Особенности водно-электролитного баланса у лиц старшей возрастной групп

ВВЕДЕНИЕ

Нарушения водно-электролитного гомеостаза встречаются во всех областях клинической медицины и связаны со значительной заболеваемостью и смертностью, особенно среди лиц старше 75 лет [1]. По данным Роттердамского исследования из 776 человек старшей возрастной группы, 15% пациентов имели по крайней мере 1 нарушение электролитного баланса, при этом наиболее распространенными были гипонатриемия (7,7%) и гипернатриемия (3,4%) [2]. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), к старшей возрастной группе относятся люди пожилого (60–74 года), старческого (75–90 лет) возрастов и долгожители (старше 90 лет). В связи с этим исследование механизмов возрастных изменений регуляции водно-электролитного баланса является актуальной проблемой.

Процесс старения неминуемо ведет к изменениям в системе гомеостаза, участвующей в регуляции водно-­электролитного баланса. В норме эта система функционирует для поддержания состава жидкости и электролитов в пределах узкого референсного диапазона. Важными механизмами поддержания данного гомеостаза в организме человека являются взаимовлияние гормонов нейроэндокринной системы (антидиуретический гормон (АДГ, син. вазопрессин), апелин), ряда натрийуретических пептидов, гормонов надпочечников (альдостерон), а также восприятие чувства жажды, которое регулирует потребление жидкости, работу мочевыделительной системы, дополнительно координируемой еще и нейрональными влияниями.

Показано, что изменения, которые являются частью нормального старения, лежат в основе нарушений водно-электролитного баланса, что усугубляется наличием возраст-ассоциированных заболеваний, приемом лекарственных препаратов или рядом внешних факторов, таких как неполноценное питание и потребление жидкости.

В данном обзоре основное внимание уделено возрастным изменениям, влияющим на водно-электролитный гомеостаз, и клиническим последствиям, к которым эти изменения могут приводить.

ОБЕЗВОЖИВАНИЕ У ПОЖИЛЫХ ЛЮДЕЙ

Люди старческого возраста очень восприимчивы к обезвоживанию, которое является наиболее частой причиной почечной недостаточности и водно-электролитных нарушений [1]. Триггером обезвоживания может служить воздействие даже легких стрессов, таких как ограничение воды, лихорадка, инфекционное заболевание или диарея. Поскольку прием жидкости — единственный способ пополнить дефицит воды, а почки играют первостепенную роль в снижении дальнейших потерь жидкости, снижение чувства жажды и ухудшение концентрационной способности почек играют важную роль в предрасположенности пожилых людей к обезвоживанию.

Жажда может рассматриваться как защитный механизм организма в ответ на предполагаемый дефицит жидкости. Считается, что осморецепторные клетки локализованы в сосудистом органе терминальной пластинки и участках прилежащего переднего гипоталамуса вблизи передней стенки третьего желудочка мозга [3]. Когда эти клетки обезвожены, они задействуют нейронные цепи и активируют центральные системы секреции АДГ и жажды.

АДГ секретируется в крупноклеточных нейронах супраоптического и паравентрикулярного ядер гипоталамуса в ответ на активацию осморецепторов. Классические биологические функции АДГ осуществляет благодаря связыванию с вазопрессиновыми рецепторами 2 типа (AVP2R) на базолатеральной мембране главных клеток собирательных трубочек. АДГ увеличивает проницаемость для воды в собирательных трубочках, тем самым обеспечивая осмотическое равновесие между мочой и гипертоническим мозговым интерстицием. Конечным результатом этого процесса является повышение концентрации мочи и уменьшение ее объема (антидиурез) [4][5].

СИСТЕМА РЕГУЛЯЦИИ ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНОГО ОБМЕНА

Активация осморецепторов гипоталамической области, которая происходит при повышении осмотического давления крови более 280 мосм/л Н2О, а также волюморецепторов левого предсердия при уменьшении объема крови усиливает синтез АДГ cупраоптическим и паравентрикулярным ядрами гипоталамуса. АДГ, в свою очередь, усиливает реабсорбцию воды в канальцах нефронов [6].

Ишемия почек, активация рецепторов приводящих артериол нефрона при уменьшении почечного кровотока или кровопотере, а также натриевых рецепторов плотного пятна юкстагломерулярного комплекса при дефиците натрия усиливают синтез и высвобождение в кровь ренина и его активность. Образующийся под влиянием ренина ангиотензин II активно воздействует на почечную гемодинамику.

