Роль противодиабетических препаратов в терапии болезни Альцгеймера: систематический обзор

ВВЕДЕНИЕ

Болезнь Альцгеймера (БА) — хроническое нейродегенеративное заболевание, которое является наиболее распространенной причиной развития деменции у пожилых людей [1]. На сегодняшний день в мире деменцией страдают около 47 млн человек, а к 2025 г. прогнозируется увеличение их числа до 131 млн [2]. Самым значимым генетическим фактором риска развития БА является наличие полиморфного аллеля APOE4, а основным морфологическим проявлением заболевания — отложение β-амилоида. По оценкам, 25% населения являются носителями APOE4 [3].

Сахарный диабет (СД) — одно из наиболее распространенных хронических метаболических заболеваний, характеризующееся множественными осложнениями и повышенным риском преждевременной смерти. По состоянию на 2019 г. в мире насчитывается более 463 млн больных СД, а наиболее распространенным является сахарный диабет 2 типа (СД2) [4].

СД2 также имеет корреляцию с повышенным риском развития деменции [5], в частности БА, на 45–90% [6]. Исследование, проведенное в Роттердаме одним из первых, показало повышенный риск развития деменции, ассоциированный с СД2 [7]. Кроме того, было показано, что пациенты с СД2 имеют более высокий риск легкого когнитивного расстройства (ЛКР) [8]. Инсулинорезистентность и гипергликемия как проявления СД2 оказывают пагубное влияние на когнитивные способности, поскольку инсулин и инсулиноподобный фактор роста (ИФР) выполняют важную функцию в обеспечении когнитивных способностей [9].

Недавние исследования показывают, что БА имеет множество общих связей с состояниями, ассоциированными с инсулинорезистентностью, включая нейровоспаление, нарушение сигнализации инсулина, окислительный стресс, митохондриальную дисфункцию и метаболический синдром [10]. Таким образом, БА можно считать метаболическим заболеванием, вызванным резистентностью к инсулину и ИФР в головном мозге, именно поэтому был предложен термин СД 3 типа (СД3) [11]. СД3 — это, по сути, неспособность клеток головного мозга реагировать на инсулин, что приводит к нарушению синаптической функции, метаболизма и иммунного ответа. Взаимосвязь между сигнализацией инсулина и БА или когнитивными нарушениями также может быть доказана результатами исследований, отражающих улучшение когнитивных функций у пациентов с БА на фоне терапии противодиабетическими препаратами, такими как интраназальный инсулин, метформин, тиазолидиндионы и инкретины. Основываясь на исследованиях, которые поддерживают концепцию о том, что БА является метаболическим заболеванием головного мозга [12], и на нарастающих данных общности патогенеза БА и СД2, возникает повышенный интерес к изучению возможности применения противодиабетических препаратов, одобренных для терапии СД2, для лечения БА.

Многочисленные клинические исследования оценивали степень влияния противодиабетических препаратов на патологические проявления БА [13–15], в то время как исследования на животных показали их положительные эффекты при патологии тау-протеина [16] и β-амилоида [17], нейрогенезе [18], оксидативном стрессе [19], нейровоспалении [20], а также они способны улучшать синаптические и когнитивные функции [21]. Целью настоящего исследования является оценка эффективности противодиабетических препаратов при терапии БА.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Авторами был произведен электронный поиск публикаций в базах данных PubMed/MEDLINE и Google Scholar с использованием ключевых слов “amyloid beta”, “Alzheimer type-3-diabetes”, “intranasal insulin”, “metformin”, “type 2 diabetes mellitus”, “incretins” и “PPARγ agonists”. Систематический поиск литературы проводился среди исследований, опубликованных в период с 2005 по 2022 г.

Авторами были использованы следующие критерии включения: 1) терапия БА и/или СД2, если ожидаемый результат касался риска снижения когнитивных функций или развития деменции; 2) возраст участников исследования >50 лет; 3) тип исследований, включенных в настоящий обзор, представлял собой рандомизированные клинические испытания, популяционные обсервационные исследования или исследования типа «случай-контроль», проспективные когортные исследования, а также обзоры и метаанализы; 4) включенные статьи были написаны на английском языке.

