Обзор клинических рекомендаций по гипопаратиреозу

ВВЕДЕНИЕ

Гипопаратиреоз — состояние, характеризующееся сниженной продукцией паратиреоидного гормона (ПТГ) околощитовидными железами (ОЩЖ) или резистентностью тканей к его действию, что сопровождается нарушениями фосфорно-кальциевого обмена.

При гипопаратиреозе отсутствие или недостаточность ПТГ неизбежно сопровождается развитием гипокальциемии. К основным патогенетическим механизмам относятся: снижение активности остеокластов с уменьшением высвобождения кальция из костей; повышение экскреции кальция с мочой; подавление синтеза кальцитриола в почках и снижение абсорбции кальция из кишечника. Дефицит ПТГ приводит к гиперфосфатемии как напрямую посредством увеличения почечной тубулярной реабсорбции фосфатов, так и косвенно за счет гипокальциемии. Хроническая гиперфосфатемия у пациентов с гипопаратиреозом, как было показано, ассоциирована с повышением в крови уровня фактора роста фибробластов 23.

ЭТИОЛОГИЯ

Хирургическое вмешательство на органах шеи — самая распространенная причина развития гипопаратиреоза, обуславливающая около 75% всех случаев данного заболевания. Послеоперационный гипопаратиреоз может быть обусловлен как непосредственным удалением, так и интраоперационной травмой или нарушением кровоснабжения ОЩЖ. Риск хронического гипопаратиреоза тесно связан с количеством оставшихся in situ функционирующих ОЩЖ во время операции: 16% при сохраненных 1–2 железах, 6% — при 3 железах и 2,5% — при 4 [1][2].

Аутоиммунный гипопаратиреоз — вторая по распространенности форма гипопаратиреоза, обусловленная иммуноопосредованным разрушением клеток ОЩЖ [3]. Он может быть изолированным заболеванием, однако значительно чаще встречается в рамках наследственного аутоиммунного полигландулярного синдрома (АПС) 1-го типа [4]. АПС 1-го типа — моногенное аутосомно-рецессивное заболевание, в основе которого лежит нарушение структуры гена аутоиммунного регулятора (AIRE). В основе патогенеза заболевания лежит аутоиммунная деструкция различных эндокринных желез, включая ОЩЖ. Для АПС 1-го типа характерна классическая триада: слизисто-кожный кандидоз, гипопаратиреоз, хроническая надпочечниковая недостаточность. Заболевание дебютирует, как правило, в детском возрасте.

Другие более редкие наследственные формы гипопаратиреоза встречаются как в изолированном варианте, так и в составе поликомпонентных генетических заболеваний (синдром ДиДжорджи, Бараката, Кенни–Каффи и др.) [5–10].

В случае нарушения обмена магния развивается функциональный гипопаратиреоз, который является обратимой формой заболевания с восстановлением функции ОЩЖ после коррекции гипо-/гипермагниемии [5][11].

В редких случаях причиной гипопаратиреоза могут стать инфильтративные заболевания, такие как саркоидоз, амилоидоз, тиреоидит Риделя и метастатическое поражение ОЩЖ [12–15]. Ткань ОЩЖ относительно не восприимчива к лучевому повреждению, тем не менее в литературе описаны очень редкие случаи радиационно-индуцированного гипопаратиреоза [16–19]. Отложения минералов в ткани ОЩЖ — например, меди при болезни Вильсона и железа при гемохроматозе — являются редкими причинами развития гипопаратиреоза. Описаны случаи развития гипопаратиреоза вследствие массивных повторяющихся трансфузий у пациентов с талассемией [20–24].

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Гипопаратиреоз — это редкое заболевание с распространенностью 0,25 на 1000 населения. Имеющиеся данные о распространенности гипопаратиреоза основаны на крупных эпидемиологических исследованиях, проведенных в США, Дании, Норвегии и Италии. Полученные результаты относительно сходны и свидетельствуют о распространенности гипопаратиреоза в диапазоне 23–37 на 100 000 населения [3][25–28].

