Применение плазмафереза в комплексной терапии больных сахарным диабетом

Клиническими наблюдениями неоднократно доказано, что инфаркт миокарда у больных сахарным диабетом (СД) протекает значительно тяжелее, дает большую летальность, чаще наблюдаются такие его осложнения, как острая сердечная недостаточность, аритмия, рецидивы [5, 7]. В основе атеросклеротического процесса как при СД, так и без него основное место отводится гиперлипопротеидемиям (гиперхолестеринемии, гипертриглицеридемии и гипоальфахолестерине- мии) [6]. У большинства больных с тяжелой формой СД I типа (инсулинзависимый, ИЗСД) и у больных СД II типа (инсулиннезависимый, ИНСД) обнаружено увеличение в плазме крови уровня холестерина липопротеидов низкой и очень низкой плотности (ХС-ЛПНП и ХС- ЛПОНП соответственно) и снижение уровня холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС-ЛПВП; антиатерогенного фактора) [1 ].

Применение гиполипидемических препаратов Для коррекции гиперлипопротеидемии у больных СД часто неэффективно или полученный эффект носит кратковременный характер, нередко развиваются побочные реакции. В последние годы с целью снижения уровня липидов в плазме крови (ишемическая болезнь сердца, семейная гиперхолестеринемия и др.) стали применяться экстракорпоральные методы, направленные на масссив- ное удаление плазменного пула липидов. По мнению авторов [1 ], быстрое и массивное удаление атерогенных фракций липидов из плазмы способствует выходу стероида из тканевого пула.

В патогенезе развития сосудистых осложнений у больных ИЗСД и ИНСД значительное место отводится нарушению функции эритроцитарных мембран. Функциональные нарушения находятся в прямой зависимости от нарушений структуры мембранных липидов. Изменения в структуре липидного бислоя эритроцитарной мембраны у больных СД способствуют повышению микровязкости мембран [3, 4], снижению деформируемости [2], затрудняют их прохождение через систему микроциркуляции, что может быть причиной гипоксии тканей и одним из звеньев патогенеза ангиопатии у больных СД.

Целью настоящей работы было изучение возможной коррекции липидного спектра плазмы крови и эритроцитарных мембран у больных СД при включении в комплексную терапию метода плазмафереза.

Материалы и методы

Под наблюдением находилось 30 больных ИЗСД и ИНСД. Больные ИЗСД (л =16) имели длительное лабильное течение заболевания, дозы инсулина превышали 60 ЕД/сут (1 —

• инъекции в сутки). У всех больных тяжесть состояния была обусловлена диабетической ретинопатией, нефропатией, полинейропатией. У больных ИНСД (и=14) основным проявлением клинического течения было нарушение гемодинамики в сосудах нижних конечностей. Все больные, помимо терапии сахароснижающими препаратами, получали лечение ангиопротекторами, липолитиками. витаминотерапию. На время проведения курса плазмафереза все больные находились на монотерапии сахароснижающими препаратами.

Кровь для определения липидов брали после 12-часового голодания, утром, натощак из локтевой вены. Определение проводили в следующие сроки: до курса плазмафереза, через

• и 10 дней после курса плазмафереза. Контроль за уровнем глюкозы крови осуществляли глюкозооксидазным методом. Уровень общего холестерина (ОХС) и триглицеридов (ТГ) определяли на биохимическом анализаторе Кабасбио (Швейцария), уровень ХС-ЛПВП — в супернатанте после осаждения пре-p и p-липопротеидов и хиломикронов фосфорновольфрамовой кислотой в присутствии солей магния. Уровень ХС- ЛПОНП определяли по формуле

ХС-ЛПОНП = ТГ/5,

ХС-ЛПНП — по формуле

ХС-Л П Н П = ОХС — (ХС-Л ПОН П + ХС-Л П ВП).

Индекс атерогенности (ИА) рассчитывали по формуле

ОХС —ХС-ЛПВП ИА =     .

