Влияние плазмафереза и иммунокорригирующей терапии на состояние Т-клеточного звена иммунитета у больных аутоиммунным тиреоидитом

Проблема аутоиммунного тиреоидита (АИТ) остается актуальной в связи со все еще недостаточной изученностью его иммунопатогенеза, отсутствием строго объективных методов диагностики, включая иммунологические [3, 15, 18, 20, 23, 25], адекватных патогенетически обоснованных методов лечения [6, 10, 27].

Изучение отдаленных результатов хирургического лечения АИТ привело нас к выводу о его нецелесообразности (быстрое развитие гипотиреоза у многих больных, у которых до операции он не выявлялся, рецидив заболевания, необходимость пожизненной заместительной терапии) .

С учетом современных представлений [9, 26— 28] о механизмах «формирования» АИТ (активация антителообразования к антигенам и рецепторам тиреоцитов, дефект иммунокомпетентных клеток различной степени выраженности, нарушение метаболизма и дисбаланс тиреоидных гормонов) терапия должна быть направлена на коррекцию иммунологического, гормонального гомеостаза и удаление специфических аутоантител. Анализ возможных механизмов развития патологических аутоиммунных процессов показывает, что в их основе лежат иммунные нарушения с дисфункцией тимуса и ослаблением супрессорных реакций. Это ставит под сомнение целесообразность широкого использования иммунодепрессивной терапии. Все большее число исследователей приходят к выводу о необходимости поиска активного и избирательного воздействия на иммунную систему при АИТ [4, 21, 24].

В последние годы широко используются при лечении различных заболеваний эфферентные методы, одним из которых является плазмаферез. Эффективность последнего основана на удалении из крови аутоантител, патологических циркулирующих иммуноглобулинов, комплексов антиген — антитело, продуктов нарушенного метаболизма [И, 13, 14, 16, 17]. К началу нашей работы имелись лишь единичные сообщения о применении плазмафереза в лечении АИТ [5, 22]. Поэтому значимость углубленного изучения влияния плазмафереза на состояние Т-клеточного иммунитета при этом заболевании очевидна.

Материалы и методы

Под наблюдением находились 104 больных АИТ (100 женщин, 4 мужчин в возрасте от 16 до 68 лет). У 55 больных верифицирован эутиреоз (ТТГ 1,29+0,01 МЕ/л), у 49 — гипотиреоз (ТТГ 18,8+0,37 МЕ/л).

АИТ подтвержден на основании анализа клинических симптомов, анализа результатов, полученных при тонкоигольной пункционной аспирационной биопсии щитовидной железы (ЩЖ) и последующем цитологическом исследовании биоптата, данных гистологического исследования резецированной тиреоидной ткани, сканирования и ультразвукового исследования. В качестве дополнительных тестов использовались показатели иммунологических исследований, которые проведены у 100 больных. Т-клеточное звено иммунитета оценивалось на основании относительного и абсолютного содержания популяций и субпопуляций Т-клеток (по индикации рецепторов к эритроцитам барана Е-РОК, Fc-рецепто- ров к IgG фракции иммуноглобулина FcR⁺(T-y), ^«активные» лимфоциты). С целью контроля использованы данные, которые были получены при аналогичном анализе иммунного статуса доноров.

Плазмаферез осуществляли дискретным методом с использованием взятия крови контейнеров фирм “Terumflex Terumo” (Япония), “Imaflex Plasma-2CS” (Испания) и отечественных — Гемакон-500, Гемакон-500/300. За один сеанс брали 1000—1200 мл крови, после центрифугирования эритро- цитную массу «возвращали», плазму замещали электролитны-

Таблица 1

Показатели Т-клеточного звена иммунитета у больных АИТ до и после плазмафереза (М±т)

Показатель

Доноры

(л = 50)

До плазмафереза

После курса плазмафереза

Через 3 мес после курса плазмафереза

больные АИТ

Лейкоциты:

Примечание. Звездочкой отмечена достоверность (р<0,01) по отношению к донорам (одна) и исходным показателям до лечения (две).

ми растворами, аминокислотами, донорской плазмой, реже альбумином (под контролем общего анализа крови, уровня общего белка, электролитов плазмы крови, показателей свертывающей системы крови). Проводили 4—5 сеансов плазмафереза на фоне гепаринизации крови. В качестве монотерапии плазмаферез использован у 22 больных с гипертрофической формой АИТ, у 82 больных он сочетался с иммунокорригнрующей терапией тималином, у больных с гипотиреозом — с тиреоидными гормонами.