Послеоперационный гипопаратиреоз чаще встречается среди женщин, что связано с более частой патологией щитовидной железы и, следовательно, тиреоидэктомией [29][30]. Распространенность наследственных форм гипопаратиреоза не различается у мужчин и женщин [27]. В российской популяции крупных эпидемиологических исследований с целью оценки распространенности гипопаратиреоза не проводилось.

Классификация гипопаратиреоза [31].

1. Послеоперационный гипопаратиреоз:

• транзиторный гипопаратиреоз;
• хронический (стойкий) гипопаратиреоз.

2. Аутоиммунный гипопаратиреоз*:

• аутоиммунный полигландулярный синдром 1 типа (АПС 1 типа);
• аутоиммунный полигландулярный синдром 3 типа (АПС 3 типа);
• аутоиммунный полигландулярный синдром 4 типа (АПС 4 типа).

3. Генетический изолированный гипопаратиреоз:

• аутосомно-доминантная гипокальциемия с гиперкальциурией 1 типа (HYPOC1-ADH1)/синдром Барттера 5 типа;
• аутосомно-доминантная гипокальциемия с гиперкальциурией 2 типа (HYPOC1-ADH2);
• семейный изолированный гипопаратиреоз (аутосомный, Х-связанный).

4. Гипопаратиреоз в составе поликомпонентных генетических синдромов:

• синдром ДиДжорджи 1 типа (DGS1);
• синдром ДиДжорджи 2 типа (DGS2);
• CHARGE-синдром;
• HDR-синдром;
• синдром Кенни–Каффи 1 типа (KCS1);
• синдром Кенни–Каффи 2 типа (KCS2);
• Gracile bone dysplasia (GCLEB);
• митохондриальные заболевания.

5. Другие формы гипопаратиреоза:

• нарушения обмена магния;
• инфильтративные заболевания (гранулематоз, гемохроматоз, метастазирование);
• гипопаратиреоз в результате лучевого повреждения ткани ОЩЖ.

6. Идиопатический гипопаратиреоз.

* — случаев развития гипопаратиреоза в рамках аутоиммунного полигландулярного синдрома 2 типа (АПС 2 типа) не описано.

ЖАЛОБЫ И КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Основные клинические проявления гипопаратиреоза обусловлены наличием гипокальциемии. Усиление чувствительности сенсорного (чувствительного) нейрона проявляется в виде парестезий в конечностях и в околоротовой области; моторного (двигательного) нейрона — мышечными спазмами, вплоть до тетании; от классического карпопедального спазма до жизнеугрожающего ларингоспазма [32]. Тяжелая гипокальциемия ассоциирована как с локальными, так и генерализованными судорогами тонико-клонического типа.

Степень выраженности симптомов зависит от уровня кальция в сыворотке крови, а также от скорости прогрессирования гипокальциемии. Для хронического течения заболевания характерна адаптация к низким уровням кальция сыворотки крови с отсутствием выраженной клинической картины даже при тяжелой гипокальциемии. Провоцирующими факторами ухудшения состояния в таких случаях могут являться возрастание физической активности, медицинские процедуры, беременность и лактация [16][33].

Самой частой жалобой пациентов с гипопаратиреозом является наличие судорог и/или парестезий в мышцах верхних и нижних конечностей, околоротовой области. Пациенты с длительным анамнезом гипопаратиреоза предъявляют жалобы на «мозговой туман», снижение памяти и концентрации внимания. Основные жалобы пациентов с гипопаратиреозом представлены в табл. 1.

Клинические проявления хронического гипопаратиреоза различны и затрагивают почти все системы организма (табл. 2). Клинические симптомы хронического гипопаратиреоза могут быть ассоциированы как с эпизодами гипо-, так и гиперкальциемии, гиперфосфатемии [16].