Ангиотензин II, активируя ангиотензиновые рецепторы 2 типа (AT2), действует как сосудосуживающее средство в междольковых артериях, а также в приносящей и выносящей клубочковых артериолах, с большим эффектом на выносящую. Эти действия повышают внутриклубочковое капиллярное давление. Преимущественная вазоконстрикция выносящей артериолы и повышение гидростатического давления в клубочках помогают сохранять скорость клубочковой фильтрации (СКФ) в состоянии активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, но мезангиальная, афферентная и системная вазоконстрикция снижают почечный кровоток и, как следствие, СКФ. Конечным результатом действия ангиотензина II является увеличение фильтрационной способности почек на фоне относительно небольшого снижения СКФ [7].

Не менее важным является действие ангиотензина II в канальцевом аппарате почек. Порядка 60–80% воды и растворенных веществ, отфильтрованных в клубочках, реабсорбируется в проксимальных канальцах, а ангио­тензин II оказывает прямое влияние на этот процесс. Принято считать, что ангиотензин II стимулирует транспорт натрия и воды в проксимальных канальцах почек [8]. Реабсорбция натрия (Na) и бикарбоната (HCO₃^–) осуществляется за счет люминального Na⁺/H⁺ (NHE3) и базолатерального Na⁺/HCO₃^– котранспортеров. Субнаномолярные концентрации ангиотензина II стимулируют оба этих обменника, что приводит к увеличению транспорта натрия и воды, а также к повышенной реабсорбции HCO₃. Кроме того, ангиотензин II стимулирует экспрессию H⁺/-АТФазы, Na⁺/K⁺-АТФазы и активирует котранспортер Na⁺/глюкозы, что приводит к увеличению абсорбции натрия, воды и бикарбоната [9][10].

Следует помнить, что основная часть опосредованных ренин-ангиотензин-альдостероновой системой (РААС) эффектов связана с действием альдостерона в дистальных извитых канальцах. Альдостерон стимулирует реабсорбцию натрия в дистальных отделах за счет своего воздействия как на cимпортер хлорида натрия, также известный как Na⁺/Cl^–-котранспортер (NCC), так и на эпителиальные натриевые каналы собирательных трубочек (ENaC) [11].

Уменьшение объема внеклеточной жидкости и ангиотензин II повышают активность центра жажды в гипоталамусе. Антидиуретическим и антинатрийуретическим механизмам противостоят диуретические и натрий­уретические. Главными действующими факторами их являются реномедуллярные почечные простагландины и атриопептиды [11].

Диуретический эффект опосредован снижением высвобождения АДГ с одновременным увеличением высвобождения предсердного натрийуретического пептида (ПНП). ПНП вырабатывается в клетках предсердий, он подавляет реабсорбцию натрия, повышает СКФ, снижает проницаемость собирательных трубочек почек для воды, способствуя диурезу и натрийурезу, ингибирует вазопрессорный ответ на ангиотензин II и эндотелин-1, снижает системное артериальное давление и частоту сердечных сокращений, секрецию АДГ, альдостерона и ренина [12]. Содержание ПНП в предсердиях и секреция его в кровь увеличиваются под влиянием приема избыточного количества воды и поваренной соли, растяжения предсердий, при повышении ­артериального ­давления, а также при стимуляции рецепторов AVP2R и α-адренорецепторов [12].

Свои функции ПНП осуществляет посредством сложных молекулярных механизмов. В почках ПНП связывается с рецептором натрийуретического пептида-А (NPR-A) и усиливает его гуанилатциклазную активность, тем самым увеличивая внутриклеточную выработку циклического гуанозинмонофосфата, способствуя натрий­урезу. Противодействуя эффектам РААС, в клубочковых капиллярах под влиянием ПНП увеличивается скорость фильтрации. По ходу нефрона натрийуретическое и диуретическое действие ПНП опосредовано ингибированием базолатеральной Na⁺/K⁺-АТФазы, снижением апикального переносчика натрия, калия и белковых органических катионов в проксимальных канальцах — Na⁺/K⁺/Cl^–-котранспортера. В собирательных трубочках ПНП снижает реабсорбцию натрия путем ингибирования катионных каналов, управляемых циклическими нуклеотидами, эпителиального натриевого канала и гетеромерного канала [12].

