Нарушения функции гипофиза у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности

МЕТОДОЛОГИЯ ПОИСКА ИСТОЧНИКОВ

В процессе написания статьи использовались следующие базы данных: www.elibrary.ru, www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed, www.clinicalTrials.gov, поисковая система Google. Поиск проводился по ключевым словам: гипофиз, гормоны, хроническая болезнь почек, гемодиализ, перитонеальный диализ, трансплантация почки.

ВВЕДЕНИЕ

В последние десятилетия хроническая болезнь почек (ХБП) стала глобальной проблемой системы здравоохранения наряду с другими хроническими неинфекционными заболеваниями. Это связано как с ростом заболеваемости ХБП, так и с высокой смертностью пациентов, получающих заместительную почечную терапию (ЗПТ), главным ­образом, вследствие развития патологии сердечно-сосудистой системы [1]. По результатам крупных когортных исследований, общемировая распространенность ХБП составляет в среднем от 11 до 13% [2]. Кроме того, к 2040 г., по прогнозам экспертов, данная патология станет пятой причиной смерти населения во всем мире [3]. К основным нозологиям, вызывающим ХБП, сегодня относят сахарный диабет, гипертоническую болезнь, хронический гломерулонефрит, а также сочетания данных заболеваний [4].

Патологические изменения в работе почек приводят к нарушению гомеостаза внутренней среды организма. При наличии терминальной стадии ХБП (тХБП) нарушаются метаболизм и транспортировка гормонов, а также снижается чувствительность клеток-мишеней [5]. Данные изменения требуют более тщательного контроля у пациентов с тХБП, получающих ЗПТ.

ГОРМОН РОСТА (СОМАТОТРОПИН)

Гормон роста (ГР), или соматотропин, представляет собой полипептид, состоящий из 191 аминокислоты [6]. ГР связывается со специфическим рецептором преимущественно в печени, а также в других органах, например в почках, и стимулирует секрецию инсулиноподобного фактора роста-1 (ИФР-1) [6][7]. В целом метаболические эффекты ГР можно рассматривать как комбинированное действие ГР и ИФР-1 [6].

Особый интерес представляет влияние ГР и ИФР-1 на строение и функцию почек. Система ГР/ИФР-1 играет ключевую роль в нормальном развитии почек и регуляции клубочковой гемодинамики вследствие расширения приносящих и выносящих артериол клубочка, а также стимуляции реабсорбции фосфатов (Рi), натрия (Na⁺) и воды в канальцах почек. ИФР-1 усиливает синтез кальцитриола с последующим увеличением реабсорбции кальция (Cа²⁺). Система ГР/ИФР-1 повышает выделение аммиака (NH₄⁺) с мочой и увеличивает глюконеогенез, протекающий в клетках проксимальных канальцев [7]. Влияние ГР и ИФР-1 на почки представлено на рисунке 1.

При развитии тХБП концентрация ГР в сыворотке крови не изменена или незначительно повышена. Повышение уровня ГР связано с нарушением почечного клиренса и развитием резистентности к ГР. Резистентность к данному гормону обусловлена снижением плотности рецепторов в различных клетках-мишенях, а также развитием пострецепторных дефектов при передаче сигналов ГР и уменьшением концентрации свободного ИФР-1 на стадии ХБП5 [8]. Уменьшение содержания данного вещества вызвано повышением уровней ИФР-связывающих белков (ИФРСБ) в связи с нарушением их выведения вследствие развития ХБП [8].

Также было показано, что при прогрессирующей почечной недостаточности развивается метаболический ацидоз. Данное патологическое состояние может снизить экспрессию рецепторов к ГР и уменьшить синтез ИФР-1 печенью [9]. Описанные выше изменения в гомео­стазе гормонов системы ГР/ИФР-1 способны уменьшить скорость клубочковой фильтрации (СКФ), а также вызвать повреждения подоцитов. Влияние данных гормонов на баланс воды и электролитов при тХБП до конца не определено, так как эффекты ГР носят не только самостоятельный характер, но и опосредованы действием ИФР-1 [9]. Таким образом, тХБП можно охарактеризовать как состояние, при котором изменяются регуляция и биодоступность компонентов системы ГР/ИФР-1, приводящее к снижению активности ГР и ИФР-1.