ЖАЛОБЫ И АНАМНЕЗ

• Пациентам с подозрением на наличие гипопаратиреоза рекомендован сбор анамнестических данных о проведенных хирургических вмешательствах на органах шеи, а также о сопутствующей патологии, ассоциированной с фосфорно-кальциевым обменом [33][35–37]. Уровень убедительности рекомендаций (УУР) С (уровень достоверности доказательств (УДД) — 5)

Комментарии. Следующие факторы позволяют заподозрить у пациента наличие гипокальциемии и гипопаратиреоза:

- проведение хирургического вмешательства в области шеи;

- наличие парестезий в области лица, верхних и нижних конечностей;

- наличие фибриллярных подергиваний отдельных мышц, судорог в проксимальных мышцах;

- выявление кальцификации головного мозга;

- при нарушениях сердечного ритма.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

• Пациентам с подозрением на наличие гипопаратиреоза для оценки факта проведения хирургического вмешательства на органах шеи рекомендовано проводить осмотр передней поверхности шеи [37]. УУР С (УДД 5)
• У пациентов с подозрением на наличие гипопаратиреоза с целью выявления клинических проявлений гипокальциемии рекомендуется оценка симптомов Хвостека и Труссо [33][38]. УУР С (УДД 5)

Комментарии. Положительный симптом Труссо — появление судорог в кисти («рука акушера») через 1–3 минуты после сдавления плеча манжетой при измерении артериального давления. Данный симптом — высокочувствительный и специфичный признак гипокальциемии — выявляется у 94% пациентов с гипокальциемией и у 1% людей с нормокальциемией. Cимптом Хвостека — сокращение мышц лица при постукивании в месте выхода лицевого нерва — менее чувствительный и специфичный признак. Отрицательный симптом Хвостека наблюдается у 30% пациентов, имеющих гипокальциемию, положительный — у 10% людей без данной патологии (рис. 1).

Диагноз гипопаратиреоза основывается на результатах лабораторного обследования!

Критерии установления диагноза гипопаратиреоз.

• Рекомендуетсяустанавливать диагноз гипопаратиреоза у пациентов с гипокальциемией (снижением уровня альбумин-скорректированного или ионизированного кальция крови) в сочетании со снижением уровня ПТГ (или выявлением неадекватно низкого уровня ПТГ) [16][33][46][47][36][39–45]. УУР B (УДД 2)

Комментарии. Наиболее распространенным тестом для диагностики гипокальциемии является измерение уровня общего кальция. Корректировка кальция на уровень альбумина крови необходима с целью исключения ложноотрицательных или ложноположительных результатов кальциемии при изменении концентрации плазменных белков.

Формулы для расчета альбумин-скорректированного кальция.

- Общий кальций плазмы (ммоль/л) = измеренный уровень кальция плазмы (ммоль/л) + 0,02 × (40 — измеренный уровень альбумина плазмы (г/л))

- Общий кальций плазмы (мг/дл) = измеренный уровень кальция плазмы (мг/дл) + 0,8 × (4 — измеренный уровень альбумина плазмы (г/дл))

- Коэффициент пересчета: [кальций] мг/дл × 0,25 ==> [кальций] ммоль/л.

• Пациентам с подозрением на наличие гипопаратиреоза для исключения вторичных причин гипокальциемии рекомендуется, исследование уровня неорганического фосфора в крови, исследование уровня общего магния в сыворотке крови, исследование уровня 25-OH витамина D в крови, исследование уровня креатинина в крови с расчетом СКФ [36][46–51]. УУР B (УДД 3)
• Пациентам с послеоперационным гипопаратиреозом рекомендуется устанавливать хроническую форму заболевания при сохранении гипокальциемии и низкого уровня ПТГ спустя более чем 6 месяцев после проведения хирургического вмешательства на области шеи [16][33][52][36][38–42][45][47]. УУР B (УДД 4)
• Пациентам с гипопаратиреозом рекомендован динамический мониторинг показателей крови и мочи для оценки адекватности проводимой терапии [36][37][47]. УУР С (УДД 5)

Комментарии. Динамический мониторинг общего кальция, альбумина (с расчетом альбумин-скорректированного кальция), фосфора, магния, креатинина с расчетом СКФ в случае компенсации заболевания рекомендовано проводить с частотой 1 раз в 3–6 месяцев. При отсутствии компенсации гипопаратиреоза и/или коррекции доз стандартной терапии рекомендована более частая оценка показателей фосфорно-кальциевого обмена, до нескольких раз в неделю, для оценки адекватности подобранной терапии.

