Первый российский регистр гипопаратиреоза с системой поддержки принятия врачебных решений

ВВЕДЕНИЕ

Гипопаратиреоз является заболеванием, характеризующимся сниженной продукцией паратиреоидного гормона (ПТГ) околощитовидными железами (ОЩЖ), что приводит к нарушениям фосфорно-кальциевого обмена.

Основные симптомы гипопаратиреоза — гипокальциемия и связанные с ней нарушения: судороги, парестезии, нарушения сердечного ритма, ларинго-/бронхоспазм. Длительное течение заболевания, особенно в случае отсутствия его компенсации, приводит к развитию множественных осложнений, таких как поражение почек (нефролитиаз/нефрокальциноз), кальцификация мягких тканей, психоневрологические расстройства и др.

Наиболее частая причина заболевания — повреждение или удаление ОЩЖ при различных хирургических вмешательствах в области шеи с развитием послеоперационного гипопаратиреоза. В детском возрасте чаще встречается аутоиммунное поражение ОЩЖ в рамках аутоиммунного полигландулярного синдрома 1 типа (АПС 1 типа) — тяжелого заболевания с полигландулярной недостаточностью, требующего пожизненного проведения многокомпонентной заместительной терапии.

Лечение гипопаратиреоза включает назначение активных метаболитов/аналогов витамина D (альфакальцидола/кальцитриола) и солей кальция [1][2]. Патогенетическая терапия рекомбинантным человеческим ПТГ (рчПТГ) в настоящее время в Российской Федерации (РФ) практически не используется, поскольку препаратов рчПТГ по показанию гипопаратиреоза в РФ не зарегистрировано. Лечение рчПТГ может быть назначено по решению врачебной комиссии, как правило, только в специализированных центрах.

Нозологию принято относить к редким эндокринным заболеваниям, однако сведения о частоте гипопаратиреоза ограничены, и она может недооцениваться. По данным национального регистра Дании, распространенность гипопаратиреоза составляет в среднем 25 случаев на 100 тыс. населения [3], в Шотландии — 40 случаев на 100 тыс. [4], в США — 37 на 100 тыс. [5], в Норвегии — 10 случаев на 100 тыс. населения [6]. В РФ эпидемиологические источники по данной патологии отсутствуют, что, наряду с высокими рисками инвалидизации при отсутствии должного контроля над заболеванием, определило необходимость создания регистра.

ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ ПРОЕКТА

Цель: создание единой национальной базы данных пациентов с гипопаратиреозом на территории Российской Федерации.

Задачи регистра:

1. оценка эпидемиологических показателей (распространенность, заболеваемость, летальность, смертность) у пациентов с гипопаратиреозом в РФ;

2. сбор и анализ информации о течении заболевания, включая:

• выявление факторов риска развития осложнений заболевания;
• структуру осложнений гипопаратиреоза: нефрокальциноза/нефролитиаза, почечной недостаточности, сердечно-сосудистых, психоэмоциональных или нейрокогнитивных заболеваний;
• оценку схем лекарственной терапии;
• определение наиболее эффективной стратегии наблюдения и лечения.

Результаты анализа базы данных регистра позволят оптимизировать ведение пациентов с данной патологией, в том числе будут важны для разработки и актуализации клинических рекомендаций и улучшения качества оказания медицинской помощи.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Всероссийский регистр гипопаратиреоза создан на основе электронной базы данных отделения патологии околощитовидных желез ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России, включившей пациентов с верифицированным диагнозом за период 2017–2020 гг. С 2020 г. база данных трансформирована в электронную информационно-аналитическую платформу с единой картой регистра на всей территории РФ с онлайн-вводом данных и динамической системой аналитики (вход на платформу: http://diaregistry.ru/).

На 01.07.2021 г. регистр включает 528 пациентов (509 взрослых и 19 детей) из 63 регионов РФ. В 8 регионах инициирован самостоятельный ввод пациентов (г. Москва, Московская, Магаданская, Белгородская, Тюменская области, Алтайский и Ставропольский край, Ямало-Ненецкий автономный округ).

ЭТИЧЕСКИЙ КОМИТЕТ

Карта регистра гипопаратиреоза одобрена локальным этическим комитетом ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России (протокол №18 заседания Комитета от 11.10.2017 г.). Обязательным условием является подписание информированного согласия на добровольное участие пациента в регистре и обработку личных данных.