Данные механизмы функционируют постоянно и обеспечивают восстановление водно-электролитного гомео­стаза при кровопотере и обезвоживании, избытке воды в организме, а также при колебаниях осмотической концентрации внеклеточной жидкости. Изменения водного обмена обозначаются как положительный (накопление в организме избытка воды) или отрицательный (дефицит в организме воды) водный баланс. Если эффективность системы регуляции водного баланса недостаточна, развиваются различные варианты нарушений.

ИЗМЕНЕНИЯ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ ПОЧЕК ПРИ НОРМАЛЬНОМ СТАРЕНИИ

Нормальное старение сопровождается изменениями анатомии и функции почек (табл. 1). Почечная масса постепенно снижается от своего первоначального веса примерно 250–340 г у молодых людей до 180–200 г к возрасту 80–90 лет [13]. С возрастом количество гистологически здоровых клубочков уменьшается, а процент гиалинизированных и склерозированных — увеличивается [14]. Таким образом, происходит уменьшение эффективной фильтрующей поверхности почек, увеличение количества мезангиальных клеток, снижение количества эпителиальных клеток и утолщение базальной мембраны клубочков.

В рамках нормального процесса старения наблюдаются изменения в гемодинамике почек: сужается просвет междолевых и дуговых артерий, повышается извитость внутридольковых капилляров. В кортикальном слое почек происходит отложение гиалина в стенках артериол, что приводит к атрофии гладкомышечных клеток, облитерации просвета артериол и утрате клубочковых капилляров. В юкстамедуллярной области гломерулярный склероз может приводить к появлению анастомозов между афферентными и эфферентными артериолами. Однако приток крови к мозговому веществу почек сохраняется через прямые артерии и в старческом возрасте [15].

Анатомические изменения стареющей почки сопровождаются изменениями функции почек, несмотря на то, что прямая связь между анатомическими и функциональными изменениями не установлена, известно, что почечный кровоток снижается в ходе процесса старения примерно на 10% за каждое десятилетие после достижения юношеского возраста, так что к 90 годам почечный кровоток составляет примерно 300 мл/мин, что на 50% меньше, чем в 30-летнем возрасте. Снижение почечной перфузии наиболее выражено в корковом веществе почек с минимальным влиянием на мозговое вещество [16].

СКФ остается относительно стабильной до 30 лет, после чего снижается примерно на 0,7–0,9 мл/мин/1,73 м² в год. Последствием старения также является снижение не только выделительной, но и концентрационной функции, а также натрий-сберегающей способности почек [17]. Эти изменения снижают способность почек сохранять натрий и воду в условиях повышенных потерь и могут приводить к гиповолемии и обезвоживанию. С другой стороны, неспособность выделять избыточную жидкость приводит к тому, что люди старческого возраста подвержены риску водной интоксикации и гипонатриемии.

РОЛЬ ПОЧЕК В ПОДДЕРЖАНИИ ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНОГО БАЛАНСА

Реабсорбция воды из собирательных трубочек осуществляется благодаря созданию градиента концентрации (противотока) между интерстицием и канальцевым аппаратом почек. Градиент концентраций создается за счет накопления мочевины и ионов натрия в интерстициальной жидкости и сосудах почек (vasa recta). Формирование конечной мочи — довольно сложный процесс. Канальцевая моча сначала осмотически концентрируется в нисходящем отделе петли Генле, затем разбавляется в восходящем отделе петли Генле, прежде чем окончательно сконцентрироваться в собирательных трубочках [18] .