Динамический мониторинг суточной экскреции кальция рекомендовано проводить 1 раз в 6–12 месяцев. В случае выявления гиперкальциурии и/или назначении тиазидов контрольное исследование уровня кальция в суточной моче рекомендовано выполнить через 1,5–2 месяца для оценки адекватности проводимого лечения.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

• Рекомендовано проведение комплексного обследования с целью активного выявления осложнений заболевания.
• Пациентам с гипопаратиреозом рекомендуется ежегодное проведение ультразвукового исследования почек для оценки их структурных изменений [36][47][53–59]. УУР B (УДД 2)

Комментарии. У пациентов с хроническим гипопаратиреозом на фоне приема терапии препаратами витамина D и его производными и препаратами кальция значимо повышается риск развития нефролитиаза/нефрокальциноза.

• Пациентам с гипопаратиреозом с подозрением на наличие нефролитиаза рекомендовано использовать компьютерную томографию почек для его верификации [60–62]. УУР C (УДД 5)
• Пациентам с гипопаратиреозом рекомендуется периодический осмотр врача-офтальмолога для своевременной диагностики осложнений со стороны глаз [27][29][36][47][63][64]. УУР С (УДД 5)

Комментарии. Пациентам с длительным анамнезом гипопаратиреоза (более 3–5 лет) показан периодический осмотр у врача-офтальмолога с целью своевременной диагностики развития катаракты и определения потребности в специализированном ее лечении.

• При наличии неврологической симптоматики пациентам с хроническим гипопаратиреозом рекомендуется проведение компьютерной томографии головного мозга [27][29][36][47][65–68]. УУР С (УДД 4)

Комментарии. Клинические проявления кальцификации различных отделов центральной нервной системы у пациентов с длительным анамнезом гипопаратиреоза неспецифичны. К наиболее распространенным относятся двигательные нарушения: ригидность мышц, паркинсонизм, гиперкинезы (хорея, тремор, дистония, атетоз, орофациальная дискинезия); когнитивные расстройства; мозжечковые симптомы и нарушения речи. В ряде случаев отмечаются эпилептические приступы, деменция. Нередко наблюдается сочетание различных клинических симптомов. Вопрос о наличии патогенетической взаимосвязи между неврологической симптоматикой и объемом, локализацией обызвествлений остается противоречивым. При возникновении данных симптомов и/или выявлении кальцификации базальных ганглиев по данным КТ головного мозга показана консультация врача-невролога.

• Пациентам с хроническим гипопаратиреозом не рекомендуется регулярное проведение рентгеновской денситометрии (Dual-Energy X-Ray Absorptiometry, DXA) для оценки состояния костного ткани [29][36][47][69–72]. УУР А (УДД 3)

Комментарии. При гипопаратиреозе костный обмен замедлен, таким образом отсутствуют предпосылки к снижению МПК с течением времени в отсутствие сопутствующих факторов риска, таких как терапия глюкокортикоидами. Для оценки состояния костной ткани пациентам с хроническим гипопаратиреозом желательно проведение комплексного обследования, включающего определение маркеров костного обмена и рентгенографию костей.

ИНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

• Пациентам с гипопаратиреозом неуточненной этиологии может быть рекомендовано расширенное обследование, включающее подробный сбор анамнеза и жалоб пациента, генетическое консультирование и генетическое тестирование при подозрении на наследственных характер патологии [4][33][36][47][73–78]. УУР С (УДД 4)

Комментарии:

-пациентам с изолированным гипопаратиреозом неясной этиологии, возникшим после первого года жизни, рекомендуется подробный сбор анамнеза и жалоб пациента, исследование гена AIRE для исключения АПС 1-го типа. Наследственные формы заболевания представлены в таблице 3.

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ И МОНИТОРИНГА ГИПОПАРАТИРЕОЗА

Основные цели долгосрочной терапии гипопаратиреоза представлены в таблице 4.

