Preview

Оценка качества жизни пациентов после паратиреоидэктомии из стандартного и малого доступов

https://doi.org/10.14341/probl12735

Полный текст:

Аннотация

ОБОСНОВАНИЕ. Первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ) — это повышение секреторной активности околощитовидных желез (ОЩЖ) вследствие их опухолевого или гиперпластического изменения. Ввиду отсутствия эффективной альтернативы лечению ПГПТ хирургический способ по-прежнему остается единственным верным тактическим решением ведения больных с установленным диагнозом ПГПТ. В работе представлены отдаленные результаты и оценка качества жизни больных, перенесших хирургическое лечение из стандартного и малого доступов. Полученные результаты показали перспективность щадящего подхода к лечению ПГПТ, обусловленного аденомой ОЩЖ.
ЦЕЛЬ. Изучение эффективности хирургического лечения ПГПТ на основании оценки качества жизни больных, перенесших паратиреоидэктомию из стандартного и малого доступов.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. Проведено ретроспективное исследование качества жизни пациентов с ПГПТ после хирургического лечения с использованием опросника SF-36 и линейной аналоговой шкалы (ЛАШ). Статистическая обработка данных выполнена на языке программирования R с использованием пакета FMSB. Количественные параметры были представлены в виде медианы (Меdian) и интерквартильного размаха (25-й (1st Qu) — нижний квартиль и 75-й (3rd Qu) — верхний квартиль). В качестве непараметрического статистического критерия использован U-критерий Манна–Уитни (Mann–Whitney U-test), на основании которого произведен расчет p-value. Расчетные данные результатов исследования представлены в графическом виде — в виде столбчатых диаграмм, spider plot и barplot.
РЕЗУЛЬТАТЫ. В настоящем исследовании приняли участие 264 пациента. Пациенты были разделены на 2 группы: ГР1 — пациенты, оперированные из доступа по Кохеру с обязательной ревизией всех 4 ОЩЖ, ГР2 — пациенты, получившие оперативное лечение из малого доступа с удалением измененной ОЩЖ, без ревизии остальных ОЩЖ. При проведении анализа качества жизни пациентов до операции статистически значимых различий в группах по показателю PF (Physical Functioning) и VT (Vitality) выявлено не было. Проведение паратиреоидэктомии из малого доступа (пациенты ГР2) статистически значимо повышало качество жизни по домену GH (General Health) и VT (Vitality). Анализ ЛАШ до операции между группами не показал статистически значимых различий, в то время как после хирургического лечения показатели по ЛАШ отличаются в сторону улучшения в ГР2.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Результаты, полученные в ходе исследования, показали перспективность щадящего подхода к лечению ПГПТ, обусловленного аденомой ОЩЖ, что отражено в более высоких показателях качества жизни.

Для цитирования:


Огородников А.В., Харнас С.С. Оценка качества жизни пациентов после паратиреоидэктомии из стандартного и малого доступов. Проблемы Эндокринологии. 2021;67(2):40-48. https://doi.org/10.14341/probl12735

For citation:


Ogorodnikov A.V., Kharnas S.S. Assessment of the quality of life of patients after parathyroidectomy from standard and small access. Problems of Endocrinology. 2021;67(2):40-48. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/probl12735

ОБОСНОВАНИЕ

Первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ) — это повышение секреторной активности околощитовидных желез (ОЩЖ) вследствие их опухолевого или гиперпластического изменения. При этом на сегодняшний день ПГПТ во всем мире рассматривается как третья эндокринная эпидемия, наравне с сахарным диабетом и другими заболеваниями щитовидной железы [1][2]. Стоит отметить, что истинная распространенность этого заболевания претерпела изменения после внедрения лабораторно-диагностического алгоритма, включающего обязательное исследование общего и ионизированного кальция в стандартном биохимическом анализе крови. Ввиду отсутствия эффективной альтернативы лечению ПГПТ хирургический способ по-прежнему остается единственным верным тактическим решением ведения больных с установленным диагнозом ПГПТ [3][4]. Эффективность хирургического лечения составляет 95–98% при частоте возможных послеоперационных осложнений до 1–2% при условии высокой квалификации и опыта хирурга [5]. В связи со сложностью топической диагностики для выполнения адекватной паратиреоидэктомии, как правило, выполняется ревизия всех ОЩЖ с последующим удалением одной или нескольких пораженных желез [6–8]. Однако двусторонняя ревизия шеи ввиду травматичности приводит к таким возможным осложнениям, как травматизация возвратных гортанных нервов и сосудов шеи, проявляющаяся парезом и кровотечением соответственно.

