Синдром первичной резистентности к глюкокортикоидам: сложности диагностики (клинический случай и краткий обзор)

АКТУАЛЬНОСТЬ

Синдром первичной резистентности к глюкокортикоидам (OMIM 615962) характеризуется высоким уровнем кортизола и АКТГ крови в отсутствие характерных кушингоидных черт. При этом могут возникать гипертония, гиперандрогенемия, гипокалиемия, гипогликемия. Каждое проявление синдрома само по себе неспецифично. Когда же резистентность парциальная и клиническая картина стерта, заподозрить и диагностировать это заболевание еще сложнее. При синдроме выявляется гетерозиготная мутация в гене, кодирующем рецептор к ГК (рГК), — NR3C1. Вероятно, это не единственная причина нечувствительности органов-мишеней к ГК. Мы приводим клинический случай, в котором клинико-лабораторные данные соответствовали первичной резистентности к ГК, но мутации в NR3C1 выявлено не было. Для подтверждения нечувствительности к ГК были использованы функциональные методы исследования. Это первое описание подобного случая в России.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследование уровня АКТГ, кортизола, общего тестостерона: иммуноферментный анализ периферической крови.

Исследование уровня ФСГ, ЛГ, эстрадиола, общего тестостерона, АКТГ, АТ к р.ТТГ, ТТГ, свТ3, свТ4, АТ-ТПО, кортизола суточной мочи: хемилюминесцентный иммуноанализ.

Исследование уровня кортизола, АТ к р.ТТГ: электрохемилюминесцентный анализ периферической крови.

Исследование спектра стероидных гормонов и их предшественников: мультистероидный анализ периферической крови.

Молекулярно-генетическое исследование гена NR3C1: полное секвенирование гена по Сэнгеру.

Исследование взаимодействия рГК с кортизолом и дексаметазоном в лимфоцитах периферической крови: радионуклидный анализ в лаборатории нуклеиновых кислот Института молекулярной биологии РАН. Используя меченные тритием кортизол и дексаметазон (3Н-кортизол и 3Н-дексаметазон соответственно), были определены параметры глюкокортикоидной рецепторной системы (аффинность и концентрация рецепторов глюкокортикоидов в клетках), проведено сравнительное исследование взаимодействия природного кортизола и синтетического препарата дексаметазона с рецепторами глюкокортикоидов, изучено комплексообразование ГК с ядрами клеток, определено соотношение между количеством активированной (трансформированной) и неактивной форм цитозольных гормон-рецепторных комплексов (ГРК) на основе измерения доли ядерных рГК от общего пула рецепторов глюкокортикоидов в клетках. Аффинность и концентрация рецепторов глюкокортикоидов в клетках проводилась на цельных лимфоцитах. Для оценки внутриядерного связывания высокомеченных синтетических глюкокортикоидов лимфоциты подвергали гипоосмотическому лизису, затем с помощью дифференциального центрифугирования получали ядра лимфоцитов, в которых измеряли содержание гормон-рецепторных комплексов.

ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ И РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Пациентка — девушка 18 лет, наблюдавшаяся в ФГБУ НМИЦ эндокринологии в течение трех лет.

Пациентка была впервые направлена в ФГБУ НМИЦ эндокринологии в возрасте 15 лет с подозрением на болезнь Иценко-Кушинга. Диагноз заподозрили по месту жительства при обследовании по поводу опсоменореи. С момента менархе в 11 лет продолжительность менструального цикла варьировалась от 30 до 90 дней. Также девушку беспокоила угревая сыпь и избыточный рост волос на теле. Угревая сыпь появилась в 5 лет, а темные волосы на руках, ногах и спине — в 11 лет. Было выявлено повышение утреннего кортизола крови до 2152,9 нмоль/л на фоне высоко-нормального уровня АКТГ крови, а также повышение общего тестостерона сыворотки крови (19,4 нмоль/л) и 17-ОН-прогестерона сыворотки крови (22,5 нмоль/л). По результатам МРТ было заподозрено наличие микроаденомы гипофиза. С этими данными девушка была направлена в ФГБУ НМИЦ эндокринологии.

При первичном осмотре в ФГБУ НМИЦ эндокринологии: девушка 15 лет, ростом 163,9 см (SDS роста +0,33), массой тела 61,4 кг (SDS ИМТ +0,93), нормального телосложения. На коже лица, туловища, конечностей — диффузная угревая сыпь (элементы в различной стадии развития), на коже туловища бляшки до 2 см в диаметре, состоящие из мелкопапулезных воспалительных элементов, размещающиеся с образованием гиперпигментированных пятен, 6-й степени по шкале Кука [4]. Рост волос в андроген-зависимых зонах — 6 баллов по шкале Ферримана-Галлвея (избыточный рост волос по белой линии живота (2 балла) периареолярной области (1 балл), бедер (3 балла). Артериальное давление 105/65 мм рт.ст. На момент поступления в отделение задержка менструального цикла более 6 месяцев.