• У пациентов с гипопаратиреозом рекомендуется поддерживать уровень кальция сыворотки крови (альбумин-скорректированный или ионизированный кальций) в пределах нижней границы или чуть ниже референсного диапазона при условии отсутствия симптомов и признаков гипокальциемии с целью профилактики развития осложнений заболевания [36][41][47][79]. УУР С (УДД 5)

Комментарии. Терапевтические цели — уровень альбумин-скорректированного кальция крови в пределах 2,1–2,3 ммоль/л или ионизированного кальция в пределах 1,05–1,15 ммоль/л — основаны на поддержании физиологических процессов в организме. Некоторые пациенты могут, однако, нуждаться в более высоких уровнях кальция сыворотки крови для устранения симптомов гипокальциемии.

• У пациентов с гипопаратиреозом рекомендовано поддерживать уровень суточной экскреции кальция в пределах целевого диапазона (в зависимости от пола) с целью профилактики почечных осложнений [36][47][55][79][80]. УУР С (УДД 4)
• У пациентов с гипопаратиреозом рекомендуется поддерживать уровень неорганического фосфора крови в пределах референсного диапазона с целью профилактики внескелетной кальцификации [16][33][36][47][80]. УУР С (УДД 5)
• У пациентов с гипопаратиреозом рекомендуется поддерживать уровень магния в пределах референсного диапазона [36][47][81][82]. УУР С (УДД 4)
• У пациентов с гипопаратиреозом рекомендовано поддерживать уровень 25-ОН витамина D в оптимальном диапазоне, как для общей популяции [33][36][45][47][83–87]. УУР С (УДД 5)

Комментарии.

- Для больных с гипопаратиреозом, так же как и для общей популяции, в большинстве случаев характерно наличие недостатка или дефицита витамина D. В связи с чем для его коррекции целесообразно использование нативных форм витамина D (колекальциферол**).

- Для российской популяции оптимальные уровни 25(ОН)D установлены в диапазоне 30–60 нг/мл (75–150 нмоль/л). Уровни 25(ОН)D более 100 нг/мл (250 нмоль/л) могут стать причиной токсического воздействия витамина D на организм и не рекомендуются.

- Терапия альфакальцидолом**, кальцитриолом** не оказывает существенного влияния на уровень 25(ОН)D сыворотки крови.

• Рекомендуетсяспециальное обучение пациентов с гипопаратиреозом с обсуждением возможных симптомов гипо- и гиперкальциемии и/или осложнений заболевания, а также мер их профилактики для профилактики жизнеугрожающих состояний [36][47]. УУР С (УДД 5)

Комментарии. В таблице 6 представлена клиническая симптоматика, о которой следует информировать пациентов, чтобы они могли самостоятельно заподозрить у себя гипо- или гиперкальциемию на ранней стадии (табл. 5).

ЛЕЧЕНИЕ ГИПОПАРАТИРЕОЗА

Лекарственные препараты, используемые для лечения гипопаратиреоза представлены в таблице 6.

• Лекарственная терапия рекомендуется всем пациентам с хроническим гипопаратиреозом с симптомами гипокальциемии и уровнем альбумин-скорректированного кальция менее 2,0 ммоль/л или ионизированного кальция сыворотки крови менее 1,0 ммоль/л. В случае бессимптомного течения хронического гипопаратиреоза и уровнем альбумин-скорректированного кальция между 2,0 ммоль/л и нижней границей референсного диапазона рекомендуется пробная терапия с последующей оценкой общего самочувствия [16][33][36][47][80][92]. УУР С (УДД 3)
• Препараты витамина D и его производные (альфакальцидол**, кальцитриол**)в сочетании с препаратами кальция в различных дозах рекомендованы в качестве стандартной терапии гипопаратиреоза [16][33][96][97][36–38][47][87][93–95]. УУР С (УДД 4)

Комментарии.

- Стандартная терапия гипопаратиреоза включает в себя препараты витамина D и его производные (альфакальцидол**, кальцитриол**) и препараты кальция. Кальциемический эффект кальцитриола** превышает таковой у альфакальцидола** примерно вдвое.