Концентрация ГР и ИФР-1 у пациентов с тХБП, получающих ЗПТ, изменяется в зависимости от выбора тактики лечения. Так, после начала диализной терапии уменьшается уровень ГР и повышается содержание ИФР-1 в сыворотке крови, что, вероятно, вызвано удалением из кровеносного русла ИФР-связывающих белков. После трансплантации почки происходит нормализация метаболизма гормонов системы ГР/ИФР-1 [5].

Особое клиническое значение имеет применение ГР в практике лечения больных, получающих ЗПТ. У таких пациентов возможно развитие белково-энергетической недостаточности (БЭН), неблагоприятно влияющей на исходы. Одной из терапевтических стратегий лечения БЭН является назначение рекомбинантного ГР (рГР) [10]. Применение рГР в группе пациентов, получающих терапию гемодиализом и имеющих уровень альбумина <4 г/дл, продемонстрировано в крупном многоцентровом рандомизированном исследовании, оценивающем эффективность данного вещества по сравнению с плацебо. Назначение рГР на протяжении 20 нед в описанной группе больных приводило к снижению индекса массы тела и общего содержания жировой ткани, уменьшению уровня С-реактивного белка и гомоцистеина наряду с повышением уровня холестерина липопротеинов высокой плотности и трансферрина в сыворотке крови по сравнению с группой плацебо. В то же время общая смертность, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, концентрация альбумина в сыворотке крови, содержание мышечной массы, толерантность к физической нагрузке и качество жизни пациентов достоверно не различались в двух группах, что может быть связано с небольшой продолжительностью исследования и ограниченными размерами выборки. Таким образом, применение рГР у пациентов, получающих терапию гемодиализом, снизило факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. В то же время не было получено достоверного улучшения белково-энергетического баланса [11]. Дальнейшие исследования помогут определить четкие клинические рекомендации по тактике назначения рГР в группе больных, страдающих тХПН, для улучшения качества жизни и снижения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.

ПРОЛАКТИН

Среди основных причин гиперпролактинемии при уремическом состоянии выделяют снижение почечного клиренса пролактина [19] и увеличение продукции пролактина вследствие сниженного синтеза дофамина [20].

Также считается, что гиперпролактинемия может являться компенсаторным механизмом, развивающимся вследствие гипокальциемии, поскольку пролактин является одним из факторов, стимулирующих синтез кальцитриола [21].

В настоящее время известно, что данный гормон участвует в развитии атеросклероза и эндотелиальной дисфункции [22]. Так, в когортном исследовании, проведенном Carrero J. и соавт. (2012), сообщалось, что повышение концентрации пролактина в сыворотке крови на каждые 10 нг/мл увеличивает как риск сердечно-сосудистых событий у пациентов с ХБП, не получающих лечение диализом, так и смертность вследствие сердечно-сосудистых заболеваний среди пациентов, получающих ЗПТ [23]. По данным Марковой Т.Н. и соавт. (2019), гиперпролактинемия встречается у 39,8% пациентов, имеющих ХБП С3б-С5. В исследовании женщины с ХБП имели уровень общего пролактина (1065 [ 694; 1818] мМЕ/л) почти вдвое выше, чем у мужчин (523 [ 428; 635] мМЕ/л; pm-u=0,03), аналогичная закономерность выявлена при изучении содержания мономерного пролактина: 857 [ 605; 1150] мМЕ/л против 449 [ 406; 588] мМЕ/л соответственно (pm-u=0,008). Также показано, что диализные методы лечения в 2,5 раза увеличивают частоту гиперпролактинемии вне зависимости от проводимого вида ЗПТ (перитонеальный диализ или гемодиализ) в сравнении с пациентами с ХБП 3б стадии и выше. У лиц на диализной терапии увеличение концентрации пролактина выявлено в 47,8%, в то время как у додиализных пациентов — в 19,2% случаев (рχ²=0,012) [24]. Важно отметить, что ЗПТ не приводит к нормализации концентрации пролактина [22][24], в то же время трансплантация почки с последующим улучшением клубочковой фильтрации снижает содержание данного гормона в сыворотке крови до нормальных значений. В исследовании Kumar R. и соавт. (2014) выявлено, что содержание пролактина уменьшилось через 6 мес после трансплантации почки, однако при динамическом наблюдении нарушение функции трансплантата вновь вызывало повышение уровня данного гормона [25].