МЕТОДОЛОГИЯ ВЕДЕНИЯ РЕГИСТРА

Включению в регистр подлежат пациенты с хроническим послеоперационным и нехирургическим гипопаратиреозом любой этиологии (за исключением транзиторной и функциональной формы), без ограничений по возрасту и полу.

КОДЫ ПО МКБ-10

E89.2 Гипопаратиреоз, возникший после медицинских процедур.

E20.0 Идиопатический гипопаратиреоз.

E20.8 Другие формы гипопаратиреоза*.

E20.9 Гипопаратиреоз неуточненный*.

* При указании данных кодов по МКБ-10 необходима расшифровка диагноза.

В регистр гипопаратиреоза не вносятся данные о пациентах с обратимыми формами заболевания, такими как:

1. функциональный гипопаратиреоз, развивающийся в результате нарушения обмена магния и характеризующийся восстановлением функции ОЩЖ после коррекции гипо-/гипермагниемии;

2. транзиторный послеоперационный гипопаратиреоз, при котором восстановление функции ОЩЖ происходит, как правило, в течение первых 4–6 нед после операции на органах шеи.

Критерии выбывания/снятия с учета:

1. отзыв письменного добровольного информированного согласия пациента.

В регистр вносится информация о пациентах, обратившихся по поводу данного заболевания за амбулаторной помощью или госпитализированных в стационар лечебного учреждения субъекта РФ.

Периодичность внесения данных в регистр определяется клиническим статусом конкретного пациента, необходимой частотой обследования и коррекцией терапии — в среднем от 1 до 3–4 визитов в год.

СТРУКТУРА КАРТЫ РЕГИСТРА

Карта пациента представляет собой форму для заполнения основных данных и включает в себя:

1. паспортную часть (ФИО, дата рождения, регион проживания и др.);

2. диагноз (послеоперационный, аутоиммунный, другие формы наследственного гипопаратиреоза, идиопатический и прочие формы заболевания);

3. сведения на текущий момент (вносятся системой автоматически из последнего заполненного визита пациента);

4. визиты пациента — «полный» и «динамический»;

5. лечение (заполняется системой автоматически и отображает схему лечения из последнего заполненного визита пациента);

6. жизненный статус пациента (жив/умер/нет данных).

При первичном вводе данных заполняются: паспортная часть, клинический диагноз и «полный визит» пациента. При последующем мониторинге заполняется только раздел визита, и в данном случае может быть выбрано внесение как «полной», так и «динамической» его формы.

«Полная» форма визита пациента включает:

• жалобы;
• лабораторный блок (автоматический расчет производится для альбумин-скорректированного кальция крови, скорости клубочковой фильтрации (по EPI для взрослых и по формуле Шварца для детей));
• осложнения и сопутствующие заболевания:

-острые осложнения (частота госпитализаций с острой гипокальциемией);

-данные о наличии патологии почек, центральной нервной системы, органов зрения, желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой и костно-мышечной систем;

• лечение (наименования всех препаратов по МНН в этом блоке предзаполнены, врачом указывается только суточная доза в соответствующем поле):

-основное лечение: препараты активной формы витамина D (альфакальцидол/кальцитриол) и соли кальция;

-дополнительная терапия: колекальциферол, тиазидные диуретики, препараты магния и другие;

-сопутствующая терапия, оказывающая влияние на состояние фосфорно-кальциевого обмена (в формате отметки «да/нет»);

• статус заболевания на момент визита — компенсация/субкомпенсация/декомпенсация заболевания.

«Динамическая» форма визита — краткий вариант, который состоит только из укороченной версии лабораторного блока, лечения пациента и статуса заболевания.

СИСТЕМА ПОДДЕРЖКИ ПРИНЯТИЯ РЕШЕНИЙ

Система поддержки принятия решений (СППР) (Clinical decision support system (CDSS)) — аналитическая опция системы, предназначенная для помощи врачам и иным медицинским специалистам в работе с задачами, связанными с принятием клинических решений.