ХС-ЛПВП

Липидный спектр эритроцитарных мембран и фосфолипидный спектр плазмы крови и эритроцитарных мембран определяли методом тонкослойной хроматографии на пластинах силуфол (ЧССР). Липидные пятна выявляли 10% раствором фосфорно- молибденовой кислоты. Фракции регистрировали на денситометре EPI-65 «Карл Цейс Иена» (ГДР). Определяли следующие фракции липидов: общие фосфолипиды (ОФ), свободный холестерин (ХС), ТГ, свободные жирные кислоты (СЖК), эфиры холестерина (ЭХ), а также спектр фосфолипидов: лизофосфати- дилхолин (ЛФХ), сфингомиелин (СФМ), фосфатидилхолин (ФХ), фосфатидилэтаноламин (ФЭА), кардиолипин (КЛ).

Контрольную группу составили 15 здоровых мужчин в возрасте 31 —49 лет (средний возраст 38 + 1,4 года), которые не имели ожирения, эндокринных заболеваний, болезней печени, почек.

Плазмаферез проводили на аппарате ПФ-0,5 с использованием вено-венозного шунт-контура путем катетеризации вен локтевого сгиба. За один сеанс удалялось 900—1200 мл плазмы с адекватным замещением раствором реополиглюкина, 4% раствором альбумина. Всем больным перед операцией проводилась премедикация (промедол, димедрол) и вводился гепарин из расчета 250—300 ЕД на 1 кг массы тела. Курс лечения состоял из трех процедур с интервалом не более 2 дней (меньшее количество процедур или курс с большими интервалами между процедурами не позволяет достоверно снизить уровень липидов плазмы). Всего проведено 90 процедур.

Полученные данные обработаны статистически на ЭВМ IBM PC AT 286/287 с помощью пакета прикладных программ «Statgraf».

Результаты и их обсуждение

У всех обследованных больных был достоверно повышен уровень ТГ в крови и снижен уровень ХС-ЛПВП. Гиперхолестеринемия была выявлена у 9 (30%) больных в двух группах. ИА для больных ИЗСД составил 4,48 + 0,66, для больных ИНСД — 3,86 + 0,72. Таким образом, все обследуемые больные имели Пб и IV типы гиперлипо- протеидемии (классификация ВОЗ). При исследовании липидного спектра эритроцитарных мембран было выявлено повышение доли ХС, ТГ, СЖК и снижение доли ОФ. При анализе индивидуальных фосфолипидов обнаружено достоверное снижение доли СФМ и ФЭА (табл. 1—3).

Т аблица 1

Динамика показателей (в ммоль/л) липидного спектра плазмы крови у больных ИЗСД и ИНСД после курса плазмафереза — ПФ (М+т)

* /><0,05.

Таблица 2

Динамика показателей (в %) липидного спектра мембран эритроцитов у больных ИЗСД и ИНСД после курса плазмафереза — ПФ (М+т)

Таблица 3

Динамика показателей (в %) фосфолипидного спектра мембран эритроцитов у больных ИЗСД и ИНСД после курса плазмафереза — ПФ (М±т)

* /?<0,05.

Описанные изменения наблюдались у больных обеих групп, достоверных различий между показателями двух групп не выявлено.

Все больные хорошо переносили лечение и после проведенного курса все отметили улучшение общего самочувствия.

У больных ИЗСД уменьшилась слабость, нормализовался сон, исчезла или Значительно уменьшилась головная боль, больные отметили улучшение настроения. Улучшение общего самочувствия, возможно, связано с исчезновением скрытых гипогликемий, свойственных больным с прогрессирующей нефропатией. При оценке гликемического профиля было, отмечено некоторое уменьшение разброса уровня глюкозы крови в течение суток (в среднем 8—12 ммоль/л). После курса плазмафереза в течение первых 5 дней 3 больным была снижена доза инсулина в среднем на 12 ЕД/ сут, в последующие 5 дней доза была снижена еще 4 больным в среднем на 10 ЕД/сут. Возможно, это связано с удалением из организма антител, способствующих инсулинорезистентности. У всех больных этой группы увеличился диурез почти на 30%. Уменьшились или исчезли отеки: у 10 (60%) больных отеки исчезли полностью к Ю-му дню наблюдения. У 15 (90%) больных снизилось исходно повышенное артериальное давление, в связи с чем были отменены гипотензивные препараты или значительно снижена их доза. После курса плазмафереза у 3 больных протеинурия не наблюдалась (до курса 3—4 г/сут), у остальных установилась транзиторная протеинурия до 3 г/сут.