В настоящее время четкие рекомендации по тактике диагностики и лечения гиперпролактинемии у пациентов, получающих ЗПТ, не разработаны. Однако предполагается, что показанием для назначения медикаментозной терапии является наличие нарушений менструального цикла у женщин репродуктивного возраста, имеющих тХБП [5]. В целом гиперпролактинемия, выявляемая у пациентов с ХБП, требует дальнейшего изучения, определения тактики лечения и прогноза.

ГОНАДОТРОПИНЫ

К гонадотропинам относят гликопротеины — лютеинизирующий гормон (ЛГ) и фолликулостимулирующий гормон (ФСГ). Высвобождение данных веществ в кровеносное русло стимулируется гонадотропин-рилизинг-гормоном (ГнРГ) [26][27].

При тХБП происходит снижение амплитуды выработки ГнРГ в гипоталамусе, что вызывает нарушение пульсовой секреции ЛГ как у мужчин, так и у женщин [28]. Данные нарушения могут быть вызваны гиперпролактинемией. Также повышенная концентрация ЛГ вследствие измененного почечного клиренса гормонов может снижать выработку ГнРГ [28–30]. При уремии происходит снижение уровня тестостерона у мужчин, что способствует повышению концентрации ЛГ [29][30]. Женщины с тХБП имеют нарушения циклического высвобождения ЛГ, которые приводят к отсутствию наступления овуляции и являются частой причиной развития бесплодия [28]. Таким образом, большинство пациентов с тХБП имеют повышенный базальный уровень ЛГ [28–30].

Концентрация ФСГ у мужчин с уремическим синдромом также может быть увеличена, как и уровень ЛГ [28][31]. В то же время в данной группе больных происходит нарушение сперматогенеза, что может быть вызвано резистентностью яичек к действию ФСГ или первичной дисфункцией данных органов [28][31]. Предполагается, что увеличение концентрации ФСГ нарушает восстановление сперматогенеза после трансплантации почки [31].

Женщины, страдающие тХБП, имеют повышенную концентрацию ФСГ и низкое соотношение гормонов ЛГ/ФСГ. Данные изменения вызваны как нарушением пульсирующего выброса ГнРГ, так и высокой концентрацией пролактина [31].

Снижение уровня эстрогенов и тестостерона, наблюдающееся у пациентов с ХБП, способствует ухудшению функции почек. Известно, что эстрогены играют важную роль в развитии вазодилатации почечных сосудов благодаря повышению выработки оксида азота (NO) [32]. Кроме того, показано, что в почках данные гормоны оказывают антиоксидантное действие, уменьшают процессы фиброза, а также ускоряют регенерацию клеточного эпителия. Также эстрогены принимают участие в регуляции гомеостаза фосфора в проксимальных почечных канальцах [33]. Прямое влияние тестостерона на функцию почек, и в частности на почечную гемодинамику, у людей до конца не изучено [34]. Опыты на животных показали, что высокие концентрации тестостерона могут повреждать подоциты [35]. В то же время низкие дозы тестостерона защищают почки от гипоксических изменений. Имеются доказательства наличия рецепторов данного гормона на афферентных артериолах клубочков почек и специфического дозозависимого эффекта тестостерона на тонус артериол в опытах на мышах [36]. Таким образом, изменения концентрации изучаемого вещества преимущественно влияют на внутриклубочковую гемодинамику [37].

В целом дисфункция гонадотропной оси является общей чертой пациентов, страдающих тХБП, вне зависимости от гендерной принадлежности. Гипоталамо-гипофизарно-гонадная ось при тХБП представлена на рисунке 2.