Результаты и их обсуждение

Выявлены достоверное снижение активности рецепторного аппарата Т-лимфоцитов, активация лимфопоэза, при этом отмечена прямая зависимость их от функционального состояния ЩЖ (табл. 1).

Непосредственно после курса плазмафереза (монотерапия) клиническое улучшение наступило у 18 из 22 больных, у остальных — лишь спустя месяц. Это касается тех больных, у которых гипотиреоз стал компенсированным лишь после коррекции заместительной терапией.

На фоне плазмафереза отмечается статистически достоверное снижение количества лимфоцитов у больных АИТ с эутиреозом (с 35,33± ±1,3 до 29,0±1,1 %) и гипотиреозом (с 33,44± ±1,64 до 31,0±1,2%), увеличение численности общей популяции Т-лимфоцитов (Е-рецептор), Т-клеток (р<0,01), что способствует нормализации иммунорегулирующих субпопуляций Т-клеток.

Соответствующее тестирование спустя 3 мес после плазмафереза показало, что, несмотря на клиническое улучшение, практически у всех больных показатели Т-клеточного звена иммунитета стали такими же, какими они были до его проведения (см. табл. 1). Это указывает на кратковременность иммунологической эффективности плазмафереза, используемого для целей ионотерапии АИТ. Стало очевидным, что необходим поиск других методов, в результате использования которых иммунореабилитация была бы стойкой.

В эксперименте и клинике показана эффективность препаратов тимуса при различных заболеваниях [1, 2, 12]. Вместе с тем отмечено их избирательное действие на Т-лимфоциты при заболеваниях ЩЖ [5, 7, 8, 19]. С посттимическим периодом существования Т-лимфоцитов связана возможность практического использования препаратов тимуса, которые, в частности, используются при вторичных иммунодефицитах. Однако иммунокорригирующая терапия АИТ все еще не нашла широкого применения. Не обнаружили мы сообщений об одновременном использовании указанной терапии и плазмафереза при этом заболевании.

Поскольку плазмаферез, используемый как мо-

Т а б л'и ц а 2

Показатели Т-клеточного звена иммунитета у больных АИТ при комплексной иммунокорригирующей, заместительной терапии и плазмаферезе (Л4±т)

Примечание. Звездочкой отмечена достоверность по отношению к исходным показателям до лечения (р<0,01).

нотерапия АИТ, не обеспечивал стойкий иммунологический эффект, у 82 больных он сочетался с иммунокорригирующим (тималин) лечением. Больные с выраженным гипотиреозом получали и заместительную (L-тироксин, тиреоидин) терапию.

В результате комплексного лечения наступило стойкое клинико-гормональное улучшение у 76 из 82 (у всех (31) больных с эутиреозом — ТТГ 1,08±0,08 МЕ/л и у 41 из 47 с гипотиреозом — ТТГ 4,96+0,38 МЕ/л). У 6 больных АИТ в течение 3 мес не удалось компенсировать гипотиреоз, хотя уровень ТТГ снизился.

В результате комплексного лечения (плазмаферез в сочетании с тималином), способствующего восстановлению субпопуляционного состава Т-лимфоцитов и нормализации их функциональной активности, и заместительной терапии отмечено улучшение показателей Т-клеточного звена иммунитета, которое было более выраженным по продолжительности. Показатели Т-общей популяции лимфоцитов (Е-РОК) и субпопуляции Т-у приближаются к нормальным (р<0,01; при наблюдении в течение года). После незначительного нарастания показателей Т-активной субпопуляции лимфоцитов они снижаются к концу года наблюдения (табл. 2).

Выводы

1. Иммунный статус больных АИТ характеризуется снижением показателей Т-клеточного звена иммунитета, при этом отмечается прямая зависимость выявляемых изменений от функционального состояния ЩЖ.
2. Доказаны целесообразность использования дискретного плазмафереза при лечении больных АИТ и необходимость его проведения с учетом состояния иммунной системы, особенно ее Т-клеточного звена.
3. Установлена кратковременность положительного иммунологического эффекта плазмафереза, используемого как ионотерапия, что требует дальнейшего поиска адекватных методов иммунореабилитации больных АИТ.
4. Показана большая эффективность комплексного лечения (плазмаферез, иммунокорригирующая и заместительная терапия) больных АИТ, причем клиническое улучшение коррелировало с нормализацией активности иммунорегулирующих субпопуляций лимфоцитов, восстановлением показателей Т-клеточного звена иммунитета, уровня ТТГ.

Определение субпопуляций Т-лимфоцитов важно не только для выяснения дисбаланса иммунного гомеостаза, но и для объективизации эффективности проводимой терапии.