Связь между исходом лечения и возрастом у пациентов с туберкулезом и сахарным диабетом: популяционный анализ

ОБОСНОВАНИЕ

Республика Казахстан (РК) является одной из стран Европейского региона ВОЗ, которая определила борьбу с туберкулезом (ТБ) в качестве ключевого приоритета здравоохранения, поскольку Казахстан входит в число 30 стран мира с самым высоким бременем ТБ с множественной лекарственной устойчивостью [1]. Индивидуальные риски, такие как возраст, пол, курение, сахарный диабет (СД), статус вируса иммунодефицита человека, пребывание в местах заключения и статус мигранта, были связаны с ТБ [2]. Также после распада Советского Союза нестабильная экономическая ситуация имела свое влияние на здоровье населения. В период с 2007 по 2016 гг. в Казахстане отмечалось устойчивое снижение частоты распространения ТБ на 6% в год.

Бремя СД растет во всем мире, и на 2020 г., по оценкам Международной федерации диабета (International diabetes federation), около 463 млн человек живут с диабетом, что примерно составляет около 8,9% от общей численности населения мира [3].

Считается, что только в Казахстане число больных диабетом превышает 300 000, и в это число входят только пациенты, которым врачи поставили прямой диагноз. При этом существуют серьезные проблемы из-за нехватки квалифицированных специалистов по диабету, а это означает, что диабет часто лечится на поздних, а не на ранних стадиях заболевания. Эти недостатки привели к увеличению числа больных СД в Казахстане, СД в настоящее время является четвертым по распространенности заболеванием в стране и представляет собой растущую проблему общественного здравоохранения, которая влияет не только на здоровье человека, но и на систему здравоохранения в целом, а также на мировую экономику [4].

Для людей с СД ТБ может считаться одним из важных факторов риска — пациенты с СД имеют в 2,5 раза более высокий риск заболеть ТБ [5–7]. Таким образом, коморбидность повышает процент рецидива и летальных исходов. Данную ситуацию сегодня в мире называют коэпидемией СД и ТБ.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Данная работа была направлена на выявление корреляции между возрастом и исходом лечения у пациентов с ТБ, имеющих СД как сопутствующее заболевание. Проведен анализ эпидемиологических данных за 3-летний период с 2017 гпо 2019 г. по следующим критериям: распределение по возрастной структуре, полу, месту жительства; локализации туберкулеза: легочный, внелегочный или сочетанный (легочный с внелегочным).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Место и время проведения исследования

Место проведения. РГП на ПХВ «Национальный научный центр фтизиопульмонологии РК» МЗ РК, г. Алматы, Республика Казахстан.

Время исследования. Период с 2017 по 2019 г.

Изучаемые популяции (одна или несколько)

Популяция: одна.

Критерии включения: подтвержденный ТБ и сопутствующий диагноз СД.

Критерии исключения: отсутствие СД.

Способ формирования выборки из изучаемой популяции (или нескольких выборок из нескольких изучаемых популяций)

Сплошной.

Дизайн исследования

Одноцентровое одномоментное ретроспективное исследование.

Методы

Использованы ретроспективные данные о пациентах из информационной системы «Национальный регистр больных туберкулезом (НРБТ)» за период с 2017 по 2019 г. Для проведения статистического анализа использовался кросс-секционный метод исследования.

В НРБТ в изучаемые годы состояли под наблюдением 43 807 пациентов с подтвержденным диагнозом ТБ. В базу входят данные из 14 областей и 3 городов республиканского значения. Основным фильтром для отбора было наличие сопутствующего диагноза СД. Всего было отмечено 2115 пациентов с коморбидностью СД и ТБ. Поэтапный метод исследования показан на рисунке 1.

Статистический анализ

Статистическая обработка данных проводилась с использованием программного обеспечения Statistica 13.3 и Microsoft Office Excel 2010. Статистическая значимость, корреляция переменных оценивались с помощью критерия Пирсона χ² (хи квадрат). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез — p<0,05.