Рабочее определение было предложено Робертом Хейвордом (Robert Hayward), сотрудником Центра доказательной медицины (Centre for Health Evidence): «Системы поддержки принятия врачебных решений связывают результаты клинических исследований с данными, имеющимися в отношении конкретного пациента, влияя на выбор врачебного решения для более эффективного оказания медицинской помощи».

Разработка и внедрение СППР относятся к важнейшему современному направлению развития искусственного интеллекта в медицине.

Основной принцип СППР — непрерывный мониторинг и анализ поступающих данных с формированием уведомлений о возникшей клинической ситуации, выходящей за «рамки нормативных значений и показателей» и выведением этих уведомлений на экраны мониторов рабочих мест специалистов [7].

Реализованная в регистре гипопаратиреоза СППР основана на позициях, утвержденных клиническими рекомендациями (2021 г., https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/627_2), и призвана оказать поддержку посредством выведения алгоритма о необходимости дополнительного обследования и/или коррекции терапии, исходя из заполненных лабораторных данных пациента и указанной терапии, проанализированных системой.

Основными задачами СППР являются привлечение внимания врача-специалиста к конкретной клинической ситуации в состоянии пациента, свидетельствующей о нарушении лабораторных показателей или наличии признаков неэффективности проводимой терапии, а также визуализация алгоритма его возможных действий в соответствии со стандартом — при этом клиническое решение в каждом конкретном случае, безусловно, принимается непосредственно лечащим врачом-эндокринологом.

В предлагаемом алгоритме СППР анализируются показатели фосфорно-кальциевого обмена, их отклонение от референсного диапазона (внесенного специалистом или преднастроенного**, если данные не внесены), на основании чего формируются «подсказки» по коррекции терапии и дообследованию.

** Преднастроенные границы референсного диапазона установлены в соответствии с клиническими рекомендациями по гипопаратиреозу и применяются в случае, если не внесены значения минимальных и максимальных границ референсного диапазона при заполнении визитов пациента.

Пример.

Если показатели общего кальция, фосфора и кальция в суточной моче соответствуют целевому диапазону — всплывающее окно сообщит о наличии у пациента лабораторной компенсации заболевания и предложит необходимую кратность обследования в динамике и его перечень.

В случае если внесенные показатели выходят за границы референсного диапазона, СППР на основании указанной лекарственной терапии предложит вариант ее коррекции (рис. 1).

В алгоритм СППР также вложены «подсказки» по установлению статуса заболевания — компенсация/субкомпенсация/декомпенсация. Так, лабораторная компенсация заболевания предусматривает целевые показатели по основным лабораторным параметрам — кальцию, фосфору крови и кальцию суточной мочи. При наличии отклонения одного или всех ключевых показателей СППР будет обращать внимание специалиста на возможное наличие суб- или декомпенсации заболевания.

СППР призвана также оценивать полноту внесения данных в регистр, и в этом качестве система будет выдавать напоминание о необходимости дообследования пациента, если один или несколько ключевых показателей фосфорно-кальциевого обмена не заполнены.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В связи с высокой социальной значимостью гипопаратиреоза, обусловленной хроническим течением заболевания, требующим пожизненной многокомпонентной терапии, риском развития множественных осложнений и инвалидизации в трудоспособном возрасте, создан Всероссийский регистр гипопаратиреоза, который позиционируется в качестве высокофункциональной информационно-аналитической платформы с широкими возможностями анализа и планирования, эффективного инструмента клинико-эпидемиологического мониторинга данной патологии в масштабах всей страны. Дополнительные возможности открывает новая аналитическая функция регистра, позволяющая внедрять современные СППР.

Развитие регистра пациентов с гипопаратиреозом позволит улучшить качество оказания медицинской помощи этим пациентам, в том числе осуществлять своевременную диагностику, оптимизировать схемы лечения и снизить риски развития осложнений. Всероссийский регистр гипопаратиреоза также призван выступать в качестве ценной научной базы для планирования и реализации новейших разработок по лечению данного заболевания.

Регистр гипопаратиреоза расположен на единой платформе регистров эндокринопатий ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России (http://gipopt.clin-reg.ru/). Помимо рабочего портала, на странице регистра существуют информационные разделы, в том числе ссылки на статьи, клинические рекомендации, расписание школ для специалистов; указана контактная информация, а также вывешена форма информированного добровольного согласия пациента на включение в регистр.