Включенные и исключенные исследования были структурированы в соответствии с предпочтительными элементами отчетности для систематических обзоров и метаанализов (PRISMA) [22]. Всего было выявлено 1644 исследования (Google Scholar — 1162; PubMed — 482). 1387 было исключено при оценке названия и/или резюме (674 — исследование других аспектов патологии; 286 — отсутствовала терапия БА или ЛКР; 42 — нет упоминаний СД2; 77 — нет упоминаний БА; 8 — статьи не на английском языке; 2 — главы книг; 298 — исследования имели низкое методологическое качество). 164 исследования были исключены после их прочтения (21 — популяция не соответствует критериям включения; 2 — копии; 47 — исследование выходило за рамки наших интересов; 19 — минимальное упоминание СД2; 11 — минимальное упоминание БА; 64 — диагноз БА был не подтвержден (МКБ-10, DSM IV)). В конечном итоге было проанализировано 93 исследования (1 — метаанализ; 27 — обзоры; 65 — исследовательские работы). В настоящем обзоре обсуждаются результаты наиболее важных из них.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Основные характеристики включенных исследований представлены в таблице 1.

Интраназальный инсулин

Инсулин выполняет множество важных функций в головном мозге, связанных с регулированием потребления пищи, массой тела, пищевыми привычками, а также с энергетическим гомеостазом [37].

Было высказано предположение, что БА может являться метаболическим заболеванием мозга, обусловленным резистентностью к инсулину и ИФР [12].

Некоторые исследования показали, что введение инсулина пациентам с БА снижает действие киназ, которые способствуют гиперфосфорилированию тау-протеина, а также повышают β-амилоидный клиренс и синаптическую пластичность [38]. На самом деле более ранние исследования S. Craft и соавт. показали значительное улучшение памяти у пациентов с БА при гиперинсулинемии, что подтверждает важную роль инсулина в ее регулировании [39]. Следовательно, можно предположить, что увеличение концентрации инсулина в головном мозге может способствовать регрессу некоторых симптомов БА. Однако периферическое введение инсулина несет в себе значительный риск развития гипогликемических состояний, а также возможны трудности при прохождении гематоэнцефалического барьера. Использование интраназального инсулина позволит избежать развития гипогликемии, а также обойти гематоэнцефалический барьер, поскольку через носовые ходы он достигает коры и гиппокампа в течение 15–30 минут [40].

В небольшом исследовании (n=24) оценивалась эффективность недельного введения интраназального инсулина по сравнению с плацебо у пациентов с ЛКР или ранней БА [14]. Авторы отметили улучшение памяти и когнитивных способностей у пациентов, получающих терапию интраназальным инсулином. Кроме того, в исследовании S. Craft и соавт. систематическое введение интраназального инсулина в течение 4 мес у 104 пациентов с ЛКР улучшило когнитивные и функциональные способности, при этом изменения были выражены как в концентрации β-амилоида, так и в соотношении β-амилоида/тау-протеин [23]. Было показано, что инсулин улучшает скорость метаболизма глюкозы в головном мозге [23]. Необходимо отметить, что в этом исследовании интраназальный инсулин оказался эффективным терапевтическим методом для пациентов с БА, без побочных эффектов при длительном применении.

В некоторых клинических исследованиях оценивали инсулин короткого действия, в то время как в других тестировались аналоги инсулина длительного действия. В недавнем исследовании, в котором авторы проводили сравнение эффективности НПХ-инсулина (нейтральный протамин Хагедорна) с инсулином детемир и плацебо у взрослых пациентов с ЛКР или БА, было выявлено, что НПХ-инсулин улучшал память через 2 и 4 мес по сравнению с плацебо, в то время как инсулин детемир не показал никаких существенных эффектов [41]. Кроме того, введение НПХ-инсулина было связано со снижением соотношения тау-P181/β-амилоид; однако различные генетические факторы, такие как наличие APOE4, оказывали влияние на уровень инсулина и резистентность к нему [41].

APOE4 является самым сильным генетическим фактором риска развития БА, около 25% населения являются носителями по крайне мере одного аллеля ε4 [3]. На фоне терапии инсулином происходило улучшение когнитивных функций у пациентов с БА, которые не являлись носителями APOE4, в то время как у носителей APOE4 не было обнаружено никаких улучшений; в некоторых случаях симптомы заболевания ухудшались [14][42]. A. Claxton и соавт. изучали эффекты интраназального введения инсулина детемир пациентам с ЛКР и БА, по результатам исследования было выявлено улучшение когнитивной, вербальной и аудиовизуальной памяти [13]. Значительное улучшение вербальной памяти и инсулинорезистентности у носителей APOE4 наблюдалось после 3 нед терапии, в то время как никаких улучшений у людей без APOE4 не наблюдалось.