- Для поддержания уровня кальция крови в пределах целевого уровня рекомендуется титрация доз препаратов витамина D и его производных, разделение суммарной дозы препарата в 2–3 приема. Титрация дозы обычно производится с шагом в 0,5 (или 0,25) мкг для альфакальцидола** и 0,25 мкг для кальцитриола**. Больший шаг изменения доз может потребоваться при выраженных гипо/гиперкальциемии. Рекомендуемый временной интервал для коррекции доз препарата витамина D и его производных (альфакальцидол**, кальцитриол**) составляет 2–3 дня, что обусловлено их фармакокинетикой и как следствие, адекватной оценкой проведенных изменений. При малосимптомном течении и умеренных колебаниях показателей кальциемии лабораторная оценка адекватности скорректированных доз может быть произведена через 7–10 дней. Для оценки клинической эффективности подобранной терапии и достижения стабильных значений кальциемии может потребоваться около 2–3 месяцев, особенно для пациентов с высокой потребностью в препаратах витамина D и его производных.

- Изолированное назначение солей кальция патогенетически не оправдано и вызывает лишь кратковременное повышение показателей кальциемии сыворотки крови.

-Пациентам с гипопаратиреозом рекомендуется использовать диету с высоким потреблением кальцийсодержащих продуктов.

- Для лечения гипопаратиреоза используются различные препараты кальция. Как правило применяется препараты, содержащие кальция карбонат (40% элементарного кальция), в том числе в составе комбинированного препарата «кальция карбонат + колекальциферол» в среднесуточных дозах 1–3 г (могут быть использованы и более высокие дозы). Также могут быть использованы пищевые добавки кальция цитрата (21% элементарного кальция). При назначении необходимо учитывать особенности фармакокинетики различных препаратов: кальция карбонат лучше всасывается в кислой среде желудка, поэтому более предпочтителен прием вместе с пищей; кальция цитрат рекомендован пациентам с ахлоргидрией или получающих лечение ингибиторами протонового насоса.

- Высокие дозы препаратов кальция могут снизить потребность в витамине D и его производных и улучшить контроль за поддержанием целевого уровня фосфора сыворотки крови, связывая фосфор в кишечнике.

• Для пациентов с хроническим гипопаратиреозом и гиперкальциурией рекомендовано снижение доз препаратов кальция и низко-солевая диета для достижения целевого уровня экскреции кальция [16][33][36–38][47][55][80][87–89][91][98–103]. УУР C (УДД 5)
• Для пациентов с хроническим гипопаратиреозом и гиперкальциурией рекомендована терапия тиазидами для достижения целевого уровня экскреции кальция [16][33][36–38][47][55][80][87–89][91][98–103]. УУР C (УДД 4)
• Для пациентов с хроническим гипопаратиреозом и гиперфосфатемией рекомендуется низко-фосфатная диета и коррекция доз стандартной терапии с целью достижения нормофосфатемии и профилактики внескелетной кальцификации [36][47][87][104][105]. УУР С (УДД 4)
• У пациентов с гипопаратиреозом при выявлении сопутствующего дефицита/недостаточности витамина D для его восполнения рекомендуется назначение препаратов нативной формы витамина D (колекальциферол**) в стандартных дозах, как для общей популяции, несмотря на лечение препаратами витамина D и его производными (альфакальцидол**, кальцитриол**) [36][37][47][106][107]. УУР С (УДД 5)
• Не рекомендуетсяиспользовать рекомбинантный человеческий паратиреоидный гормон для лечения гипопаратиреоза в рутинной клинической практике [36][40]. УУР C (УДД 5)

ПРОФИЛАКТИКА

• Пациентам перед планируемым хирургическим вмешательством на области шеи рекомендованоопределение уровня 25-ОН витамина D и компенсация его дефицита с целью профилактики развития послеоперационного транзиторного гипопаратиреоза [43][105][108–115]. УУР С (УДД 4)
• Во избежание повреждения и/или деваскуляризации ОЩЖ не рекомендованаобязательная их ревизия во время операции на органах шеи [116–118]. УУР С (УДД 4)
• В первые сутки после хирургического вмешательства в области шеи рекомендуетсяопределение уровней ПТГ и альбумин-скорректированного и/или ионизированного кальция крови для диагностики гипопаратиреоза и определения потребности в назначении препаратов кальция и препаратов витамина D и его производных [43]. УУР В (УДД 2)