Наряду с этим появляются сообщения о возможности использования малого доступа при удалении аденомы ОЩЖ без ревизии остальных ОЩЖ. Сторонники паратиреоидэктомии из малого доступа считают, что это позволяет уменьшить продолжительность госпитализации, улучшить течение послеоперационного периода и косметические результаты [9]. В 1987 г. Д.Н. Нурманбетовым были рассмотрены основные принципы определения исхода хирургического лечения больных с ПГПТ. Исследование отдаленных результатов осуществлялось в период от 6 мес до 10 лет с момента операции. Как правило, при успешном проведении лечения в течение первого года исчезают проявления ПГПТ как субъективного, так и объективного характера, нормализуются лабораторные показатели уровня кальция в сыворотке крови. При удовлетворительном результате хирургического лечения также отмечается нормальный уровень кальция, однако у пациента остаются выраженные жалобы, в результате чего отмечается снижение работоспособности. Неудовлетворительный же результат лечения приводит к сохранению гиперкальциемии, дальнейшему проявлению почечных и костных изменений. Правомочность и целесообразность экономных операций при ПГПТ могут быть оценены только на основании тщательного анализа отдаленных результатов операций, чему и посвящено настоящее исследование.

Качество жизни является суммарной характеристикой физического, психического и социального функционирования человека, в основе которой лежит его субъективное восприятие состояния здоровья. Оценка качества жизни является важным критерием эффективности проведенного хирургического лечения, позволяющим точно описать состояние пациента до операции и в момент его реабилитации [10].

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

  • изучение эффективности хирургического лечения больных ПГПТ на основании оценки качества жизни больных, перенесших паратиреоидэктомию из стандартного и малого доступов;
  • оценка качества жизни пациентов, перенесших хирургическое лечение в разном объеме оперативного пособия, по опроснику SF-36;
  • оценка качества жизни пациентов, перенесших хирургическое лечение в разном объеме оперативного пособия, по ЛАШ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Место и время проведения исследования

Проведено ретроспективное исследование качества жизни пациентов с ПГПТ, находившихся на хирургическом лечении в клинике факультетской хирургии №1 им. Н.Н. Бурденко на базе УКБ №1 ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения РФ с 2009 г. по 2017 г.

Методы

Проведена оценка качества жизни пациентов с использованием опросника SF-36 и линейной аналоговой шкалы (ЛАШ) до операции (за 2 дня) и в отдаленном периоде (в среднем 31±5 мес).

Опросник SF-36 (SF-36 Healht Status Survey) представляет собой неспецифический опросник для оценки качества жизни, особенно широко распространенный в США и странах Европы, где впервые были проведены исследования отдельных популяций и получены результаты по нормам для здорового населения и для групп больных с различными заболеваниями. Опросник отражает не только общее благополучие, но и степень удовлетворенности теми сторонами жизнедеятельности человека, на которые влияет состояние его здоровья. SF-36 состоит из 36 вопросов, которые сгруппированы в восемь шкал.

Результаты были представлены в виде балльной оценки по 8 шкалам, включающим следующие домены:

  • физическое функционирование (Physical Functioning — PF);
  • ролевая деятельность (Role-Physical Functioning — RP);
  • телесная боль (Bodily pain — BP);
  • общее здоровье (General Health — GH);
  • жизнеспособность (Vitality — VT);
  • социальное функционирование (Social Functioning — SF);
  • эмоциональное состояние (Role-Emotional — RE);
  • психическое здоровье (Mental Health — MеH).