В клиническом исследовании II/III фазы, посвященном оценке эффективности интраназального инсулина для улучшения памяти [43], использовались два различных устройства для доставки 20 МЕ инсулина (или плацебо) после завтрака и ужина 240 пациентам с ЛКР или ранней БА. После 1 года терапии не было обнаружено статистически значимого влияния интраназального инсулина на когнитивные способности в основной когорте из 240 пациентов, которые использовали одно из двух устройств. Тем не менее 49 пациентов, использующих другое устройство, продемонстрировали замедление ухудшения состояния по шкале ADAS-COG-12 в течение одного года [43]. Следует отметить, что в этом исследовании изменение устройства доставки инсулина в середине эксперимента, возможно, сыграло важную роль и оказало влияние на результаты.

Метформин

Метформин — это бигуанид, который увеличивает поглощение глюкозы, подавляет глюконеогенез в печени и повышает чувствительность к инсулину в тканях (рис. 1). Метформин является препаратом выбора для пациентов с СД2, в основном за счет положительного влияния на уровень гликированного гемоглобина (HbA_1c), массу тела, сердечно-сосудистые заболевания, а также безопасности его использования [44]. На сегодняшний день данные клинических исследований по использованию метформина при БА ограничены, а результаты неубедительны.

Было показано, что метформин может значительно улучшать когнитивные функции у пациентов с СД2 [45]. E.M. Moore и соавт. наблюдали повышенный риск развития когнитивных нарушений у пациентов с СД2 на фоне длительной терапии метформином [28]. Напротив, T.P. Ng и соавт. сообщили, что метформин снижает риск когнитивных нарушений у пациентов с СД2 в возрасте 55 лет и старше, которые наблюдались более 4 лет [24]. В первом исследовании [28], возможно, отрицательные результаты были обусловлены дефицитом витамина B₁₂. Авторы исследования заявляют, что добавки витамина B₁₂ и кальция смягчили вышеупомянутый дефицит и оказали благотворное влияние на когнитивные функции. В исследовании, проведенном системой национального медицинского страхования Тайваня, анализировалась крупная структурированная база данных людей в возрасте 50 лет и старше, у 25 393 был установлен диагноз СД2, а у 101 816 диагноз СД2 отсутствовал [25]. Исследователи установили, что распространенность деменции была выше в 2,6 раза у пациентов с СД2 [25]. В частности, было установлено, что метформин снижает риск развития деменции на 24% по сравнению с пациентами, которые не использовали противодиабетические препараты. В небольшом рандомизированном контролируемом исследовании было обнаружено значимое положительное влияние метформина на исполнительные функции, а также на память и внимание, в то время как уровень гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (биомаркер БА) не изменялся [26]. В отличие от приведенных выше исследований, в исследовании типа случай-контроль оценивался риск развития БА на фоне применения различных противодиабетических препаратов в популяции пациентов с СД (n=7086) [29]. Авторы установили, что долгосрочное использование метформина вызывало небольшое увеличение риска развития БА, однако такой эффект отсутствовал при использовании препаратов сульфонилмочевины, тиазолидиндионов, а также инсулина [29]. Возможным объяснением повышенного риска БА и когнитивных нарушений может быть дефицит витамина B₁₂, который часто наблюдается на фоне терапии метформином.

Исходя из вышеизложенного, существует необходимость в дальнейшем изучении роли дефицита витамина B₁₂. Другим важным вопросом является путь введения, поскольку метформин вводится перорально, его действие зависит от способности проходить через гематоэнцефалический барьер, а также от уровня инсулина. Учитывая широкое использование метформина и его влияние на когнитивные функции, необходимы дополнительные исследования, в частности долгосрочное исследование с адекватной выборкой или метаанализ небольших исследований для дальнейшего выяснения механизма его действия.

Инкретины

Инкретины, включая глюкагоноподобный пептид-1 (ГПП-1) и глюкозозависимый инсулинотропный полипептид (ГИП), являются важными метаболическими пептидами, ответственными за экспрессию гена инсулина, пролиферацию β-клеток и снижение уровня глюкозы путем стимулирования механизмов секреции инсулина (рис. 2) [46].