Комментарии. Несмотря на то что в настоящее время не разработаны четкие временные критерии для забора крови на ПТГ и показатели кальция в послеоперационном периоде, проведенные исследования демонстрируют ценность измерения данных параметров в течение первых 24 ч после операции на органах шеи. Уровень ПТГ менее 15 пг/мл в первый день после операции рассматривается как предиктор развития послеоперационного гипопаратиреоза (чувствительность 97,7%, специфичность 82,6%). Послеоперационная оценка лабораторных показателей фосфорно-кальциевого обмена — необходимое условие для своевременного назначения препаратов витамина D и его производных и препаратов кальция.

• Пациентам, перенесшим тотальную тиреоидэктомию, рекомендовано рутинное применение пероральных препаратов кальция в течение первых 2 недель после операции для профилактики острой гипокальциемии [119, 120]. УУР A (УДД 1)

Комментарии. Минимальная рекомендуемая суточная доза пероральных препаратов кальция составляет не менее 3000 мг на срок не менее 2 недель с последующей оценкой показателей фосфорно-кальциевого обмена и определением потребности в продолжении терапии.

• Пациентам, перенесшим тотальную тиреоидэктомию, с повышенным риском развития послеоперационной гипокальциемии рекомендовано рутинное назначение пероральных препаратов кальция в сочетании с препаратами витамина D и его производными (альфакальцидол**, кальцитриол**) в течение первых 2 недель после операции на органах шеи для профилактики острой гипокальциемии [119–121]. УУР A (УДД 1)

Комментарии. К независимым предикторам послеоперационной гипокальциемии относят тиреоидэктомию, особенно с центральной и/или боковой лимфодиссекцией, повторную операцию на органах шеи, интраоперационное повреждение ОЩЖ, а также низкий интра- и послеоперационный уровень ПТГ.

Минимальная рекомендуемая суточная доза пероральных препаратов кальция составляет не менее 3000 мг в сочетании с терапией препаратами витамина D и его производных (#кальцитриол** 1 мкг в сутки) на срок не менее 2 недель с последующей оценкой показателей фосфорно-кальциевого обмена и определением потребности в продолжении терапии [119].

• Пациентам в ходе хирургического вмешательства на органах шеи при деваскуляризации ОЩЖ рекомендовано проведение их аутотрансплантации для профилактики послеоперационного гипопаратиреоза [122][123]. УУР B (УДД 3)

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ ГИПОКАЛЬЦИЕМИИ

Для купирования острой гипокальциемии рекомендуется установка центрального венозного катетера, что позволит предотвратить склерозирование периферических вен вследствие инфузии кальция. Предпочтительно использование кальция глюконата**, так как кальция хлорид имеет серьезные осложнения в виде некроза мягких тканей, в случае выхода раствора из сосудистого русла.

В зависимости от ситуации могут быть использованы следующие варианты парентерального введения препаратов кальция.

1. Введение кальция глюконата** внутривенно болюсно в количестве 20–60 мл — быстро без разведения 0,9% раствором NaCl** (или в 5% раствора декстрозы). Метод используется при выраженных симптомах гипокальциемии (пациенты с клинической картиной «страха смерти» или в бессознательном состоянии). Доза вводимого кальция определяется по появлению диспепсических жалоб.

2. Введение половины дозы кальция глюконата** внутривенно болюсно без разведения (40–50 мл 10% раствора кальция глюконата**), остальная доза кальция (50–60 мл 10% раствора кальция глюконата**) вводится внутривенно медленно в разведенном состоянии (0,9% раствора NaCl** или 5% декстрозы**) со скоростью для инфузомата 0,5–1,5 мкг/кг/ч. Данный способ введения является самым частым для купирования острой гипокальциемии, позволяющим быстро нормализовать клиническое состояние пациента.