Уменьшение концентрации эстрогенов и тестостерона отягощает течение ХБП и снижает качество жизни пациентов. Проведение диализной терапии в подавляющем большинстве случаев не приводит к нормализации концентрации гонадотропинов [25]. Применение заместительной гормональной терапии препаратами эстрогенов и тестостерона в данной группе больных ограничено в связи с отсутствием четких клинических рекомендаций, разработанных на основе ­результатов крупных рандомизированных исследований [28]. В настоящее время имеются данные, свидетельствующие о том, что пересадка почки способствует нормализации концентрации гонадотропинов у пациентов с тХБП. Так, спустя 6 мес после трансплантации почек происходит снижение уровней ЛГ и ФСГ [25][38], в то же время содержание тестостерона [39] и эстрогенов [38] может как повышаться, так и оставаться без существенных изменений [25][39].

Таким образом, тХБП характеризуется нарушением пульсирующей выработки ГнРГ и ЛГ, увеличением концентрации ФСГ и ЛГ, выраженными изменениями концентрации половых гормонов, при этом трансплантация почек не всегда приводит к их нормализации.

ТИРЕОТРОПНЫЙ ГОРМОН

Тиреотропный гормон (ТТГ) — соединение, имеющее молекулярную массу 28–30 кДа и принадлежащее к семейству гликопротеиновых гормонов, так же, как ЛГ и ФСГ [40][41]. Тиреотропин-рилизинг-гормон (ТРГ) способствует высвобождению ТТГ в кровеносное русло. На поверхности клеток щитовидной железы ТТГ связывается со специфическими рецепторами, приводя к экспрессии генов, отвечающих за выработку трийодтиронина (Т3) и тетрайодтиронина (Т4) [41].

Влияние йодтиронинов на почки можно разделить на две группы: преренальные и прямые эффекты. Преренальные эффекты тиреоидных гормонов опосредованы изменением состояния сердечно-сосудистой системы, что оказывает влияние на почечный кровоток. В целом данные гормоны ускоряют почечный кровоток и снижают сопротивление почечных сосудов за счет как преренальных эффектов, так и прямого действия на почки [42]. Прямые эффекты йодтиронинов обусловлены регулированием процессов роста и функционирования почек. Под влиянием Т4 и Т3 изменяются секреция и реабсорбция электролитов. Гормоны щитовидной железы увеличивают активность Na-P (NaPi)-котранспортера, Na-H (NHE)-обменника, а также Na/K-АТФазы, усиливая реабсорбцию Na⁺ в проксимальных почечных канальцах. Йодтиронины влияют и на активность адренергических и дофаминергических рецепторов в клетках почечных канальцев, регулируют работу ренин-ангиотензин-альдостероновой системы [43].

В настоящее время известно, что не только нарушение синтеза йодтиронинов приводит к структурным и функциональным изменениям со стороны почек, но и ХБП оказывает влияние на работу органов оси гипоталамус-гипофиз-щитовидная железа [44].

Большинство пациентов, страдающих тХБП, имеют нормальную сывороточную концентрацию ТТГ, однако циркадный ритм с пиком выработки данного гормона поздним вечером и ранним утром нарушается, а также снижается ночное повышение и пульсаторное высвобождение ТТГ в кровеносное русло [28][41]. Наличие тХБП приводит к повышению гликозилирования молекулы ТТГ, что может удлинять период полувыведения данного вещества [41][43][44]. Метаболический ацидоз, развивающийся при уремии, нарушенный клиренс и увеличенный период выведения полураспада данного гормона способствуют развитию сниженной реакции тиреотрофов на ТРГ, вызывая нарушение высвобождения ТТГ в кровеносное русло [41][44].

Концентрация Т4 в сыворотке крови больных, имеющих тХБП, как правило, не изменена [28][41]. Однако, по данным ряда исследований, в группе пациентов с тХБП отмечаются низкий уровень общего Т4 и нормальная или незначительно сниженная концентрация свободного Т4, обусловленная нарушением связывания Т4 с транспортными белками плазмы крови [42]. При тХБП повышается активность фермента дейодиназы 3 типа с последующим образованием реверсивного Т3 (rT3). Однако в целом концентрация rT3 у пациентов с ХБП находится в пределах нормальных значений благодаря перемещению данного вещества из сосудистого русла во внутриклеточное пространство [41].