Этическая экспертиза

1. Официальное наименование этического комитета: Общественное объединение «Ассоциация биоэтики и медицинского права».
2. Заключение. Данное исследование позволит провести общий анализ распространенности сахарного диабета среди больных туберкулезом впервые в Республике Казахстан, что имеет социальную значимость через изучение эпидемиологии. Ретроспективный анализ данных будет запланирован с соблюдением этических принципов проведения данного вида исследования. Этических нарушений не выявлено.
3. Заключение эксперта: рекомендовать исследование к одобрению.
4. Номер протокола: №48 от 22.11.2022 г.
5. Дата его подписания: 22.11.2022 г.

ОЖИДАЕМЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

За три года в РК отмечается снижение заболеваемости ТБ, при этом количество пациентов с СД растет с каждым годом (табл. 1).

В 2017 г. было зарегистрировано 17 700 случаев подтвержденного ТБ, из них 4% составляли пациенты с СД, т.е. 708 пациентов. В 2018 г. отмечается снижение заболеваемости ТБ на 21,7%, и количество больных ТБ составило 14 020 человек. Снизилось также количество пациентов с СД и ТБ с 708 до 694. В 2019 г. количество больных ТБ составило 14 320 человек, из них 713 пациентов имели СД (5%).

Результаты проведенного нами анализа позволяют сделать следующие выводы, представляющие интерес для нашего исследования: высокая распространенность заболеваемости ТБ с сопутствующим диагнозом СД встречается в возрастной категории от 45 до 64 лет. К данной категории относятся 1193 больных (56,1% от общего количества). Возрастная категория старше 65 лет составила 22,7%, люди в возрасте от 25 до 44 лет составляли 19,0%. Средний возраст всех исследуемых пациентов с СД составил 54,7±13,4 года. Данные по возрастным категориям исследуемых показаны на рисунке 2.

Чаще всего коморбидность СД и ТБ встречалась среди мужчин. В 2017 г. мужчин было 414, а женщин — 294, в следующем, 2018 г.: мужчин — 408, женщин — 286. В 2019 г. аналогичная ситуация сохранялась, мужчин было 424 человека, женщин — 289. Таким образом, мужчин с сочетанным диагнозом ТБ и СД в среднем было на 30,2% выше, чем женщин.

Анализируя данные пациентов, было выявлено, что большее количество заболевших проживали в городе. В 2017 г. пациенты с городским местом жительства опережали по количеству на 31,6% пациентов с сельским местом жительства (город — 425, село — 283), в 2018 г. была отмечена разница в 30,6% (город — 411, село — 283), а в 2019 г. разница составляла 34,6% (город — 436, село — 277).

В изучаемый период у превалирующего большинства пациентов с СД (95,8–96,6%) отмечалась легочная форма ТБ. У остальных пациентов (3,2–3,8%) диагностировалась внелегочная форма ТБ. Сочетанная форма ТБ, т.е. легочная в сочетании с внелегочной, выявлялась редко: в 2017 г. — 1, в 2018 г. — 4 и в 2019 г. — 3 случая.

Конечным этапом исследования было определение исходов лечения у пациентов с СД и ТБ. Изучаемым периодом были 2017 и 2018 гг.

Анализируя результаты 2017 г., хочется отметить низкую эффективность лечения больных с коморбидностью. Вылеченные составляют 43,7% от общего количества диагностированных, из 708 больных с сочетанным диагнозом ТБ и СД 310 вылечились полностью от ТБ. Лечение завершили 207 больных (29,3%), переведенных пациентов было 57 (8,1%). У 6,3% пациентов, т.е. у 45, зарегистрирована неудача лечения, нарушение режима отмечено у 8 (1,1%), летальный исход зафиксирован у 81 (11,4%) пациента.