Когда два раствора разделены мембраной, которая проницаема для воды и непроницаема для растворенных веществ, вода перемещается через мембрану от раствора с меньшей концентрацией к раствору с большей концентрацией, пока оба раствора не достигнут равновесия. Это движение называется осмосом. Осмос не может продолжаться бесконечно — он прекращается, когда растворенные вещества по обе стороны мембраны имеют одинаковую осмотическую силу (осмотическое давление). Осмоляльность мочи в собирательных трубочках составляет приблизительно 60 мОсм/л, тогда как осмоляльность интерстициальной жидкости — приблизительно 1200 мОсм/л. АДГ приводит к активации каскада реакций с вовлечением цАМФ, что ведет к движению пузырьков с аквапорином-2 (AQP-2), являющимся транспортным белком для воды клеточной мембраны, и встраиванию этих пузырьков в апикальную мембрану клеток, обращенную в сторону первичной мочи, что способствует увеличению проницаемости собирательных трубочек для воды, натрия и мочевины, тем самым обеспечивая осмотическое равновесие между канальцевой мочой и интерстицием почек. Конечным результатом этого процесса является извлечение воды из канальцевой мочи, что приводит к повышению ее концентрации и уменьшению объема (антидиурез). Самым активным осмолем в собирательных трубочках является мочевина, создающая концентрационный градиент в медуллярном интерстиции почек для обеспечения антидиуретического действия в собирательных трубочках. Важность роли мочевины в механизме концентрации мочи была подтверждена дефектами концентрации мочи в различных мышиных моделях с нокаутированными переносчиками мочевины [19].

АДГ увеличивает фосфорилирование и накопление транспортеров мочевины (UT-A1, UT-A3) в апикальной мембране и тем самым активирует эти транспортеры. Важно отметить, что собирательные трубочки мозгового слоя почек являются единственным участком, в котором под действием АДГ увеличивается проницаемость для мочевины, а не для воды, как в остальных частях собирательных трубочек, тем самым повышается концентрационный градиент [20].

Иннервация почек также вносит большой вклад в поддержание осмоляльности крови. Осмоляльность внеклеточной жидкости практически всецело принадлежит натрию, поэтому даже минимальные изменения его концентрации приводят к существенным электролитно-метаболическим сдвигам внутри клетки, перемещению воды через клеточную мембрану в сторону градиента концентраций и изменению объема клеток. Почки интенсивно иннервированы симпатическими нейронами, которые способны напрямую повышать канальцевую реабсорбцию натрия. Симпатическая активация также может повышать секрецию ренина и кровоснабжение почек, что косвенно способствует реабсорбции натрия. Было показано, что активация дофаминовых рецепторов, обнаруживаемых по ходу почечных трубочек и почечных сосудов, приводит к натрийурезу, диурезу и расширению почечных сосудов [21].

В почечном клубочке ангиотензин II, норадреналин и эндотелин приводят к сокращению артериол, тогда как простагландины I и E, брадикинин, ANP и дофамин оказывают сосудорасширяющее действие. В почечных трубочках ангиотензин II, норадреналин, гормон роста и инсулин стимулируют реабсорбцию натрия, тогда как дофамин и паратиреоидный гормон ее подавляют. В петле Генле катехоламины стимулируют реабсорбцию натрия, тогда как простагландин Е способствует натрийурезу [21].

ВОЗРАСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ РЕГУЛЯЦИИ ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНОГО ОБМЕНА У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ

Нарушение выведения воды почками в пожилом возрасте

Способность выводить воду из организма определяется такими факторами, как адекватная доставка растворенного вещества в область разведения (почечная перфузия и СКФ), функционально интактный дистальный участок разведения (дистальный каналец и восходящая часть петли Генле) и подавление АДГ во избежание реабсорбции воды в собирательных трубочках [22]. Почки пожилых людей в меньшей степени способны разбавлять мочу и выводить воду. Наиболее важным фактором в данном процессе является возрастное снижение СКФ [17].

Согласно литературным данным, у пожилых людей высвобождение эндогенного АДГ в ответ на тесты с осмотической стимуляцией, например инфузию гипертонического раствора или 24-часовую депривацию воды, является аномально высоким, что свидетельствует о повышенной чувствительности осморецепторов гипоталамуса к повышению осмоляльности крови [23][24]. Обычно повышение осмоляльности плазмы всего на 1–2% является достаточным для увеличения концентрации АДГ в плазме до 1 пг/мл. Следует отметить, что существует осмотический порог высвобождения АДГ для любого человека, и этот чувствительный механизм помогает поддерживать осмоляльность плазмы в диапазоне от 275 до 295 мОсм/кг H₂O. АДГ взаимодействует с собственным рецептором AVP2R, который экспрессируется в собирательных трубочках почек.