Более высокий показатель по шкале (от до 100) соответствовал более высокому показателю качества жизни. Затем шкалы формировались в два показателя, отражающие «физический компонент здоровья» (PH) и «психологический компонент здоровья» (MH).

В заключительной части исследования отдаленных результатов лечения использовалась ЛАШ как показатель самостоятельной оценки последствий операции пациентом на основании измерения его функционального статуса и общего состояния здоровья. Пациентам предоставлялась ЛАШ, на которой они самостоятельно отмечали вертикальной чертой общее состояние своего здоровья от «очень плохого» к «очень хорошему».

Статистический анализ

Статистическая обработка данных была выполнена на языке программирования R с использованием пакета FMSB. Количественные параметры были представлены в виде медианы (Меdian) и интерквартильного размаха (1st Qu — нижний квартиль и 3rd Qu — верхний квартиль). В качестве непараметрического статистического критерия использован U-критерий Манна–Уитни (Mann–Whitney U-test), на основании которого произведен расчет p-value. Расчетные данные результатов исследования представлены в графическом виде — в виде столбчатых диаграмм, spider plot и barplot.

Этическая экспертиза

Исследование одобрено Локальным этическим комитетом ФГАОУ ВО «ПМГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет) (выписка из протокола №06-21 от 07.04.2021).

РЕЗУЛЬТАТЫ

В настоящем исследовании приняли участие 264 пациента. Пациенты были разделены на 2 группы по объему и типу доступа оперативного вмешательства:

  • ГР1 — 119 пациентов, получивших оперативное лечение с 2009 г. по 2012 г. (включительно), оперированных из доступа по Кохеру с обязательной ревизией всех 4 ОЩЖ;
  • ГР2 — 145 пациентов, получивших оперативное лечение с 2013 г. по 2017 г. (включительно), которым операция выполнялась из малого доступа и заключалась в удалении измененной ОЩЖ, как правило, без ревизии остальных ОЩЖ.

Первоначально был проведен анализ «сырых» данных на нормальность, от чего в дальнейшем зависела возможность использования параметрических статистических тестов и проведение оценки среднего (рис. 1–4).

Рисунок 1. Распределение данных пациентов 1-й группы по шкале SF-36 до операции.

Рисунок 2Распределение данных пациентов 2-й группы по шкале SF-36 до операции.

Рисунок 3Распределение данных пациентов 1-й группы по шкале SF-36 после операции.

Рисунок 4. Распределение данных пациентов 2-й группы по шкале SF-36 после операции.

Исходя из этого, мы выяснили, что распределение данных ненормальное. По этой причине в настоящем исследовании оценивали медиану (Меdian), а не среднее значение. Также были использованы непараметрические тесты при определении уровня значимости в отличиях — в нашем случае для парного сравнения использовался критерий Манна–Уитни.

С помощью критерия Манна–Уитни была проведена проверка статистической значимости отличий в различных параметрах для разных групп. Показатели, p-уровень значимости ниже стандартной установленной границы (0,05) отмечены светло-серым (табл. 1).

Так как параметры рассматриваются и сравниваются независимо, в данном случае поправка на множественное сравнение не требуется.

Таким образом, при проведении анализа качества жизни пациентов до операции статистически значимых различий в группах по показателям PF (Physical Functioning) и VT (Vitality) выявлено не было.

При сравнении групп после операции возникает большее число статистически значимых отличий (табл. 2). В обеих группах хирургическое лечение приводило к достоверному улучшению качества жизни по всем показателям. Проведение паратиреоидэктомии из малого доступа (пациенты ГР2) статистически значимо повышало качество жизни по доменам GH (General Health) и VT (Vitality) в сравнении с пациентами ГР1.

Таблица 1. Показатели качества жизни по двум группам пациентов до операции по опроснику SF-36

 

Группа 1

Группа 2

pval

 

Min.

1st Qu.

Median

Mean

3rd Qu.