У больных ИНСД уже на 3-и сутки после лечения, методом плазмафереза было отмечено повышение физической активности, выраженное снижение болевого синдрома, повышение толерантности к физическим нагрузкам (подъем и спуск по лестнице на 2—-3 пролета без появления болей, судорог, что до проведения курса было невозможно). В ночное время боли исчезли у 9 (65%) больных, судорожный синдром сохранился лишь У 1 (6%) больного и только при физических нагрузках. На 10-е сутки после лечения у больного с язвой на большом пальце ноги наступила активная эпителизация, чего не удавалось добиться • в течение полугода медикаментозной терапией. У всех больных в этой группе было отмечено усиление пульсации на дорсальных артериях стоп. Доза сахароснижающих препаратов не менялась. Гипотонический тип реовазограммы на Ю-е сутки после курса сохранился только У 3 (18%) больных из 14 (60%) до курса. Спасти- ко-атонический тип сохранился у 2 больных без изменений.

Динамика липидно-фосфолипидного спектра плазмы крови и эритроцитарных мембран представлена в табл. 1—3. Как видно из табл. 1, проведенный курс плазмафереза позволил достоверно снизить исходно высокий уровень ХС у больных ИЗСД. Отмечено снижение уровня ХС в составе ЛПНП и ЛПОНП у больных как ИЗСД, так и ИНСД. Повышение уровня ХС-ЛПВП было отмечено уже на 3-и сутки после лечения, к 10-м суткам наблюдалось дальнейшее повышение уровня ХС-ЛПВП до величин контрольной группы (/? < 0,05). ИА у больных в двух группах к 10му дню наблюдения снизился более чем на 50% (р<0,05). Изменение липидного и липопротеидного спектра плазмы крови способствует снижению доли ХС в эритроцитарных мембранах (см. табл. 2), к 10-м суткам наблюдения уровень соответствует контрольным значениям. Доля суммарных фосфолипидов возросла почти на 12% (р<0,05). При оценке индивидуальных фракций ФЛ было отмечено повышение доли ФЭА в двух группах больных. Таким образом, улучшилась липидная структура эритроцитарных мембран, восстановились эластические свойства эритроцита, повысилась их способность к деформации, что, несомненно, улучшило микроциркуляцию в тканях.

Таким образом, применение плазмафереза в лечении больных СД по предложенной схеме эффективно снижает уровень атерогенных фракций липидов в плазме крови и повышает ее антиатерогенные свойства. Можно предположить, что элиминация из кровотока высокомолекулярных соединений, атерогенных фракций липидов, иммунных комплексов способствует «отмыванию» клеточных элементов от липидных наслоений, фибрина. При этом восстанавливается заряд клетки, липопротеидной частицы, повышается их рецепторная чувствительность. Создаются благоприятные условия для улучшения структуры эритроцитарной мембраны, а следовательно, и функции. Улучшаются оксигенация и микроциркуляция тканей, чем, возможно, обусловлен полученный клинический эффект.

Выводы

1. Примененин плазмафереза а в омплелспон терапии больных СД с гиперлипидемиями позволяет достоверно снизить уровень атерогенных фракций липидов в плазме крови и повысить ее антеатемогенные свойства.

Применение плазмафереза в лечении больных СД оказывает положительное влияние на структурно-функциональные свойства эритроцитов, снижает индекс ХС/ФЛ, что улучшает микроциркуляцию и оксигенацию тканей.

[*] /><0,05.

[†] /><0,01.