Возрастных дегенеративных изменений ядер, в которых продуцируется АДГ, по-видимому, не наблюдается. Нет никаких признаков разрушения клеток, уменьшения количества нейронов или потери разветвления дендритов, что часто обнаруживается в других отделах стареющего мозга. Более того, количество нейросекреторного материала в данных ядрах не отличается по количеству от такового у более молодых субъектов [25]. С другой стороны, у пожилых людей снижена чувствительность почечных канальцев к действию АДГ. Исследование, проведенное Catudioc-Vallero J. и соавт. на крысах в возрасте 8–9 мес, показало, что хроническое воздействие на почки повышенного содержания АДГ приводит к снижению чувствительности почек к гормону, возможно, за счет подавления экспрессии AVP2R и передачи внутриклеточных сигналов [26].

Изменение баланса натрия в старческом возрасте

В норме стареющая почка без приобретенного заболевания способна адекватно регулировать уровень натрия в крови. Возраст-ассоциированное снижение почечного кровотока и СКФ способствует пассивной реабсорбции жидкости, что увеличивает риск водной интоксикации и гипонатриемии. В целом способность стареющей почки эффективно реабсорбировать натрий снижена. Факторы, связанные с этим явлением, включают влияние возраста на снижение количества функционирующих нефронов, уровня ренина, альдостерона [27].

У пациентов старческого возраста реабсорбция натрия в проксимальных канальцах соответствует таковой в молодом возрасте, но заметно снижена способность к реабсорбции натрия в восходящем отделе петли Генле. Это приводит к увеличению количества натрия, доставляемого в дистальные сегменты, и к снижению способности создания градиента концентрации в интерстиции мозгового вещества. Результатом данных изменений является снижение способности концентрировать мочу в пожилом возрасте [28].

Возрастные изменения в РААС

Активность РААС существенно изменяется с возрастом, что обусловлено не только фактором старения, но и применением большого количества лекарственных средств, оказывающих непосредственное влияние на различные звенья данной системы.

A. Fernández-Atucha и соавт. [29] обнаружили, что у пожилых мужчин активность ангиотензинпревращающего фермента в сыворотке крови ниже, чем у молодых мужчин. Доказано, что здоровые пожилые люди в возрасте 62–70 лет имеют более низкую концентрацию альдостерона и активность ренина в плазме [27]. Снижение концентрации альдостерона, по-видимому, является прямым результатом снижения активности ренина плазмы, а не возрастных изменений в надпочечниках, поскольку синтез альдостерона и кортизола на фоне инфузии адренокортикотропного гормона у пожилых людей остается неизменным.

КЛИНИЧЕСКИ ЗНАЧИМЫЕ НАРУШЕНИЯ ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНОГО ОБМЕНА У ЛЮДЕЙ СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

Наиболее распространенными и клинически значимыми нарушениями водно-электролитного обмена у людей старческого возраста являются гипонатриемия и гипернатриемия.

Гипонатриемия

Гипонатриемия, определяемая как уровень Na в сыворотке <135 ммоль/л, является наиболее частым нарушением электролитного баланса у людей в старческом возрасте [30]. M. Miller и соавт., исследовавшие 405 амбулаторных пациентов старческого возраста, средний возраст которых составил 78 лет, сообщили о 11% случаев гипонатриемии [31]. В другом наблюдательном исследовании этих же авторов [32] обнаружено, что частота гипонатриемии была в 2 раза выше и составила порядка 22% среди пациентов старческого возраста, проживающих в учреждениях длительного ухода. В литературе также представлены данные о том, что среди госпитализированных пациентов старческого возраста гипонатриемия может возникать еще чаще. В исследовании M.Y. Rao и соавт. показано, что у 518 (36%) из 1440 пациентов старше 74 лет, поступивших в отделение интенсивной терапии в течение 18 мес, уровень натрия в сыворотке крови был <135 ммоль/л, а у 100 (6,9%) пациентов — <125 ммоль/л [33].

Гипонатриемия отражает дисбаланс между уровнями воды и натрия в плазме. Риск развития гипонатриемии значительно выше у пациентов старческого возраста из-за нарушения физиологической регуляции водно-­электролитного баланса, повышенной распространенности заболеваний, вызывающих гипонатриемию, и полипрагмазии [34].

Факторы риска гипонатриемии делятся на следующие категории.

1. Повышение потребления свободной воды.
2. Снижение потребления электролитов.
3. Снижение способности выводить воду.
4. Истощение запасов натрия.