ГПП-1 выделяется кишечником в ответ на поступление пищи, а его рецепторы (ГПП-1Р), экспрессированные в β-клетках поджелудочной железы, усиливают высвобождение инсулина в ответ на высокий уровень глюкозы. После секреции ГПП-1 фермент дипептидилпептидаза-4 (ДПП-4) разрушает его в течение нескольких минут. Таким образом, аналоги ГПП-1, устойчивые к ДПП-4, были разработаны для клинического применения, а агонисты ГПП-1Р (лираглутид, эксенатид) были одобрены для использования у пациентов с СД [47]. ГПП-1 и его рецепторы встречаются не только в поджелудочной железе и сосудистом эндотелии, но также экспрессируются в головном мозге, в частности в гиппокампе, гипоталамусе, коре головного мозга и в обонятельных луковицах [48]. Инкретины и их аналоги выполняют нейропротекторную функцию [49], поскольку они усиливают пролиферацию клеток, улучшают память и синаптическую пластичность, одновременно уменьшая окислительный стресс, воспаление и β-амилоидные бляшки [50].

Было показано, что лираглутид нормализует распределение рецепторов инсулина в клеточной мембране в модели крыс с БА, тем самым улучшая сигнализацию инсулина [51]. Кроме того, систематическое введение лираглутида трансгенным мышам с БА в течение 8 нед предотвратило основные нейродегенеративные эффекты, наблюдаемые при БА, включая гибель нейронов, нарушение памяти, а также снижение синаптической пластичности в области гиппокампа [52]. В частности, лираглутид снижал осаждение β-амилоидных бляшек на 40–50%, также наблюдалось снижение воспалительного ответа активированных глиальных клеток [52]. У мышей, получавших внутригиппокамапальные инъекции β-амилоида, было отмечено, что предварительное введение лираглутида явилось протективным фактором в отношении развития нарушений пространственной памяти и долговременной потенциации, вызванных β-амилоидом [53]. Дополнительные эксперименты, проведенные на трансгенных мышах, показали, что лираглутид способствует нейрогенезу, положительно влияет на микрососудистую систему головного мозга, а также снижает гиперфосфорилирование тау-протеина при БА [54]. Также лираглутид не только обладает профилактическими свойствами, но и может способствовать обратному развитию ключевых патологических проявлений, которые появляются в заключительной фазе БА в модели мышей [55]. На рисунке 3 представлены терапевтические свойства лираглутида при БА.

Ингибиторы ДПП-4 также используются в качестве альтернативного метода терапии. Они способны продлить время действия ГПП-1 и ГИП, тем самым контролируя уровень глюкозы при СД2 [56]. E. Kornelius и соавт. обнаружили, что линаглиптин (ингибитор ДПП-4) может восстановить нарушение сигнализации инсулина, индуцированное β-амилоидом в нейронах, что указывает на важную терапевтическую роль, которую ингибиторы ДПП-4 могут играть в нейротоксичности БА [57]. Два других ингибитора ДПП-4, саксаглиптин и вилдаглиптин, показали аналогичную эффективность при пероральном введении трансгенным мышам с БА, что привело к снижению отложения β-амилоида, улучшению памяти и повышению уровня ГПП-1 в гиппокампе, а также к снижению фосфорилирования тау-протеина и маркеров воспаления [58]. Альтернативным веществом является эксенатид, агонист рецепторов ГПП-1 длительного действия, оказывающий нейропротекторное действие при нейродегенеративных заболеваниях, включая БА и болезнь Паркинсона, а также полностью одобрен для использования у пациентов с СД2 [19][50]. Исследование T.R. Bomfim и соавт. показало, что введение эксенатида ингибировало способность β-амилоидных олигомеров ослаблять осевой транспорт [59]. Кроме того, эксенатид улучшает когнитивные функции за счет снижения фосфорилирования серина (субстрат инсулиновых рецепторов в гиппокампе) [53]. Единственное исследование лираглутида, проведенное на пациентах с БА, показало, что 6-месячная терапия привела к развитию умеренного нейропротективного эффекта, что выражалось в улучшении метаболизма глюкозы в головном мозге [29]. В том же исследовании введение лираглутида не повлияло на отложение β-амилоида у пациентов с БА по сравнению с плацебо.

Необходимо проведение дополнительных исследований для уточнения роли инкретинов в терапии БА у людей. Несмотря на многообещающие результаты экспериментов, проведенных на животных, на сегодняшний день отсутствуют данные о возможности регресса БА у людей.

Тиазолидиндионы (агонисты PPARγ-рецепторов)

У пациентов с СД2 агонисты PPARγ-рецепторов снижают гипергликемию и инсулинорезистентность, а также стабилизируют уровень холестерина (рис. 4).

