали диету, соответствующую столу № 9. Прием алкоголя, медикаментов, прямо или косвенно влияющих на обмен МК (аллопуринола, урикозурических средств, диуретиков, салицилатов цитостатиков, антибиотиков, нитрофуранов и др.), был исключен.

Результаты и обсуждение

Средние показатели клубочковой фильтрации как при ИНСД, так и при ИЗСД были в пределах нормы и составили соответственно 81,9 и 89,5 мл/мин. Протеинурия отмечалась в обеих группах больных, но была более выражена у больных с ИНСД, составив 1,3 г/л. Клиренс МК у больных ИНСД был снижен и составил 6,6 мл/ мин, а у больных ИЗСД находился в пределах нормы — 9,1 мл/мин.

При ИНСД отмечалось повышение уровня МК в крови (гиперурикемия у 28% больных и повы-

Таблица 2

Показатели ферментурии у больных ИНСД и ИЗСД (М ± т)

Примечание. Звездочка — различия с группой здоровых лиц достоверны (р < 0,001).

шение выделения МК с мочой (гиперурикозурия у 32% больных), при ИЗСД в большинстве случаев отмечались нормоурикемия и повышение выделения МК с мочой (гиперурикозурия у 30% больных) (табл. 1).

Из представленных в табл. 2 данных следует, что у больных как ИНСД, так и ИЗСД имеются однонаправленные изменения ферментурии, отмечены различия только в степени выраженности изменений. Так, у больных ИНСД менее выражен уровень повышения лизосомального фермента НАГ (8,85 ± 2,53 нкат/ммоль) по сравнению с ИЗСД (11,18 ± 2,74 нкат/ммоль), у больных ИЗСД по сравнению со здоровыми лицами значительно повышено содержание НАГ (1,8 ± 0,43 нкат/ммоль; р < 0,01). Наибольшее различие выявляется по уровню холинэстеразы в моче — 28,09 ± 6,7 и 22,7 ± 1,9 нкат/ммоль соответственно у больных ИНСД и ИЗСД (в группе здоровых 10,7 ± 3,3 нкат/ммоль; р < 0,001).

Полученные данные можно объяснить тем, что повышение уровня НАГ и ХЭ может служить важным патогенетическим звеном, ведущим к деградации гломерулярного фильтра. Известно, что лизосомальные гидролазы, представителем которых НАГ, принимают участие в катаболизме гликопротеинов и гликозаминогликанов, которые составляют структуру базальной мембраны клубочков [7]. Следовательно, повышенная активность лизосомальных ферментов мочи может привести к структурным изменениям базальной мембраны клубочков (БМК), нарушению ее прони-

Рис. 1. Сравнение уровня экскреции ферментов в моче у больных ИНСД и ИЗСД.

Таблица 3

Показатели ферментурии у больных ИНСД и ИЗСД с нарушением пуринового обмена (М ± т)

Примечание. Звездочки — достоверность различий: одна с группой здоровых лиц (р < 0,001), две — с группой больных ИЗСД (р < 0,05).

цаемости и появлению протеинурии, что ведет к дальнейшему развитию и прогрессированию диабетической нефропатии. На рис. 1 показаны почти однотипные изменения уровня ферментурии у больных как ИНСД, так и ИЗСД — повышение уровня НАГ и ХЭ, характеризующих состояние гломерулярного фильтра.

Из представленных в табл. 3 данных видно повышение уровня НАГ у больных групп: при гипе- рурикемии 12,8 ± 6,3 нкат/ммоль, при гиперури- козурии 15,2 ± 0,8 нкат/ммоль у больных ИНСД и при гиперурикозурии 3,5 ± 0,8 нкат/ммоль у больных ИЗСД (различия с группой здоровых лиц статистически достоверны; р < 0,001) и повышение уровня ХЭ, причем более выраженное в группе больных ИНСД с повышенным уровнем МК (35,9 ± 10,2 нкат/ммоль; р < 0,001). Представляет интерес достоверное снижение уровня ЩФ в группе больных ИНСД с нарушением пуринового обмена, более выраженное при гиперурикозурии (4,3 ± 1,4 нкат/ммоль), что свидетельствует, по-видимому, об истощении функциональных возможностей тубулярного эпителия (рис. 2, 3).

Активность остальных ферментов (ЛДГ, ААПП, р-ГАЛ) практически не отличалась от контрольного уровня независимо от типа диабета.

При изучении содержания уроферментов и показателей пуринового обмена в разных группах больных ИНСД и ИЗСД отмечены однотипные изменения ферментурии, а различия выявлены только по степени выраженности этих изменений.

Рис. 2. Уровень ХЭ в моче при различных поражениях почек у больных ИНСД и ИЗСД.

ДН — диабетическая нефропатия; НПО — нарушение пуринового обмена; ПН — пиелонефрит; МКБ — мочекаменная болезнь; ХЭ — холинэстераза; светлые столбики ИНСД (л = 25), заштрихованные столбики ИЗСД (л = 20)

Рис. 3. Показатели уровня экскреции ферментов в моче у больных ИНСД с гиперурикемией.

Отмечено повышение уровня НАГ и ХЭ, характеризующих состояние гломерулярного фильтра.

При сравнении показателей ферментурии в указанных группах в зависимости от нарушения пуринового обмена отмечено более выраженное повышение уровня ХЭ у больных ИНСД , но вместе с тем отмечено снижение содержания ЩФ, что, по-видимому, свидетельствует об истощении функциональных возможностей тубулярного аппарата.

Выводы

1. У больных ИНСД при нарушении пуринового обмена отмечается синдром ферментативной недостаточности — выраженное снижение активности ЩФ. Уровни ААПП и ЛДГ были снижены в меньшей степени.

У больных ИНСД выявлен синдром повышенной гломерулярной проницаемости — выраженное повышение уровня ХЭ и НАГ в моче. У больных ИЗСД также отмечается повышение указанных показателей, особенно у лиц с нарушением пуринового обмена и нефропатией.