В 2018 г. больше было пациентов из категории «завершившие лечение», из 694 пациентов — 326 (47,1%). Вылеченных, по сравнению с прошлым годом, было меньше, они составили лишь 31,4% от общего числа пациентов за 2018 г. (218 пациентов). Переведенных пациентов было 40 (5,8%), неудача лечения отмечалась у 33 (4,7%), нарушение режима — 9 (1,3%) больных. В 2018 г. умерли 68 пациентов (9,8%), что на 1,6% ниже по сравнению с 2017 г.

ОБСУЖДЕНИЕ

Распространенность СД среди больных ТБ в данном исследовании за 2017–2019 гг. в среднем составила 4,6%, т.е. в 2017 г. — 4%, 2018 г. — 5% и 2019 г. — также 5%.

В систематическом обзоре, опубликованном в 2017 г., сообщается, что общая глобальная медианная распространенность СД среди пациентов с ТБ составляет 16% (IQR 9,0–25,3%) [8][9]. Самый низкий показатель был выявлен в Республике Бенин — 1,9%, а самый высокий — на Маршалловых островах (остров Эбай), где распространенность оценивалась до 45% [10][11], вышеуказанные данные за 2014 и 2015 гг.

В азиатских странах общая медианная распространенность СД среди пациентов с ТБ оценивается в 17% (IQR 11,4–25,8%) [12][13]. Таким образом, можно сделать вывод, что в Казахстане уровень коморбидности СД с ТБ держится на уровне ниже среднего.

Во многих исследованиях также регистрировалась более высокая распространенность СД среди мужчин по сравнению с женщинами [11]. В нашем исследовании мужчин было на 30,3% больше (всего: мужчин — 1246, женщин — 869). Одной из причин этого может быть более высокая частота таких привычек, как курение и употребление алкоголя среди мужчин. Тем не менее многомерный анализ не мог показать значительную связь [11].

Основной целью исследования, как упоминалось выше, было выявление связи между исходом и возрастом лечащихся. Было доказано, что возраст является значительным фактором риска, который также отмечается многими другими исследователями [11–15]. Отмечается положительная корреляция между возрастом и исходом лечения пациентов с ТБ. Смертность была выше у представителей возрастных групп старше 45 лет — OR (95% CI) 0,213 (0,019–2,362), p — 0,0000015 (p<0,05). Результаты статистических данных по всем возрастным группам и исходам представлены на рис. 3.

Основной причиной неблагоприятного исхода может являться снижение иммунного статуса, одного из факторов риска как для ТБ, так и для СД. По результатам статистических расчетов сделан вывод, что тип ТБ также может иметь влияние на исход лечения — OR (95% CI) 0,822 (0,404–1,670), p — 0,00001 (p<0,05) (табл. 2).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Наше исследование носило несколько ограничений. Во-первых, наблюдение было относительно коротким, особенно для цикла данных по исследованию распространенности СД среди ТБ, по этой причине общая медиана, возможно, будет некорректна. Мы указываем лишь среднее число за последние 3 года (2017–2019 гг.). Во-вторых, в свидетельстве о смерти была зарегистрирована только одна отмеченная причина — СД, хотя стоит учитывать и другие заболевания, такие как заболевания сердечно-сосудистой системы, острые нарушения мозгового кровообращения и т.д.

При этом проведенная работа имеет и сильную сторону — в РК впервые проведен общий анализ распространенности СД среди больных ТБ.

В результате исследования за 2017–2019 гг. был получен материал, анализ которого позволил заключить, что исход лечения в виде смертности прямо пропорционален возрасту пациента. Т.е. у представителей старших возрастных групп вероятность смертности выше, чем у молодых пациентов.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источники финансирования. Работа выполнена по инициативе авторов без привлечения финансирования.

Конфликт интересов. Все авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Участие авторов. Все авторы одобрили финальную версию статьи перед публикацией, выразили согласие нести ответственность за все аспекты работы, подразумевающую надлежащее изучение и решение вопросов, связанных с точностью или добросовестностью любой части работы.