Наиболее известными агонистами PPARγ являются пиоглитазон и росиглитазон. Возможность их применения у пациентов с БА основана на повышенной экспрессии PPARγ в коре височной доли по сравнению со здоровыми пациентами [60]. PPAR обладают способностью регулировать белковый, углеводный и липидный метаболизм, а также воспалительные реакции, что позволяет использовать их агонисты в качестве терапевтического агента при СД2 и резистентности к инсулину в головном мозге, в то время как последние исследования показывают, что агонисты PPARγ имеют потенциал для активации путей, регулируемых ИФР [61].

Небольшое пилотное исследование, посвященное изучению применения росиглитазона у пациентов с ЛКР и БА, показало, что терапия росиглитазоном в течение 6 мес привела к улучшению внимания и памяти по сравнению с пациентами, принимавшими плацебо [32]. В более крупном исследовании, проведенном вскоре после предыдущего, различные дозы росиглитазона (2,4 или 8 мг) вводились пациентам с легкой и умеренной БА, значительное улучшение по шкале ADAS-Cog наблюдалось после введения 8 мг росиглитазона только у пациентов с отсутствием аллеля APOE4 [33]. APOE4-положительные пациенты не только не показали улучшения, но и, что интересно, продемонстрировали снижение когнитивных функций. Точный механизм, посредством которого APOE4 опосредует действие агонистов PPARγ, на сегодняшний день неизвестен. В другом исследовании оценивался ответ на терапию метформином, росиглитазоном или их комбинацией с целью определения связи между уменьшением резистентности к инсулину и изменением когнитивных функций в течение 36 нед у пациентов с ЛКР и СД2 [34]. Результаты показали, что росиглитазон был более эффективен в отношении нейропротекции у больных СД, чем метформин. Кроме того, T. Sato. и соавт., исследуя пиоглитазон у пациентов с БА и СД2, установили, что введение 15–30 мг пиоглитазона в течение 6 мес улучшало когнитивные способности и мозговой кровоток в теменной доле по сравнению с контрольной группой [36]. В том же исследовании было показано, что введение пиоглитазона снижает уровень инсулина в плазме натощак, что указывает на повышенную чувствительность к инсулину [36]. H. Hanyu и соавт. обнаружили, несмотря на небольшой размер выборки, что пиоглитазон приводил к улучшению по шкале ADAS-Cog, а также метаболической функции у пациентов с БА и СД2 [35]. В другом исследовании того же года оценивалась безопасность пиоглитазона в течение 18-месячного периода у пациентов с БА, но без СД2. Несмотря на хорошую переносимость терапии, результаты исследования не показали эффективности у данной группы пациентов [61].

Что касается клинических исследований, недавний метаанализ, посвященный изучению агонистов PPARγ при БА, включал в общей сложности девять исследований и показал, что только пиоглитазон может обеспечить клиническое улучшение на ранних стадиях БА [62]. В животных моделях агонисты PPARγ снижали экспрессию β-амилоида и оказывали нейропротекторное действие, связанное с гомеостазом кальция в культивируемых нейронах гиппокампа [63].

Соответственно, пиоглитазон в животных моделях БА показал благотворное влияние. В частности, это проявлялось в уменьшении дисфункции мозжечка, сохранении синаптической передачи, улучшении долговременной памяти [64], восстановлении дендритной плотности и нейропластичности [65]. Были также исследования с отрицательными результатами, например M. Gold и соавт. не наблюдали никаких эффектов при использовании росиглитазона у пациентов с легкой и умеренной БА [31]. Кроме того, тиазолидиндионы модулируют сигнализацию Wnt, которая участвует в Aβ-индуцированной нейродегенерации у пациентов с БА [66].

Таким образом, несмотря на доказанные преимущества тиазолидиндионов в терапии БА, наблюдались значительные побочные эффекты, в основном связанные с росиглитазоном, которые проявлялись отеками, инфарктом миокарда и инсультом [66]. Вышеуказанные осложнения, а также отсутствие достаточного количества клинических исследований на сегодняшний день ограничивают их использование и создают необходимость в проведении дополнительных исследований.