Содержание Т3 в плазме крови пациентов, страдающих тХБП, может снижаться или находиться в пределах референсных значений. Синдром низкого уровня Т3 является одним из наиболее ранних и распространенных нарушений функции щитовидной железы в данной группе пациентов [41][43][44]. Уменьшение концентрации Т3 в сыворотке крови происходит вследствие нарушения превращения Т4 в Т3, вызванного снижением активности фермента дейодиназы 1 типа. Кроме того, повышенный уровень воспалительных цитокинов (интерлейкина-6 (ИЛ-6) и фактора некроза опухоли-α) при тХБП способен ингибировать периферическую конверсию Т4 в T3 [41][43][44].

Нарушение функции почек влияет и на экскрецию йода с мочой. Уменьшение выделения йода почками приводит к его накоплению в щитовидной железе, вызывая длительный эффект Вольфа–Чайкова [43]. Изменения уровня гормонов оси гипоталамус-гипофиз-щитовидная железа при тХБП представлены на рисунке 3 [41].

Описанные выше нарушения метаболизма ТТГ и йодтиронинов вызывают множество вопросов, касающихся интерпретации лабораторных данных и выбора тактики лечения пациентов, имеющих тХБП. Клиническое значение синдрома низкого уровня Т3 является спорным. Так, по данным Сarrero J.J. и соавт. (2007), сниженные концентрации общего Т3 у больных с тХБП коррелируют с более высокими уровнями маркеров воспаления (С-реактивным белком, ИЛ-6 и др.), недостаточностью питания, развитием эндотелиальной дисфункции, а также повышенной смертностью от любых причин, в том числе от сердечно-сосудистых заболеваний [45]. Результаты исследования Ozen K.P. и соавт. (2011) показали, что низкий уровень свободного Т3 связан с повышенной смертностью пациентов, получающих терапию гемодиализом [46]. В то же время Fernandez-Reyes M.J. и соавт. (2010) не выявили достоверной корреляции между содержанием свободного Т3 в плазме крови и показателями смертности пациентов с тХБП [47].

Также в настоящее время не разработана единая тактика лечения больных уремией, имеющих повышенный уровень ТТГ. Известно, что по мере снижения СКФ распространенность субклинического гипотиреоза неуклонно возрастает. По данным исследования Chonchol M. и соавт. (2008), около 18% пациентов с ХБП, не получающих лечение гемодиализом, наблюдаются с диагнозом «первичный субклинический гипотиреоз». Участники обследования с расчетной СКФ<60 мл/мин/1,73 м² имели большую вероятность повышения концентрации ТТГ по сравнению с участниками с расчетной СКФ≥60 мл/мин/1,73 м² после поправки на возраст, пол, уровень глюкозы в плазме натощак, концентрации общего холестерина и триглицеридов. Так, распространенность первичного субклинического гипотиреоза у пациентов с ХБП увеличивалась с 7 до 17,9% по мере снижения СКФ с ≥90 мл/мин до 60 мл/мин [48]. Тактика лечения субклинического гипотиреоза у больных, получающих лечение гемодиализом, может включать в себя ограничение потребления йода с пищей [41], а также терапию левотироксином натрия. Однако данное лечение не показало однозначного преимущества в отношении снижения смертности в изучаемой группе больных, что требует проведения дальнейших клинических исследований [44]. Нормализация уровня гормонов щитовидной железы происходит после трансплантации почки [25][43]. Так, исследование Kumar R. и соавт. (2014) продемонстрировало, что снижение концентрации ТТГ и свободного Т3 развивается к концу первого месяца после трансплантации почки [25].

В целом важно отметить, что нарушение концентрации ТТГ и йодтиронинов, наблюдаемое у пациентов с ХБП, не всегда следует рассматривать как показатель дисфункции работы щитовидной железы. Данные изменения могут являться отражением тяжелого хронического заболевания в качестве адаптации организма к катаболическим процессам [28].

АДРЕНОКОРТИКОТРОПНЫЙ ГОРМОН

Адренокортикотропный гормон (АКТГ) — полипептид, состоящий из 39 аминокислотных остатков. Конечным продуктом оси гипоталамус-гипофиз-надпочечники является кортизол [14][49].