Ограниченная диета по потреблению натрия у лиц старшего возраста (например, диета «тосты и чай») может сама по себе приводить к развитию гипонатриемии. Этот тип гипонатриемии может возникнуть у людей старческого возраста со сниженной СКФ, которые придерживаются диеты с низким содержанием соли и белка, но при этом пьют большое количество воды. В этих случаях наблюдаются уменьшение фильтрата в канальцевом аппарате почек из-за сниженной СКФ и, возможно, хронического абсолютного дефицита натрия, а также повышение реабсорбции воды в связи с ограниченной скоростью экскреции осмолей (Na, мочевины); таким образом, когда потребление воды превышает способность почек экскретировать воду, возникает гипонатриемия [35].

Состояния, связанные со снижением способности выводить воду у пациентов старческих возрастных групп, представлены в таблице 2.

Согласно литературным данным, среди людей старческого возраста СНСАДГ является наиболее частой причиной гипонатриемии, а от 26 до 60% случаев СНСАДГ имеют идиопатическую природу [36].

Гипонатриемия у людей старшей возрастной группы связана со снижением нейрокогнитивных функций, нестабильностью походки, падениями, частыми переломами костей, развитием остеопороза, частотой повторных госпитализаций, потребностью в длительном уходе и высокой смертностью [37][38].

Тяжелая/выраженная гипонатриемия (менее 125 ммоль/л) может привести к смерти вследствие вклинения миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие, вызванного отеком головного мозга. В норме церебральная атрофия защищает людей старческого возраста от развития такого вклинения, поскольку в черепе остается «больше места». Однако наличие внутричерепного кровоизлияния или опухоли может подвергать пациентов старших возрастных групп высокому риску развития отека головного мозга. Кроме того, гипоксия, наиболее важный фактор риска смерти у пациентов с выраженной гипонатриемией, нередко встречается у данной группы пациентов. Легкая гипонатриемия может вызвать анорексию, а пациенты с гипонатриемией в гериатрическом отделении демонстрируют значительно более низкую приверженность к питанию, чем пациенты с эунатриемией [39].

B. Renneboog и соавт. обнаружили, что пациенты с легкой/умеренной хронической «асимптоматической» гипонатриемией имеют низкие показатели при оценке когнитивных функций, таких как повседневная активность, тест на оценку психического состояния, шкала гериатрической депрессии, тест на подвижность и т.д., по сравнению с пациентами, у которых отмечалась эунатриемия. В этом же исследовании показано, что у «бессимптомных» пациентов с гипонатриемией вероятность падения была в 67 раз выше, чем у пациентов с нормонатриемией. Показательным является также то, что нестабильность походки улучшалась при коррекции гипонатриемии [40][41].

Несколько исследований показали повышенную частоту переломов у пациентов с гипонатриемией, следовательно, можно рассмотреть вопрос целесообразности оценки уровня натрия в сыворотке крови у людей старческого возраста с переломами и/или неустойчивой походкой [42]. J.G. Verbalis и соавт. продемонстрировали на крысиной модели, как хроническая гипонатриемия может приводить к увеличению количества остеокластов и потере костной массы [43]. По данным американской национальной программы социального исследования (NHANES III), умеренная гипонатриемия у пациентов старческого возраста связана с риском развития остеопороза. Риск переломов повышен у пациентов с гипонатрие­мией [44] из-за высокой частоты спонтанных падений и, возможно, из-за вызванного гипонатриемией остеопороза. Согласно данным R. Tolouian и соавт., у пациентов с переломом шейки бедра после случайного падения вероятность наличия гипонатриемии в 4,8 раза выше по сравнению с контрольной группой [45]. Эти данные, безусловно, подтверждают высокую социальную значимость диснатриемии в пожилом и старческом возрасте.

Гипонатриемия может быть разделена на следующие категории: эуволемическая, гиповолемическая, гиперволемическая.

Как указывалось ранее, СНСАДГ является наиболее частой причиной гипонатриемии у людей старческого возраста и по определению связан с эуволемической гипонатриемией. Гипотиреоз редко вызывает гипонатриемию, но в тяжелых случаях, таких как микседема, может привести к снижению сердечного выброса и СКФ, что повышает секрецию вазопрессина и нарушает возможности почек выводить свободную воду [46].

Гиперволемическую гипонатриемию можно наблюдать у пациентов с застойной сердечной недостаточностью, циррозом печени и почечной недостаточностью, а также при приеме избыточного количества воды [46].