При обследовании подтверждена гиперандрогенемия и гиперкортизолемия. Электролиты крови, активность ренина плазмы и альдостерон — в пределах нормальных значений. По результатам мультистероидного анализа не было получено данных относительно дефектов стероидогенеза или избыток минералокортикоидов. Ночной подавляющий тест с 1 мг дексаметазона привел к снижению уровня кортизола в суточной моче, при этом в крови снижения кортизола достигнуто не было. На фоне большого теста с дексаметазоном секреция кортизола крови снизилась более чем на 60% от изначального. При проведении МРТ головного мозга была выявлена умеренная гиперплазия и диффузная неоднородность структуры аденогипофиза.

Результаты обследования представлены в таблице 1.

Исследование минеральной плотности костей исключило наличие остеопороза. По данным УЗИ органов малого таза, размеры матки и яичников соответствовали возрастной норме. В связи с отсутствием убедительных данных относительно центрального генеза гиперкортицизма и клинических проявлений синдрома Кушинга была выбрана наблюдательная тактика.

Повторное обследование в 15,7 года не выявило изменений в клинической картине и лабораторных данных. Заподозрен синдром резистентности к глюкокортикоидам и назначено пробное лечение дексаметазоном в начальной дозе 0,5 мг. На фоне терапии дексаметазоном отмечалось снижение уровня андрогенов крови (таблица 2).

Терапия дексаметазоном продолжалась в течение года, с 15,7 до 16,7 года, суточная доза не превышала 0,75 мг в сутки. Динамика уровней общего тестостерона и ДГЭА-С на фоне терапии дексаметазоном представлена в таблице 3.

При наблюдении в динамике сохранялись нарушения менструального цикла. На фоне избыточной массы тела (SDS ИМТ +1,4) овал лица округлился, что было расценено как стертое проявление синдрома Кушинга. Дексаметазон был отменен в 16,7 года.

С 16 лет, одновременно с приемом дексаметазона, был назначен нестероидный антагонист андрогеновых рецепторов — флутамид. После инициации терапии флутамидом проявления угревой сыпи значительно уменьшились. С 16,9 года менструальный цикл стал регулярным. В таблице 4 приведены сводные данные о клинических проявлениях гиперандрогении с указанием проводимого лечения.

На протяжении всего периода наблюдения у пациентки не отмечалось клинических признаков гиперкортицизма или избытка минералокортикоидов. Вес был в пределах нормы, без патологического распределения подкожно-жировой клетчатки. Сохранялось отсутствие снижения минеральной плотности костей по данным рентгенденситометрии в динамике. Отмечались нормальные показатели АД, электролиты и глюкоза крови были в пределах референсных значений. Тонкие стрии, выявленные при первичном осмотре в 15 лет, располагались в нетипичных для синдрома Кушинга местах и не прогрессировали в динамике.

Помимо функциональных нарушений гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси с момента начала наблюдения, отмечалась еще одна особенность — тенденция к снижению тиреотропного гормона (ТТГ). Уровень свободного тироксина (свТ4) варьировал от нормальных до высоких значений, клинических признаков тиреотоксикоза не отмечалось. Значения аутоантител к тиреопероксидазе были в пределах нормы, а уровень антител к рТТГ однократно определялся в «серой зоне» — 1,18 Ед/л. Объем щитовидной железы оставался в пределах нормы. В правой доле отмечалось образование 0,5 см в диаметре без динамики в размерах. Функциональная активность образования была исключена по данным сцинтиграфии щитовидной железы с 99мТс-Технетрилом — индекс захвата технеция составил 0,3%.

В таблице 5 приведены данные о морфофункциональном состоянии щитовидной железы в динамике.

Для подтверждения диагноза синдрома резистентности к ГК было проведено молекулярно-генетическое исследование гена NR3C1 и функциональное исследование лимфоцитов периферической крови. Секвенирование гена NR3C1 не выявило патологически значимых изменений нуклеотидной последовательности. Параметры связывания глюкокортикоидов с рГК лимфоцитами периферической крови пациентки существенно не отличались от таковых у контрольных образцов (р <0,05). Результаты радиолигандного анализа связывания 3-Н кортизола лимфоцитами представлены в таблице 6 и на рисунках 1 и 2.