ОБСУЖДЕНИЕ

В настоящем исследовании мы изучили возможность использования антидиабетических препаратов для профилактики и лечения БА. Такие препараты, как метформин, интраназальный инсулин, тиазолидиндионы и инкретины, показали положительный эффект как на людях, так и животных моделях. Последние исследования показывают, что тиазолидиндионы могут активировать пути в головном мозге, которые регулируются ИФР-1; однако росиглитазон может представлять значительный риск развития побочных эффектов. Результаты клинических исследований по применению метформина при БА ограничены и противоречивы, принимая во внимание возможность того, что дефицит витамина B₁₂, часто наблюдаемый при применении метформина, может увеличить когнитивные нарушения и риск развития БА. Метформин также следует рассматривать у отдельных пациентов с преддиабетом в соответствии с критериями Американской диабетической ассоциации. Что касается роли инкретинов и аналогов инкретинов в головном мозге, то можно с уверенностью предположить, что они во многом оказывают нейропротекторное действие. Хотя результаты экспериментов с инкретинами на животных были очень многообещающими, исследования на людях показали противоречивые результаты. Следовательно, роль инкретинов в лечении БА у людей требует дальнейшего изучения. Принимая во внимание, что системное введение инсулина связано с повышенным риском развития гипогликемических состояний, терапевтическое применение инсулина начали изучать как в клинических, так и в доклинических исследованиях. Учитывая его благоприятное воздействие и отсутствие серьезных побочных эффектов, инсулин считается перспективным терапевтическим агентом для лечения БА.

Необходимо проведение дальнейших исследований, посвященных разработке методов лечения БА, в которых необходимо повышать качество отбора пациентов, проводить идентификацию более широкого спектра биомаркеров, которые соответствуют многофакторной природе БА, а также изучать генетические факторы для лучшего понимания взаимодействия генотипа и окружающей среды. АРОЕ4 является сильнейшим генетическим фактором риска БА и важным модулятором интраназального действия инсулина. Дальнейшее понимание жизненно важной роли, которую генотип APOE4 играет в инсулинорезистентности и регуляции, в итоге приведет к разработке более индивидуализированных стратегий лечения пациентов с БА. Следует отметить, что гликемическая вариабельность и преддиабет могут также быть связаны с другими нейродегенеративными заболеваниями с невропатологическими проявлениями, сходными с БА, такими как прогрессирующий надъядерный паралич и кортикобазальный синдром.

Возможные молекулярные механизмы противоальцгеймеровских эффектов препаратов, применяемых для лечения СД, представлены в таблице 2.

ОГРАНИЧЕНИЯ

Это обзорное исследование имеет некоторые ограничения. Из-за неоднородности результатов представленных исследований трудно сделать однозначные выводы о роли противодиабетических препаратов в лечении БА. Дизайн, размер выборки и результаты варьировались между исследованиями. В некоторых исследованиях наблюдались небольшой размер выборки и короткая продолжительность лечения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

БА и СД2 — две наиболее глобальные эпидемии последних лет. Противодиабетические средства могут улучшать когнитивные функции, а также нивелировать морфологические проявления заболевания у пациентов с ЛКР и БА. Интраназальный инсулин демонстрирует большие перспективы для лечения БА, и его благоприятная роль модулируется статусом генотипа APOE. Несмотря на обнадеживающие результаты, пока нет достаточных доказательств в поддержку использования противодиабетических препаратов для лечения БА, и необходимы дальнейшие исследования для подтверждения их терапевтического потенциала.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источники финансирования. Работа выполнена по инициативе авторов без привлечения финансирования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с содержанием настоящей статьи.

Участие авторов. Ишмуратова А.Н. — разработка концепции и дизайна исследования, получение и анализ данных, интерпретация результатов; Абрамов М.А. — разработка дизайна исследования, написание статьи; Кузнецов К.О. — анализ данных, написание статьи; Иванюта М.В. — интерпретация результатов, написание статьи; Шакирова З.Ф. — получение и анализ данных, редактирование статьи; Китапова А.И. — интерпретация результатов, редактирование статьи; Усмонов М.Д. — анализ данных, редактирование статьи; Черноусова Л.М. — получение данных, редактирование статьи; Валеева Л.И. — получение данных, редактирование статьи; Кузнецова А.Ю. — получение данных, редактирование статьи; Баисламов А.Е. — получение данных, редактирование статьи; Шайхетдинова А.Р. — получение данных, редактирование статьи; Миргалиев А.А. — получение данных, редактирование статьи; Орзобердиев С.Т. — получение данных, редактирование статьи; Якупова К.И. — получение данных.

Все авторы внесли равный вклад в написание статьи, одобрили финальную версию статьи перед публикацией, выразили согласие нести ответственность за все аспекты работы, подразумевающую надлежащее изучение и решение вопросов, связанных с точностью или добросовестностью любой части работы.