Гиповолемическая гипонатриемия может быть вызвана плохо контролируемым или невыявленным сахарным диабетом, первичной надпочечниковой недостаточностью, синдромом церебральной потери соли, диареей, рвотой и применением диуретиков. При вторичной надпочечниковой недостаточности снижение уровня кортизола приводит к отсутствию подавления вазопрессина с последующим нарушением экскреции свободной воды, тогда как при первичной надпочечниковой недостаточности снижение уровня альдостерона приводит к потере натрия почками [47].

Прием тиазидных диуретиков является ведущей причиной гиповолемической гипонатриемии. Гипонатриемия, индуцированная тиазидами, представляет собой серьезный побочный эффект лечения этими препаратами, и наблюдается очень часто — до 1 случая на 7 пациентов, получающих тиазидные диуретики [48]. Препараты данной группы усиливают диурез, нарушая реабсорбцию натрия за счет блокады Na⁺/Cl^--котранспортера (SLC12A3) в проксимальном сегменте дистального извитого канальца. Когда канал Na⁺/Cl^- заблокирован, сниженные уровни натрия, проникающего через люминальную мембрану, угнетают действие Na⁺/K⁺-насоса, уменьшая прохождение Na и воды в интерстиций [49]. Cокращение внеклеточного объема жидкости стимулирует барорегулируемую секрецию АДГ, которая приводит к максимальной реабсорбции воды, что требует существенной потери натрия и массы тела. Было бы разумно предположить, что тиазиды непосредственно индуцируют высвобождение АДГ или усиливают реакцию собирательных трубочек на циркулирующий АДГ. По-видимому, существует индивидуальная восприимчивость к этим эффектам, поскольку гипонатриемия возникает не у всех пациентов и обычно рецидивирует при повторном введении препаратов.

В большинстве случаев гипонатриемия развивается вскоре после начала приема препарата, хотя может произойти и на более позднем этапе лечения. Этот побочный эффект может сохраняться в течение месяца после прекращения приема препарата, но, как правило, быстро регрессирует после прекращения приема тиазидных диуретиков [48].

Гипонатриемия может возникать также вследствие прямых почечных потерь натрия — с неадекватным натрийурезом. Развившаяся в результате этого гиповолемия стимулирует соответствующее неосмотическое высвобождение вазопрессина, что приводит к снижению выделения воды почками, но не может компенсировать потерянный объем жидкости и натрия с мочой. Это может быть следствием заболеваний почек, таких как кистозная болезнь почек, анальгетическая нефропатия, хронический пиелонефрит и обструктивная уропатия.

Лечение гипонатриемии

Лечение людей старших возрастных групп с гипонатриемией должно быть направлено на устранение основной причины с учетом остроты, тяжести и степени гипонатриемии у соответствующего пациента. Введение внутривенного физиологического раствора (0,9%) обычно является основным методом лечения гиповолемической гипонатриемии.

У пациентов с эуволемической гипонатриемией тактикой лечения может являться ограничение жидкости в зависимости от тяжести симптомов, остроты и степени гипонатриемии. Цель лечения гипонатриемии — выделение мочи на 500 мл больше, чем прием жидкости внутрь. Однако это относительно сложно реализовать на практике. Предикторами вероятной неэффективности ограничения жидкости являются высокая осмоляльность мочи (>500 мОсм/кг H₂O), объем суточной мочи менее 1500 мл в сутки, снижение концентрации натрия в сыворотке менее 2 ммоль/л/сут в течение 24–48 ч ограничения жидкости менее 1000 мл/сут [50].

При неэффективности ограничения жидкости используют введение 3% гипертонического раствора. У лиц с тяжелыми симптомами и/или концентрацией Na в сыворотке <120 ммоль/л рекомендуется быстрое болюсное вливание 100–150 мл гипертонического 3% раствора в течение 10–20 мин, что обычно приводит к повышению уровня натрия в сыворотке крови более чем на 3–4 ммоль/л. Повышение сывороточного Na от 4 до 8 ммоль/л и не более 10 ммоль/л в течение первых 24 ч или у пациентов с высоким риском синдрома осмотической демиелинизации от 4 до 6 ммоль/л в день является безопасным для пациента. Есть также данные о введении гипертонического раствора вместе с десмопрессином или коррекции чрезмерного (выше желаемого) содержания натрия в крови с помощью десмопрессина с одновременным введением 5% декстрозы, растворенной в воде, что применяется для управления скоростью коррекции натрия в крови [51].