Max.

Min.

1st Qu.

Median

Mean

3rd Qu.

Max.

Возраст

24

53

59,5

59,24

67

79

23

52

58

56,94

64,25

79

1,17E-01

PF

42

49

55

53,79

59

63

39

55

56

55,55

59

64

6,88E-02

RP

40

47

53,5

51,47

56

60

46

55

57

56,92

59

63

8,57E-15

BP

36

50

56

53,87

59

62

39

55

57

56,24

59

64

2,13E-02

GH

39

51

55

53,74

58

62

44

56

56

56,08

58

63

3,74E-04

VT

40

55

56

55,08

59

62

46

56

56

56,11

58

64

9,63E-01

SF

45

55

56

55,38

58

62

49

56

56

56,9

59

63

3,79E-05

RE

49

55

56

56

58

62

44

56

57

57,62

59

66

2,05E-05

MeH

44

55

57

56,4

59

62

50

58

60

59,72

61

66

2,10E-14

PH

40

48

55

53,15

57

64

50

56

57

56,81

58

62

1,63E-09

MH

44

55

57

56,4

59

62

52

59

60

60,33

62

66

4,97E-18

LAS

38

43,25

49,5

49,02

53

60

42

55

52

51,62

53

57

8,49E-01

В данной таблице для каждого признака для пациентов двух групп до операции указаны следующие статистические характеристики: Min. — минимальное значение данного параметра в данной группе; 1st Qu. — граница первого (нижнего) квартиля (25 процентов значений); Median — медиана; Mean — среднее арифметическое; 3rd Qu. — граница третьего (верхнего) квартиля (75 процентов значений); Max. — максимальное значение данного параметра в данной группе.

Таблица 2. Показатели качества жизни по двум группам пациентов после операции по опроснику SF-36

 

Группа 1

Группа 2

pval

 

Min.

1st Qu.

Median

Mean

3rd Qu.

Max.

Min.

1st Qu.

Median

Mean

3rd Qu.

Max.

Возраст

24

53

59,5

59,24

67

79

23

52

58

56,94

64,25

79

1,17E-01

PF

48

59

65

63,99

69

74

50

64

66

65,34

68

71

1,97E-01

RP

44

56

59

59,5

64

70

55

63,75

66

64,62

67

70

4,30E-13

BP

44

59

64

62,58

67

75

54

66

67

66,66

68

70

6,44E-12

GH

50

60

66

64,84

68,75

80

55

65

66

65,72

68

70

4,37E-01

VT

48

61,5

66

64,93

68

78

50

60

65

63,38

66

69

3,58E-05

SF

48

56

58

57,42

59

65

49

58

60

59,79

63

69

2,62E-08

RE

50

58

60

60,14

63

66

50

59,75

66

63,83

67,25

70

1,08E-11

MeH

48

59

60

61,39

65

70

56

65

66

65,84

67

70

4,65E-19

PH

48

58

61,5

61,74

66

76

57

65

66

66,04

68

75

1,04E-12

MH

48

59

63

62,44

65

70

59

66

67

66,97

69

72

7,71E-21

LAS

64

68

74

73,48

77

85

73

82

83

82,88

84,25

95

2,44E-07

Эти же отличия хорошо заметны на spider plot (рис. 5–7).

Рисунок 5Разница в показателях между группами 1 и 2 по шкалам SF-36 до операции.

Рисунок 6. Разница в показателях между группами 1 и 2 по шкалам SF-36 после операции.

Рисунок 7. Визуализация линейной аналоговой шкалы в 1-й и 2-й группах до и после операции.

Для анализа результатов ЛАШ использовались значения медианы (Median). Исходя из полученных данных, можно сделать однозначный вывод, что в группах до операции различия не были значимы статистически, однако после операции показатели по ЛАШ отличались в сторону улучшения в ГР2 (рис. 7).