3. Введение всей дозы парентеральных препаратов кальция (80–100 мл 10% раствора кальция глюконата**), разведенного в растворе (0,9% NaCl** или 5% декстрозы**). Метод используется преимущественно для поддержания адекватного уровня кальция с целью профилактики развития острой гипокальциемии.

Парентеральное введение препаратов кальция всегда прекращается при появлении диспептических жалоб (тошнота, рвота).

Внутривенное введение кальция требует осторожности у больных с гипокалиемией и у пациентов, принимающих дигоксин**, в связи с повышенным риском аритмий.

Одновременно назначаются пероральные препараты кальция и препараты витамина D и его производных (альфакальцидол**, кальцитриол**). Цель терапии — купирование симптомов острой гипокальциемии и нормализация показателей общего и ионизированного кальция на нижней границе референсных значений или несколько ниже в отсутствие клинических симптомов гипокальциемии. Для коррекции терапии необходим частый контроль уровня кальция крови (каждые 6–12 ч в начале лечения, после стабилизации состояния пациента — каждые 24 ч).

Стоить отметить, что при наличии у пациента выраженной гипомагниемии показана ее коррекция с использованием как пероральных препаратов (препараты комбинации различных препаратов магния 300–400 мг/сут), так и внутривенных форм — внутривенно струйно 2 г магния сульфата** в течение 10–20 минут, внутривенно капельно 25% раствор магния сульфата** 2–4 г в 150–200 мл физиологического раствора NaCl**.

ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ ГИПОПАРАТИРЕОЗЕ

Рекомендации по ведению беременности у пациентки с хроническим гипопаратиреозом:

• рекомендуется поддержание уровней ионизированного и альбумин-скорректированного кальция крови в пределах нижне-нормального диапазона (для альбумин-скорректированного кальция в пределах 2,1–2,3 ммоль/л, для ионизированного кальция — в пределах 1,1–1,25 ммоль/л) во избежание неблагоприятного воздействия на развитие ОЩЖ плода. Для расчета уровня альбумин-скорректированного кальция применяют формулу: общий кальций плазмы (с поправкой) (ммоль/л) = измеренный уровень кальция плазмы (ммоль/л) + 0,02 × (40 — измеренный уровень альбумина плазмы (г/л));
• в период гестации рекомендуется проводить мониторинг показателей фосфорно-кальциевого обмена с частотой 1 раз в 3–4 недели для профилактики гипо- и гиперкальциемии;
• в случае изменения дозировок препаратов кальция и препаратов витамина D и его производных (альфакальцидол**, кальцитриол**) рекомендуется более частый контроль, в среднем 1 раз в 7–14 дней до достижения целевых показателей кальциемии. Рекомендуемый интервал для оценки проводимой коррекции терапии, основан на том, что период полувыведения кальцитриола** составляет около 4–6 ч, а устойчивая концентрация кальция достигается за период, эквивалентный 5 периодам полураспада кальцитриола**;
• рекомендуется поддерживать уровни фосфора, магния, 25(ОН)D и кальция в суточной моче в пределах референсного диапазона;
• рекомендуется прекратить лечение тиазидными диуретиками на период беременности и лактации;
• рекомендуется прекратить лечение препаратами паратиреоидного гормона и их аналогами на период беременности и лактации;
• рекомендуется обучение пациенток, направленное на повышение информированности о симптоматике гипо- и гиперкальциемии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Гипопаратиреоз является относительно редким эндокринным заболеванием, требующим многокомпонентной лекарственной терапии и тщательного наблюдения для контроля над заболеванием и снижения рисков развития осложнений. Создание клинических рекомендаций — необходимая инициатива, направленная на улучшение качества оказания медицинской помощи пациентам с данной нозологией.

ПРИЛОЖЕНИЕ А. МЕТОДОЛОГИЯ РАЗРАБОТКИ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

ПРИЛОЖЕНИЕ Б. АЛГОРИТМЫ ДЕЙСТВИЙ ВРАЧА