Гипернатриемия

Распространенность гипернатриемии заметно увеличивается с возрастом. Основной физиологической реакцией организма на гипернатриемию является усиление жажды. Однако у людей старческого возраста восприятие жажды снижено. Это может быть связано с ослаблением когнитивных функций, приемом различных лекарственных препаратов или возрастным поражением гипоталамуса, например, вследствие поражения мелких сосудов. Происходит также снижение секреции ангиотензина II, что играет важную роль в развитии гипернатриемии [27]. Кроме того, способность почек выводить натрий значительно уменьшается из-за сниженной чувствительности к вазопрессину на уровне канальцевых рецепторов и снижения концентрационного градиента в мозговом веществе почек [52].

N.A. Snyder и соавт. проанализировали данные 120 и 137 госпитализированных в стационар пациентов и обнаружили, что уровень натрия в сыворотке >145 ммоль/л отмечался у 1,5% пациентов, получавших неотложную помощь в стационаре, и у 0,6% пациентов, получавших плановое стационарное лечение. В другом ретроспективном исследовании, включавшем 15 187 пациентов, 162 (1,1%) пациента были старше 60 лет, при этом у 57% развилась гипернатриемия во время госпитализации, а у остальных 43% — гипернатриемия была зарегистрирована при поступлении [53].

К факторам риска развития гипернатриемии относят повышенную потерю воды и снижение ее потребления. Развитие гипернатриемии вследствие повышенного потребления соли в целом является казуистикой. Этиология повышенной потери воды включает: осмотический диурез (вызванный диуретиками или глюкозурией), некомпенсированный несахарный диабет (абсолютный дефицит или резистентность к вазопрессину) [54], возрастное нарушение концентрационной способности почек, резистентность к действию вазопрессина (возрастная и приобретенная (например, лекарственные препараты)), заболевание почечных канальцев, осмотическая диарея, рвота, неощутимая потеря жидкости с чрезмерным потоотделением или тахипноэ.

Причины снижения потребления воды включают нарушение восприятия жажды и когнитивных функций у людей старческого возраста или инвалидизацию пациентов, обеспечивающую доступ к жидкости. Неадекватное потребление жидкости, как правило, наблюдается у ослабленных людей или вторично по отношению к инсульту, депрессии или слабоумию [53].

Гипернатриемия у людей старческого возраста может быть бессимптомной, поскольку классические симптомы обезвоживания, такие как жажда, часто отсутствуют [55]. Клинические проявления гипернатриемии включают снижение тургора кожи, сухость слизистых оболочек полости рта и изменение сознания.

Смертность от гипернатриемии у пациентов старческого возраста довольно высока, увеличиваясь с повышением тяжести гипернатриемии. Снижение когнитивных функций при поступлении является основным прогностическим фактором смертности пациентов [56]. Гипернатриемию следует корректировать увеличением потребления жидкости. В зависимости от самочувствия пациента, факта наличия/отсутствия у него сахарного диабета может потребоваться внутривенное введение 5% раствора декстрозы или энтеральное введение воды. Однако смертность тем выше, чем больше скорость замещения жидкости. Поэтому, как правило, рекомендуется постепенно корректировать гипернатриемию в течение не менее 48 ч со скоростью, не превышающей 12 ммоль/л/день [56]. Главной же задачей является устранение основных причин возникновения гипернатриемии с целью предотвращения рецидива. В некоторых случаях, например при очень тяжелой деменции, это может оказаться невозможным, и следует рассмотреть паллиативный подход в ведении пациента.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Водно-электролитные нарушения среди лиц старшей возрастной группы в клинической практике встречаются чаще, чем у молодых. Понимание физиологических и патологических механизмов, лежащих в основе предрасположенности к водно-электролитным нарушениям, может помочь клиницистам свести до минимума связанные с данными состояниями заболеваемость и смертность.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Работа выполнена по инициативе авторов без привлечения финансирования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Участие авторов. Все авторы одобрили финальную версию статьи перед публикацией, выразили согласие нести ответственность за все аспекты работы, подразумевающую надлежащее изучение и решение вопросов, связанных с точностью или добросовестностью любой части работы.