ОБСУЖДЕНИЕ

По результатам ряда исследований, хирургическое лечение больных с ПГПТ приводит к улучшению качества жизни пациентов, независимо от объема оперативного пособия [11–15]. Однако сторонники паратиреоидэктомии из «малого» доступа считают, что такой щадящий подход позволяет уменьшить продолжительность госпитализации, улучшить течение послеоперационного периода и косметический эффект [9]. Результаты, полученные в ходе настоящего исследования, отражают современные тенденции к преимущественному применению органосохраняющих хирургических вмешательств и соответствуют результатам отечественных и зарубежных авторов [16][17], что показывает их перспективность, проявляющуюся в более высоких показателях качества жизни.

Клиническая значимость результатов

Хирургическое лечение пациентов с ПГПТ значительно улучшает качество их жизни после операции. Оценить результаты в отдаленный период после лечения возможно с использованием разных видов опросников, с помощью которых можно надежно проследить все закономерности проявления заболевания и нарушений определенных аспектов жизни до и после проведенного лечения. Изучение новых видов опросников имеет огромную практическую значимость для совершенствования отечественной системы медицинской помощи данной категории пациентов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведение хирургического лечения пациентов с ПГПТ статистически значимо повысило качество жизни в обеих группах, при этом качество жизни пациентов после паратиреоидэктомии из малого доступа оказалось выше, чем после паратиреоидэктомии из стандартного доступа по всем показателям, однако достоверное отличие отмечено по показателям GH (General Health) и VT (Vitality). Показатель ЛАШ пациентов, перенесших паратиреоидэктомию из малого доступа, достоверно выше в сравнении с ЛАШ пациентов после паратиреоидэктомии из стандартного доступа по Кохеру.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источники финансирования. Работа выполнена по инициативе авторов без привлечения финансирования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с содержанием настоящей статьи.

Участие авторов. Огородников А.В., Харнас С.С. — идея и дизайн исследования, сбор данных, формирование выборки пациентов и распределение по группам; Огородников А.В. — анализ и интерпретация данных, написание текста рукописи; Харнас С.С. — финальный анализ и редактирование текста рукописи. Все авторы одобрили финальную версию статьи перед публикацией, выразили согласие нести ответственность за все аспекты работы, подразумевающую надлежащее изучение и решение вопросов, связанных с точностью или добросовестностью любой части работы.

Список литературы

1. Алаев Д.С., Котова И.В. Нефролитиаз при первичном гиперпаратиреозе // Альманах клинической медицины. — 2016. — №28. — С. 58-60. doi: https://doi.org/10.18786/2072-0505-2013-28-58-60

2. Алаев Д.С., Котова И.В. Персистирующий первичный гиперпаратиреоз (клиническое наблюдение) // Альманах клинической медицины. — 2012. — №26. — С. 56-59.

3. Bilezikian JP, Khan AA, Potts JT. Guidelines for the management of asymptomatic primary hyperparathyroidism: summary statement from the third international workshop. J. Clin Endocr Metab. 2009;94(2):335-339. doi: https://doi.org/10.1210/jc.2008-1763

4. Bilezikian JP, Brandi ML, Eastell R, et al. Guidelines for the management of asymptomatic primary hyperparathyroidism: summary statement from the fourth international workshop. J. Clin Endocr Metab. 2014;99(10):3561-3569. doi: https://doi.org/10.1210/jc.2014-1413

5. AACE/AAES Task force on primary hyperparathyroidism. The American Association of Clinical Endocrinologists and the American Association of Endocrine Surgeons position statement on the diagnosis and management of primary hyperparathyroidism. Endocr Pract. 2005;11(1):49-54. doi: https://doi.org/10.4158/ep.11.1.49

6. Harrison BJ, Wheeler MH. Asymptomatic primary hyperparathyroidism. World journal of surgery. 1991;15(6):724-729. doi: https://doi.org/10.1007/bf01665306

7. van Heerden JA, Grant CS. Surgical treatment of primary hyperparathyroidism: an institutional perspective. World journal of surgery. 1991;15(6):688-692. doi: https://doi.org/10.1007/bf01665301