В физиологическом состоянии почки принимают участие в выведении кортизола и его метаболитов из организма благодаря превращению кортизола в кортизон 11b-гидроксистероиддегидрогеназой типа 2 (11-bHSD2). Данный фермент препятствует связыванию кортизола с минералокортикостероидными рецепторами в дистальных извитых канальцах и собирательных трубочках почек, таким образом предотвращая развитие гипернатриемии, гипокалиемии и гиперволемии. Глюкокортикоиды оказывают важное влияние на функцию почек вследствие повышения СКФ и изменения активности многочисленных ионных транспортеров, расположенных в канальцах почек [50]. По данным ряда исследований предполагается, что АКТГ вне зависимости от уровня кортизола способен оказывать нефропротективное действие благодаря уменьшению активности Т- и В-лимфоцитов. [51]. Также имеются данные о влиянии АКТГ на подоциты в клубочках почек. Подоциты содержат меланокортиновые рецепторы 1 типа (MCR1). Связывание АКТГ с MCR1 приводит к снижению активности ядерного фактора каппа β (NF-κβ), расположенного в клубочках почек, у пациентов с нефротическим синдромом. Таким образом, уменьшается количество поврежденных, нефункционирующих подоцитов вследствие воздействия на них NF-κβ [51].

При развитии ХБП изменяется метаболизм кортизола. Так, активность фермента 11-bHSD2 снижается, что приводит к повышению уровня данного гормона в сыворотке крови. Также нарушается связывание кортизола с транспортными белками. Уменьшаются процессы транспортировки данного гормона с помощью альбумина. В то же время связывание кортизола с транскортином остается неизменным. Концентрация АКТГ в данной группе больных находится в пределах нормальных значений или незначительно повышена [5]. Также отмечается сохранный суточный ритм секреции кортизола и АКТГ, что свидетельствует об отсутствии нарушения связи оси гипоталамус-гипофиз-надпочечники у пациентов с ХБП [5][25].

Проведение ЗПТ вызывает тенденцию к уменьшению концентрации АКТГ и кортизола, а также нормализации периода полувыведения кортизола по сравнению с группой пациентов, получающих консервативное лечение [5]. В то же время трансплантация почек снижает уровень кортизола к концу 1-го месяца после оперативного лечения. Однако через 6 мес возможно повторное повышение концентрации данного гормона параллельно с увеличением содержания креатинина в сыворотке крови. Интерпретация данных измерений может носить ошибочный характер в связи с тем, что все пациенты в исследовании, проведенном Kumar R. и соавт. (2014), получали глюкокортикостероиды до операции и находились на поддерживающей терапии после проведения трансплантации почек [13]. По данным Gracia-Iguacel С. и соавт. (2014), повышенная концентрация кортизола в сыворотке крови пациентов, получающих лечение гемодиализом, коррелирует с маркером воспаления (С-реактивным белком) и увеличивает риск смертности [52]. Таким образом, оценка содержания АКТГ и кортизола у пациентов с тХБП, получающих ЗПТ и после трансплантации почек, затруднена вследствие проведения терапии, оказывающей выраженное влияние на концентрацию данных гормонов в сыворотке крови.

В настоящее время имеются ограниченные данные по опыту применения АКТГ у пациентов, страдающих тХБП. По данным литературы, терапия АКТГ способствует улучшению функции почек при развитии рецидивирующего фокально-сегментарного гломерулосклероза трансплантата почки. Так, Anwar S. и соавт. (2015) показали, что применение АКТГ у пациента с гломерулосклерозом трансплантата почки в течение 4 нед приводит к стабилизации уровня креатинина и протеинурии и отмене сеансов гемодиализа [53].

Дальнейшие исследования помогут определить взаимосвязь между уровнем кортизола и АКТГ и прогнозом у пациентов с тХБП, а также оценить преимущества и недостатки применения препарата АКТГ у больных с трансплантатом почки.