При оценке количества активных гормон-рецепторных комплексов было выявлено сниженное содержание рГК в ядрах лимфоцитов пациентки в сравнении с результатами контрольных образцов. Для 3H-дексаметазона уменьшение составило около 25%, а в случае с 3Н-кортизолом количество ядерных ГР было снижено практически в 2 раза (50%). При этом определение соотношения α-и β изоформ рГК не выявило значимых изменений в их уровне экспрессии. В таблице 7 приведены сведения о содержании цитозольных, ядерных рецепторов глюкокортикоидов в лимфоцитах, а также вычисленное значение соотношения количества ядерных/цитозольных рецепторов.

ОБСУЖДЕНИЕ

Регуляция гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси происходит по механизму отрицательной обратной связи. Снижение кортизола в крови активирует секрецию кортикотропина, тогда как гиперкортизолемия ингибирует синтез кортикотропина [6]. Резистентность к глюкокортикоидам оказывает на функцию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси такое же действие, как низкий уровень кортизола крови — повышается секреция кортикотропина, активируется синтез АКТГ. Это приводит к гиперфункции надпочечников, повышается секреция кортизола, а также — параллельно — андрогенов и минералокортикоидов как побочных продуктов чрезмерно стимулированного стероидогенеза [1][2][7].

Синдром первичной резистентности к глюкокортикоидам был впервые описан в 1976 г. Vingerhoeds A.C. у пациента с гиперкортизолемией и высоким АКТГ. На протяжении трех лет наблюдения отмечались гипокалиемия и артериальная гипертония без характерных проявлений синдрома Кушинга [1]. В 1982 г. Chrousos G.P., Vingerhoeds A.C. et al. провели повторное обследование пациента (пациент 1) и членов его семьи. У сына пациента 1 выявили асимптоматическое повышение кортикостероидов с минералокортикоидной активностью (кортикостерона и дезоксикортикостерона). Резистентность к ГК была доказана на основании сниженного ответа фибробластов на дексаметазон и в дальнейшем подтверждена молекулярно-генетически — детекцией патогенного варианта в гене рецептора к ГК NR3C1 (nuclear receptor subfamily 3, group c, member 1, OMIM 138040) [2][3][19].

У описываемой пациентки отмечалась гиперкортизолемия и высокий уровень АКТГ без характерных для синдрома Кушинга изменений внешности и остеопороза. Не было избытка минералокортикоидов, но подобные варианты течения синдрома резистентности к ГК были описаны ранее [9]. Согласно данным литературы, достичь клинической компенсации заболевания у пациентов с резистентностью к ГК удается при назначении дексаметазона. Эффективность этой терапии у нашей пациентки была сомнительна. Возможно, это было связано с недостаточной дозой препарата. Суточная доза дексаметазона в нашем случае не превышала 0,5–0,75 мг/сут. По данным литературы, средние суточные дозы дексаметазона при синдроме резистентности к ГК варьировали от 1 до 3 мг/сут [8]. Кроме того, по данным литературы, даже легкие и субклинические варианты течения заболевания требовали больших доз дексаметазона для достижения компенсации, чем примененные у пациентки [2][8][9][20]. Мы не стали повышать дозу дексаметазона и вовсе отменили этот препарат, так как заподозрили возникновение побочных эффектов терапии (появилась округлость щек, которую расценили как матронизм).

Поскольку пациентку беспокоили проявления гиперандрогении, а электролитных расстройств и артериальной гипертонии у нее не было, пробно назначили терапию антагонистами андрогеновых рецепторов — флутамидом. На этом фоне нормализовался менструальный цикл и уменьшились проявления угревой сыпи. За два года наблюдения на фоне терапии флутамидом сохранялся хороший терапевтический эффект, осложнений терапии не отмечалось. Тем не менее рассматривается возвращение в будущем к терапии дексаметазоном. Целью такой терапии является не только нивелирование клинических проявлений, но и снижение уровня АКТГ. Известны случаи развития аденомы гипофиза у пациентов с тяжелым течением синдрома резистентности к ГК на фоне хронической гиперстимуляции секреции АКТГ [10]. Однако развитие аденом гипофиза описано у больных с тяжелой резистентностью к АКТГ, а у данной пациентки отмечаются высоконормальные или слегка повышенные уровни АКТГ, в связи с чем в настоящее время выбрана наблюдательная тактика в сочетании с терапией флутамидом.

Отказаться от дексаметазона как метода лечения в нашем случае заставили также сомнения в диагнозе — отрицательный результат молекулярно-генетического исследования, сочетание с неясным периодическим тиреотоксикозом без клинических проявлений.