8. Bergenfelz A. Surgical Approach to Primary Hyperparathyroidism (Unilateral Approach / In: Textbook of Endocrine Surgery. Vol 15. Elsevier; 2005:456-461. doi: https://doi.org/10.1016/B978-0-7216-0139-7.50053-3

9. van Dalen A, Smit CP, van Vroonhoven TJ, et al. Minimally invasive surgery for solitary parathyroid adenomas in patients with primary hyperparathyroidism: role of US with supplemental CT. Radiology. 2001;220(3):631-639. doi: https://doi.org/10.1148/radiol.2203000998

10. Новик А.А., Ионова Т.И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. 2-е изд. — М.: ОЛМАПРЕСС; 2007. — 313 с.

11. Adler JT, Sippel RS, Schaefer S, Chen H. Surgery improves quality of life in patients with «mild» hyperparathyroidism. Am J Surg. 2009;197(3):284-290. doi: https://doi.org/10.1016/j.amjsurg.2008.09.009

12. Brito K, Edirimanne S, Eslick GD. The extent of improvement of healthrelated quality of life as assessed by the SF36 and Paseika scales after parathyroidectomy in patients with primary hyperparathyroidism — A systematic review and meta-analysis. Int J Surg. 2015;13:245-249. doi: https://doi.org/10.1016/j.ijsu.2014.12.004

13. Caillard C, Sebag F, Mathonnet M, et al. Prospective evaluation of quality of life (SF-36v2) and nonspecific symptoms before and after cure of primary hyperparathyroidism (1-year follow-up). Surgery. 2007;141(2):153-160. doi: https://doi.org/10.1016/j.surg.2006.12.004

14. Ryhänen EM, Heiskanen I, Sintonen H, et al. Health-related quality of life is impaired in primary hyperparathyroidism and significantly improves after surgery: a prospective study using the 15D instrument. Endocr Connect. 2015;4(3):179-186. doi: https://doi.org/10.1530/EC-15-0053

15. Ejlsmark-Svensson H, Sikjaer T, Webb SM, et al. Health-related quality of life improves 1 year after parathyroidectomy in primary hyperparathyroidism: A prospective cohort study. Clin Endocrinol (Oxf ). 2019;90(1):184-191. doi: https://doi.org/10.1111/cen.13865

16. Norman J, Lopez J, Politz D. Abandoning Unilateral Parathyroidectomy: Why We Reversed Our Position after 15,000 Parathyroid Operations. J Am Coll Surg. 2012;214(3):260-269. doi: https://doi.org/10.1016/j.jamcollsurg.2011.12.007

17. Teksoz S, Bukey Y, Ozcan M, et al. Minimal invasive parathyroidectomy with local anesthesia for well-localized primary hyperparathyroidism: “Cerrahpasa experience.” Updates Surg. 2013;65(3):217-223. doi: https://doi.org/10.1007/s13304-013-0202-7


Об авторах

А. В. Огородников
Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена, филиал Национального медицинского исследовательского центра радиологии
Россия

Огородников Александр Владимирович

125284, РФ, Москва, 2-й Боткинский пр., д. 3, стр. 2

eLibrary SPIN: 2646-8834



С. С. Харнас
Университетская клиническая больница №1 Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова (Сеченовский университет)

Харнас Сергей Саулович, д.м.н., профессор

eLibrary SPIN: 9612-2879

Москва



Дополнительные файлы

Для цитирования:


Огородников А.В., Харнас С.С. Оценка качества жизни пациентов после паратиреоидэктомии из стандартного и малого доступов. Проблемы Эндокринологии. 2021;67(2):40-48. https://doi.org/10.14341/probl12735

For citation:


Ogorodnikov A.V., Kharnas S.S. Assessment of the quality of life of patients after parathyroidectomy from standard and small access. Problems of Endocrinology. 2021;67(2):40-48. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/probl12735

Просмотров: 190


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution License (CC BY-NC-ND 4.0).


ISSN 0375-9660 (Print)
ISSN 2308-1430 (Online)