ВАЗОПРЕССИН

Вазопрессин представляет собой пептид, состоящий из 9 аминокислот [54]. В кровеносном руcле данное вещество связывается со специфическими рецепторами: V1a, V1b и V2. В почках преимущественно располагаются рецепторы V1a и V2. Рецепторы V1a обнаруживаются в междольковых артериях, нисходящем колене петли Генле, плотном пятне и собирательных трубочках почек. Активация данных рецепторов приводит к повышению уровня артериального давления за счет вазоконстрикции вследствие прямого действия вазопрессина на гладкомышечные клетки и опосредованного действия, вызванного увеличенной секрецией ренина. Рецепторы V2 локализованы в собирательных трубочках почек, плотном пятне и восходящем колене петли Генле и играют ключевую роль в процессах реабсорбции воды вследствие активации аквапоринов 2 типа, а также увеличивают процесс обратного захвата Na⁺ в собирательных трубочках [55]. Популяционное исследование PREVEND показало, что с помощью взаимодействия с рецепторами V2 вазопрессин участвует в экскреции альбумина с мочой, таким образом усиливая альбуминурию у пациентов с нормальной функцией почек [56].

В клинической практике определение концентрации вазопрессина затруднено, так как около 90% молекул данного вещества переносится тромбоцитами, остальные 10% представляют собой нестабильную фракцию, разрушающуюся в кровеносном русле [56]. Как правило, в клинических исследованиях оценивают уровень копептина, представляющего собой С-концевую часть предшественника вазопрессина [56]. Так, по данным Roussel R. и соавт. (2015), уровень копептина положительно коррелировал со степенью снижения функции почек и прогрессированием ХБП [57]. В то же время проведение сеансов гемодиализа у пациентов с тХБП не приводит к повышению концентрации вазопрессина и проявляется клинически снижением уровня артериального давления [58]. Особый интерес представляет определение концентрации копептина у пациентов после трансплантации почек. Так, Meijer E. и соавт. (2009) показали, что повышение уровня данного вещества коррелирует со снижением функции почечного трансплантата вне зависимости от исходной СКФ, возраста, пола и других известных факторов отторжения трансплантата [59]. Таким образом, в настоящее время появляется все больше данных, свидетельствующих о влиянии повышенной концентрации вазопрессина на прогрессирование ХБП.

В последние десятилетия разрабатывается новая группа препаратов — антагонисты рецепторов вазопрессина V1a или V2, которая, возможно, станет дополнительным средством для профилактики прогрессирования ХБП [56]. Дальнейшие исследования помогут выявить четкую связь между ХБП и вазопрессином.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ХБП — патологическое состояние, при котором по мере снижения функции почек отмечаются изменения содержания многочисленных гормонов, включая гормоны гипофиза. Данные нарушения становятся наиболее выраженными у пациентов с тХБП. Проведение трансплантации почек в большинстве случаев приводит к нормализации работы оси гипоталамус-гипофиз-периферические эндокринные железы. Изменения концентрации гормонов гипофиза у пациентов с тХБП суммированы в таблице.

По данным многочисленных исследований известно, что тХБП сопряжена с высоким риском смертности вследствие развития сложных патологических механизмов, которые могут усугубляться гормональными ­нарушениями. Изменения концентрации гормонов гипофиза при тХБП следует рассматривать как следствие снижения экскреторной, синтетической и регуляторной функций почек, однако данные нарушения отягощают функционирование организма и являются одними из наиболее важных проявлений уремического синдрома. Нормализация уровней гормонов у пациентов с тХБП, возможно, замедлит процесс снижения функции почек и приведет к уменьшению необходимости проведения ЗПТ и трансплантации почек, а также улучшит качество жизни данных больных. Совместная работа эндокринологов и нефрологов в диагностике гипофизарных нарушений и причин их развития с дальнейшей разработкой стратегии ведения пациентов может привести к снижению частоты осложнений и смертности пациентов с тХБП.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Работа выполнена по инициативе авторов без привлечения финансирования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с содержанием настоящей статьи.

Участие авторов. Маркова Т.Н. — проверка статьи, внесение коррективов, утверждение рукописи; Мищенко Н.К. — концепция и дизайн статьи, написание текста; Косова Е.В. — сбор и обработка материалов, написание текста. Все авторы одобрили финальную версию статьи перед публикацией, выразили согласие нести ответственность за все аспекты работы, подразумевающую надлежащее изучение и решение вопросов, связанных с точностью или добросовестностью любой части работы.