В литературе есть описание пяти случаев синдрома резистентности к глюкокортикоидам без мутаций в гене NR3C1 [13]. У четырех пациентов исследовали функциональную активность рГК в моноцитарных лейкоцитах, и во всех случаях она была снижена. Отмечалось сниженное количество рецепторов, нарушенные аффинность и способность дексаметазона ингибировать митогениндуцированную клеточную пролиферацию. Мы также провели подобное исследование у нашей пациентки. В лаборатории нуклеиновых кислот Института молекулярной биологии РАН оценили показатели функциональной активности рГК в лейкоцитах периферической крови. Нормальные показатели связывания рГК с лигандом, нормальная концентрация рГК, отсутствие нарушений в соотношении α- и β-изоформ рГК исключили патологию собственно рГК как причины синдрома резистентности. В то же время были получены данные о нарушении внутриклеточной передачи сигнала от глюкокортикоидов на этапе переноса комплекса ГК-рГК из цитозоля в ядро клетки-мишени.

Сделать предположения о возможных причинах заболевания в отсутствие патологии рГК позволяют результаты исследований по оценке значимости белков-шаперонов в развитии синдрома резистентности к ГК. Эти исследования обычно проводятся у пациентов с аутоиммунными заболеваниями, нечувствительными к терапии ГК [11][12]. На этом уровне сигнальной трансдукции функционально значимыми являются молекулы, участвующие в трансмембранном переносе рецепторов и защищающие их от ферментативной деградации. В случае с рГК роль молекулярных шаперонов выполняют иммунофиллины (FK506-Binding Immunophillin) FKBP51 и FKBP52 — нарушения в их соотношении приводят к развитию либо ГК резистентности, либо гиперчувствительности [1]. Кроме иммунофиллинов, причиной синдрома резистентности к ГК может быть патология других внутриклеточных белков-шаперонов — белков теплового шока (heat shock protein — HSP90 и HSP70) [15]. Тем не менее возможно, что и в нашем клиническом случае изменение комплексообразования с перечисленными белками-партнерами стало причиной заболевания.

Данные клинических исследований свидетельствуют о супрессивном действии ГК на тиреоидную функцию путем как транс-, так и парагипофизарного взаимодействия [17][18]. Это противоречит длительно наблюдаемому транзиторному тиреотоксикозу у пациентки. Возможно предположить связь нестабильного субклинического тиреотоксикоза с основным заболеванием за счет нарушения механизмов регуляции функции щитовидной железы глюкокортикоидами. Патология белков-шаперонов, играющих роль в передаче сигнала от ТТГ к тиреоцитам [16], также могла бы объяснить связь резистентности к ГК с необычным функциональным нарушением щитовидной железы в виде гипертироксинемии при отсутствии проявлений тиреотоксикоза, однако для подтверждения этой гипотезы необходимы дальнейшие исследования.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Синдром первичной резистентности к глюкокортикоидам — это крайне редкое заболевание, характеризующееся нарушением внутриклеточной передачи сигнала от глюкокортикоидов к клеткам-мишеням на уровне рГК или в другом звене передачи сигнала с рецептора. Компенсаторная активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси приводит к гиперандрогении и гиперсекреции кортикостероидов с минералокортикоидной активностью. Вариабельность тяжести и неспецифичность проявлений синдрома резистентности к ГК может затруднить своевременную диагностику заболевания. При соответствии клинических и лабораторных данных обследования синдрому резистентности к ГК рекомендуется проводить исследование гена рГК NR3C1 как ведущей причины развития синдрома. Отсутствие мутаций в NR3C1 не исключает диагноза, доказать нарушение чувствительности к ГК в этом случае возможно с помощью функционального исследования рГК.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источники финансирования. Работа выполнена в рамках государственного задания Минздрава России «Разработка новых технологий диагностики и мониторинга опухолей коры надпочечников с использованием метаболомных и протеомных технологий», рег. No 123021300098-7.

Согласие пациента. Пациентка добровольно подписала информированное согласие на публикацию персональной медицинской информации в обезличенной форме в журнале «Проблемы эндокринологии».

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Участие авторов. Все авторы одобрили финальную версию статьи перед публикацией, выразили согласие нести ответственность за все аспекты работы, подразумевающую надлежащее изучение и решение вопросов, связанных с точностью или добросовестностью любой части работы.

Благодарности. Выражаем благодарность Орловой Елизавете Михайловне и Каревой Марии Андреевне за помощь в подготовке научной публикации.